Pacient hlásí „šedou skvrnu“ uprostřed svého vidění

Problém:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM ALERTŮM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Leo P. Semes

Dvaačtyřicetiletý muž bílé pleti se dostavil na oční kliniku se stížnostmi na šedou skvrnu ve středu vidění na levém oku v posledních 2 dnech. navíc pacient uvedl bolest v „očním důlku“ na levém oku při pohledu zcela vlevo a zcela vpravo. Žádné jinéfyzické potíže nezaznamenal.

Uváděl, že užívá jednu tabletu ezetimibu/simvastatinu 10/40 mg prohypercholesterolemii a 81 mg aspirinu pro prevenci srdečního zdraví a používáketokonazol 2% lokální šampon na lupy. Všechny léky byly předepisovány po dobu nejméně 2 let. Kromě toho uvedl, že je vášnivým lovcem jelenů; uvedl, že v posledních několika měsících byl několikrát v terénu na lovu. Nevzpomínal si, že by ho kouslo klíště, ani si nikde na těle nevšiml žádných lézí typu „býčího oka“.

Pacientova nejlepší korigovaná zraková ostrost byla 20/20 na pravém oku a žádné centrální vnímání světla na levém oku.

Levý zrakový nerv.

Pravý zrakový nerv. Obrázky: Feeser MD

Zrakové pole levého oka.

Zorné pole pravého oka.

Extraokulární svaly na obou očích vykazovaly plný rozsah pohybu, při pohledu vpravo a vlevo byl zaznamenán diskomfort v „zadní části levého oka“. Konfrontační pole byla plná až po počítání prstů na obou očích. Zornice byly stejné, kulaté a reagovaly na světlo bez zjistitelného aferentního pupilárního defektu. Vnitřní tlak byl 14 mm Hg na každém oku. Vyšetření předního segmentu na štěrbinové lampě bylo na obou očích bez pozoruhodností.

Bylo provedeno vyšetření rozšířeného fundu, které odhalilo, že zrakový nerv na levém oku má zduřelý vzhled s nezřetelnými hranicemi zaznamenanými na asální straně. Pravý zrakový nerv měl normální vzhled. Na obou očích byla pozorována spontánnívenózní pulzace.

Výtisk OKT zobrazující zvýšenou tloušťku neuroretinálního okraje na levém oku.

Třírozměrný OCT snímek levého zrakového nervu.

Třírozměrný OCT sken pravého zrakového nervu.

Nařídil jsem vyšetření zorného pole 30-2 SITA FAST obou očí. Zorné pole pravého oka vykazovalo celkovou mírnou depresi zrakové citlivosti, zatímco levé oko vykazovalo významné defekty zorného pole, zejména v oblasti centrálního vidění.

Objednal jsem optickou koherentní tomografii zrakových nervů obou očí, která dále prokázala významné ztluštění teneuroretinálního okraje na levém oku. Průměrná tloušťka neuroretinálního okraje optického nervu na levém oku byla 800 µm, zatímco tloušťka neuroretinálního okraje na pravém oku byla 400 µm. Výrazné ztluštění vrstvy tenervních vláken v levém oku bylo zaznamenáno v horním a nazálnímkvadrantu.

Jaká je vaše diagnóza?“

Šedá skvrna

Michael E. Feeser

Diferenciální diagnózy zahrnují: ischemickou optickou neuropatii, akutnípapilém, těžkou systémovou hypertenzi, orbitální tumor komprimující zrakový nerv, intrakraniální útvar komprimující aferentní zrakovou dráhu, Leberovu shereditární optickou neuropatii a toxickou optickou neuropatii. Na základě klinických příznaků a aktuálních nálezů jsem u pacienta diagnostikoval optickou neuritidu.

Zánět, demyelinizace

Většina pacientů, u kterých se objeví demyelinizační optická neuritida, je ve věku mezi 20 a 45 lety. Předpokládanou patologií optické neuritidy jezánět a demyelinizace zrakového nervu. Aktivované periferní T-buňkymigrují přes hematoencefalickou bariéru a uvolňují zánětlivé mediátory,což vede k odumírání neuronů a axonální degeneraci.

MRI očnice s kontrastem zobrazující fokální ztluštění zrakového nervu na levém oku.

Optickou neuritidu lze rozdělit do čtyř kategorií podle místa postižení: retrobulbární optická neuritida, při níž má zrakový nerv abnormální vzhled; papilitida, při níž je optický disk oteklý;perineuritida, která zahrnuje spíše pochvu zrakového nervu než parenchym zrakového nervu; a neuroretinitida, která zahrnuje klasický „hvězdicový“ obraz makulárních exsudátů spolu s edémem zrakového nervu.

Retrobulbární neuritida a papilitida jsou nejčastěji spojeny s roztroušenou sklerózou, zatímco perineuritida a neuroretinitida jsou častěji spojeny s infekční nebo zánětlivou etiologií. Výskyt optickéneuritidy je nejvyšší v populacích, které se nacházejí ve vyšších zeměpisných šířkách (např. sever Spojených států a jih Austrálie), což naznačuje, že možná existuje souvislost s nižší úrovní slunečního záření a souvisejícím nedostatkem vitaminu D. Běloši severoevropského původu mají osmkrát vyšší pravděpodobnost rozvoje optické neuritidy než černoši a Asiaté.

