Přehled boreliózy s obrnou obličeje a meningitidou

Šestiletý chlapec se v červenci dostavil na pohotovost s anamnézou jednodenní slabosti v pravém obličeji, bolestí hlavy a ztuhlosti šíje.

Během předchozích dvou týdnů byl letargický a stěžoval si na bolest hlavy a ztuhlost šíje. Měl také několik epizod zvracení. Jeho pediatr diagnostikoval 10 dní před návštěvou pohotovosti zánět zevního ucha a léčil ho kapkami do uší. Dítě nemělo v anamnéze horečku, vyrážku, bolesti kloubů ani otoky. Neměl žádné změny zraku, slabost ani záchvaty. Měl sníženou chuť k jídlu a v průběhu onemocnění zhubl o tři kilogramy.

Caroline Rassbach

Pacient žije v lesnaté oblasti v Marylandu a měsíc před přijetím byl na táboře v New Jersey. Nebylo mu známo žádné kousnutí klíštětem. Za zmínku stojí, že rodinný pes byl pozitivně testován na boreliózu a pacientova tříletá sestra byla před rokem léčena na boreliózu.

Při fyzikálním vyšetření dítě vypadalo unaveně, ale spolupracovalo. Jeho obličej byl asymetrický s pravostranným poklesem úst, který byl zvláště výrazný při úsměvu. Nemohl pevně zavřít pravé oko. Nasolabiální řasa byla zmenšená a nedokázal si promnout čelo na pravé straně. Měl ztuhlý krk a citlivost na zadní pohmat. Kernigsovy a Brudzinského příznaky byly negativní. Jeho srdce mělo pravidelnou frekvenci a rytmus, normální srdeční ozvy S1 a S2 a žádný šelest. Plíce byly při auskultaci oboustranně čisté. Jeho břicho bylo měkké, necukernaté a nezvětšené, bez hepatosplenomegalie. Měl plný rozsah pohybu všech kloubů bez otoků. Na pravém stehně se mu objevila slabá erytematózní vyrážka, podobná té, která je zobrazena na obrázku 1.

Barbara Jantausch

Laboratorní vyšetření při přijetí prokázala počet bílých krvinek 10 400/mm3 s 59 % neutrofilů, 32 % lymfocytů a 3 % monocytů; hemoglobin 12,1 g/dl; hematokrit 37,3 % a trombocyty 528 000/mm3. Při lumbální punkci byla zjištěna glukóza 48 mg/dl; bílkoviny 62 mg/dl; počet bílých krvinek 322/mm3 s 27 % neutrofilů, 57 % lymfocytů, 11 % monocytů, 2 % histiocytů a 1 % eozinofilů; a počet červených krvinek 1/mm3. Gramovo barvení a kultivace mozkomíšního moku (CSF) byly po 72 hodinách negativní. Elektrokardiogram odhalil normální sinusový rytmus bez prodloužení PR.

Byla u něj diagnostikována časná diseminovaná borelióza s obrnou lícního nervu, meningitidou a sekundárním erythema migrans (EM). Byl léčen ceftriaxonem po dobu 30 dnů a příznaky zcela ustoupily během dvou týdnů od zahájení antibiotické léčby. Sérový boreliový imunoglobulin M (IgM) byl pozitivní 7,88 (pozitivní >1,1); sérový boreliový IgG byl pozitivní 2,82 (pozitivní >1,09); CSF boreliový IgM byl pozitivní 1:2 (normální <1:1); a CSF boreliový IgG byl <1:4 (normální <1:4). Lymeská polymerázová řetězová reakce z CSF byla negativní.

Epidemiologie

Lymeská borelióza, nejčastější onemocnění přenášené klíšťaty ve Spojených státech, se nejčastěji vyskytuje od dubna do října. Mnoho případů se vyskytuje během června a července, kdy je nejaktivnější nymfální forma klíštěte. Většina případů boreliózy se vyskytuje na severovýchodě od jižního státu Maine po severní Virginii, i když se nemoc vyskytuje také ve státech horního Středozápadu, včetně Wisconsinu a Minnesoty, a v severní Kalifornii a Oregonu. Borrelia burgdorferi, organismus zodpovědný za boreliózu, je spirocheta, kterou na východě a středozápadě přenáší klíště jelení Ixodes scapularis a na západě klíště jelení I. pacificus. Ve většině případů není hlášeno kousnutí klíštětem, které by předcházelo vzniku příznaků. Borelióza se může vyskytnout v jakémkoli věku, ale nejčastěji se vyskytuje u dětí ve věku 5 až 9 let.

Vyrážka erythema migrans

Zdroj: Caroline Rassbach, MD

Klíště musí být podle Červené knihy obvykle přisáté nejméně 36 hodin, než může vyvrhnout spirochetu ze svého střevního traktu do krevního oběhu pacienta a způsobit infekci. Jeden nebo dva týdny po přenosu B. burgdorferi se obvykle objevuje časné lokalizované stadium onemocnění, které je charakterizováno vyrážkou erythema migrans (EM). Vyrážka začíná jako červená papula v místě kousnutí klíštětem a rozšiřuje se na prstencovitou, erytematózní plochou vyrážku o průměru nejméně 5 cm. Vyrážka může mít také částečné centrální projasnění, což jí dává vzhled býčího oka nebo terče. Vyrážku může doprovázet horečka, malátnost, bolest hlavy, mírná ztuhlost šíje, myalgie a artralgie.