Léčba

V rámci studie Optic Neuritis Treatment Trial vedla léčba intravenózním metylprednisolonem k rychlejšímu zotavení zraku, což může být důležité pro monokulární pacienty, pacienty s významnou oboustrannou ztrátou a pacienty s povoláním vyžadujícím vysokou úroveň binokulární ostrosti. Zrakové výsledky jsou však po 6 měsících u pacientů léčených intravenóznímmethylprednisolonem stejné ve srovnání s těmi, kteří nejsou léčeni.

Několik malých studií prokázalo, že simvastatin může mít pozitivní terapeutické účinky u pacientů s diagnózou zánětu zrakového nervu a také potenciální terapeutické využití u roztroušené sklerózy.

Riziko roztroušené sklerózy

Při absenci jakýchkoli lézí na základní magnetické rezonanci mozku mají pacienti s optickou neuritidou 25% šanci, že se u nich během15 let rozvine roztroušená skleróza (RS). Při přítomnosti jedné léze tato pravděpodobnost stoupá na 60 %. bylo také prokázáno, že hladiny vitaminu D nižší než 30 ng/ml pozitivně korelují se zvýšeným rizikem vzniku roztroušené sklerózy. V jedné studii zabývající se bělošskou populací bylo riziko vzniku RS o 51 % vyšší u osob s hladinou 25-hydroxy vitaminu D nižší než 30 ng/ml ve srovnání s osobami s hladinou vyšší než 40 ng/ml.

Vliv na vrstvu nervových vláken

OCT poskytuje objektivní prostředek ke kvantifikaci velikosti axonální ztráty ve vrstvě nervových vláken v důsledku zánětu optického nervu. V jedné studii bylo u 74 % pacientů s akutní neuritidou optického nervu prokázáno ztenčení vrstvy nervových vláken do 3 měsíců od počáteční příhody.

Patientův management

U pacienta jsem diagnostikoval papilitidu na levém oku a probral možnost intravenózní léčby steroidy. Pacient se rozhodl tuto léčbu nepodstoupit. Nařídil jsem magnetickou rezonanci mozku a očnice bez kontrastu a s kontrastem,která odhalila fokální centrální zesílení zahrnující zasunutí levého optického nervu v levém oku, ale žádné léze bílé hmoty mozku nebo intrakraniálních hmot.

Nařídil jsem také vyšetření hladiny 25-hydroxy vitaminu D a laboratorní testy na protilátky proti Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophiliuma Ehrlichia chaffeensis, což jsou potenciální zdroje boreliózy.

Testy na boreliové protilátky byly negativní. Hladina vitaminu D však byla9,5 ng/ml, což svědčí o výrazném nedostatku vitaminu D.

Začal jsem mu podávat volně prodejný vitamin D, 5 000 IU v tabletách denně, a ve spolupráci s jeho ošetřujícím lékařem jsem začal užívat 50 000 IU D2 (ergokalcife) v kapslích týdně. Poslala jsem ho k jeho primáři na kompletní fyzikální vyšetření. Pacient byl týdně sledován pomocí OCT snímků zrakového nervu a zrakových polí a za 3 měsíce jsem nařídil opakované vyšetření krve na vitamin D.

• Arnold A. Evolving management of optic neuritis. Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1101-1108.
• Costello F. Zhodnocení použití optické koherentní tomografie u optické neuritidy. Multiple Sclerosis International. March 22, 2011, doi:10.1155/2011/148394.
• Germann CA, Baumann MR, Hamzavi S. Oftalmologické diagnózy na ED: Optická neuritida. Am J Emerg Med. 2007;25:834-837.
• Johnston MV. Demyelinizační poruchy CNS. In: Onemocnění nervové soustavy: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18. vyd. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
• Munger KI. Sérové hladiny 25-hydroxyvitaminu D a riziko roztroušené sklerózy. J Am Med Assoc. 2006;296:2832-2838.
• Pau D, Zubidi NA, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. Optická neuritida. Eye. 2011;25:833-842.
• Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Optická neuritida u Afroameričanů. Arch Neurol. 1998;55:186-192.
• Soderstrom M, Link H, Sun JB, Fredrikson S, et al. Autoimmune T cell repertoire in optic neuritis and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:544-551.

• Michael E. Feeser, OD, FAAO, je námořní důstojník v aktivní službě, který slouží jako vedoucí oddělení optometrie na Námořní zdravotní klinice v Patuxent River, Md. Na této pozici působí jako předseda lékařského personálu pro 43 poskytovatelů více specializací na čtyřech klinikách zdravotnického odvětví námořnictva. Dr. Feeser je k zastižení na adrese Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax: (443) 550-3508; [email protected].
• Zpracoval Leo P. Semes, OD, profesor optometrie na University of Alabama at Birmingham a člen redakční rady Primary Care Optometry News. Kontaktovat ho můžete na adrese 1716 University Blvd., Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].

.