U neléčených jedinců může infekce přejít v časné diseminované onemocnění, které se objevuje tři až pět týdnů po kousnutí klíštětem. V této době se může objevit sekundární EM vyrážka, která je obvykle menší a může se vyskytnout na jakémkoli místě. Mezi další projevy časné diseminované boreliózy patří meningitida, radikulopatie, artralgie a obrna lebečních nervů. Nejčastěji je postižen kraniální nerv VII. Mohou být přítomny i systémové příznaky. Lymeská karditida se může projevit také různým stupněm srdeční blokády, i když u dětí je vzácná. Vzácně může u pacientů dojít k progresi pozdního onemocnění, které zahrnuje recidivující artritidu a v neobvyklých případech neurologické projevy. Pacienti s boreliovou artritidou mají obvykle oteklé koleno s mírně zvýšenou teplotou kloubu.

Diagnostika

Přítomnost EM vyrážky je dostatečná pro stanovení diagnózy boreliózy. Celkově se diagnóza boreliózy stanovuje především na základě charakteristických klinických nálezů. Laboratorní vyšetření se při diagnostice používá jako pomocné. Lymeské IgM a IgG zjištěné enzymovou imunoanalýzou (EIA) nebo imunofluorescenčním vyšetřením protilátek (IFA) nemusí být v časné lokalizované fázi infekce pozitivní. Lymeský IgM vrcholí tři až šest týdnů a IgG vrcholí několik týdnů až měsíců po kousnutí klíštětem. Western blot k detekci IgM a IgG protilátek proti specifickým proteinům B burgdorferi je potvrzujícím testem pro boreliózu a je nařízen, pokud je EIA nebo IFA nejednoznačný nebo pozitivní. Pacienti, kteří mají boreliovou artritidu, by měli mít EIA nebo Western blotem detekovatelné boreliové IgG protilátky.

Diagnostika postižení centrálního nervového systému (CNS) často do značné míry závisí na klinickém obrazu. Ve srovnání s dětmi s virovou meningitidou bylo prokázáno, že děti s boreliovou meningitidou mají nižší teploty, nižší počet bílých krvinek v mozkomíšním moku a výrazně delší trvání bolestí hlavy, krku a malátnosti. Kromě toho mají děti s boreliovou meningitidou téměř vždy jednu z následujících příčin: edém papily, EM nebo obrnu lebečních nervů. Tyto příznaky u pacientů s virovou meningitidou obvykle chybí. Při absenci těchto klasických příznaků boreliózy je obtížné boreliózu klinicky diagnostikovat. V těchto případech může pomoci boreliová sérologie. Lymeské IgG a IgM lze rovněž detekovat ve vzorcích mozkomíšního moku, i když v době prezentace boreliové meningitidy ještě nemusí být pozitivní. Možností je také detekce DNA B. burgdorferi pomocí polymerázové řetězové reakce v mozkomíšním moku, i když citlivost tohoto testu je přibližně 5 %, jak uvádí Avery et al.

Léčba

Pro časnou lokalizovanou infekci je lékem volby doxycyklin pro děti od 8 let věku podávaný v dávce 100 mg dvakrát denně po dobu 14 až 21 dní. Amoxicilin je lékem volby pro děti mladší 8 let, podává se 25 až 50 mg/kg/den, rozděleně dvakrát denně, po dobu 14 až 21 dní. Alternativami pro děti alergické na penicilin jsou cefuroxim axetil a erytromycin, i když erytromycin je v prevenci diseminovaného onemocnění méně účinný.

Při časném diseminovaném onemocnění bez neurologického postižení, jako je nekomplikovaná artritida nebo sekundární EM, nebo při izolované obrně lícního nervu lze perorální antibiotika podávat po dobu 28 dnů. Je důležité vědět, že obrna lícního nervu nemusí při podávání antibiotik ustoupit rychleji, ale léčba je nezbytná k zabránění další progrese boreliózy. Při podezření na postižení CNS je indikována lumbální punkce a doporučuje se 30denní intravenózní léčba ceftriaxonem nebo penicilinem. Karditida by měla být podobně léčena parenterální terapií.

Prevence

Ochrana před kousnutím klíštětem může zabránit vzniku boreliózy. Pokud se děti pohybují v zalesněných oblastech, měly by nosit dlouhé kalhoty zastrčené do ponožek. Repelenty obsahující DEET (N, N-diethyl-m-toluamid) by se měly používat střídmě a nikdy ne na ruce nebo obličej. Po návratu ze zalesněných oblastí by se měla pokožka umýt, aby se odstranil DEET. Oblečení lze také ošetřit permethrinem. Rodiče by také měli své děti pečlivě prohlížet, zda nemají klíšťata, a věnovat zvláštní pozornost linii vlasů, oblasti za ušima a kotníkům. Klíšťata, která přenášejí lymskou boreliózu, jsou velmi malá, a proto je obtížné je vidět; k odstranění přisátých klíšťat může pomoci sprchování a otírání suchým hrubým ručníkem.

Dcera Caroline Rassbachová, MD, působí na pediatrii v Childrens National Medical Center ve Washingtonu.

Barbara Jantauschová, MD, je docentkou pediatrie na oddělení infekčních chorob v Childrens National Medical Center ve Washingtonu.

Další informace:

• Americká pediatrická akademie. Lymská borelióza (infekce Borrelia burgdorferi). In: Červená kniha 2003 Zpráva výboru pro infekční nemoci. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:407-411.
• Avery RA, Frank G, Eppes SC. Diagnostická užitečnost polymerázové řetězové reakce Borrelia burgdorferi v mozkomíšním moku u dětí s boreliovou meningitidou. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
• Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Charakteristika lymské meningitidy a srovnání s virovou meningitidou u dětí. Pediatrics. 1999;103:957-960.
• Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Neurologické projevy u dětí s boreliózou. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.

.