Alex W. Cohen, MD, PhD; Richard Allen, MD, PhD
Revize publikována 18. prosince 2019; Původní publikováno 14. května 2010
Hlavní stížnost
Dvojité vidění
Příběh současného onemocnění
Na kliniku okuloplastiky se dostavila 46letá pacientka, která udávala dvojité vidění a zkreslení zraku. Pacientka si poprvé všimla binokulární horizontální diplopie dva měsíce před návštěvou. Popisovala diplopii v primární poloze, která se zhoršovala v pravém pohledu, a uchýlila se k nošení okluzní náplasti, aby své příznaky zvládla. Tři měsíce před nynější návštěvou si pacientka všimla přítomnosti velké cévy nad pravým okem. Rovněž uvedla, že v pravém uchu slyší svištivý zvuk, který byl přítomen po dobu 2-3 měsíců.
Předchozí oční anamnéza
Pacientka měla před čtyřmi měsíci nehodu na kole, při které utrpěla malou zlomeninu zygomaticomalárního komplexu (obr. 1). Pacientka byla navštívena na oftalmologické klinice o tři týdny později a bylo zjištěno, že nemá diplopii, žádné omezení pohledu a oční vyšetření je normální. Byla požádána o kontrolu o dva měsíce později.
Lékařská anamnéza
Deprese
Léky
Claritin® (loratadin)
Rodinná anamnéza
Zneužívání návykových látek, rakovina krku, srdeční onemocnění
Sociální anamnéza
Nezávislost
Fyzikální vyšetření
- Zraková ostrost (bez korekce)
- 20/20 OD
- 20/20 OS
- Mimookulární pohyblivost:
- Zornice: -3 abdukční deficit OD a plný OS (viz obrázek 2)
- Zornice: -3 abdukční deficity OD a plný OS: OD 6 mm tmavé, 4 mm světlé; OS 6 mm tmavé, 4 mm světlé; žádný relativní aferentní pupilární defekt (RAPD)
- Nitrooční tlak: 14 mmHg OD, 12 mmHg OS
- Konfrontační zorné pole (CVF): Hertel: 21 mm OD, 17 mm OS, báze 95 mm
- Zevní vyšetření: Žilní překrvení pravého horního a dolního víčka; nad pravým okem je přítomen orbitální brit (viz obrázek 3)
- Vyšetření předního segmentu: Konjunktivální injekce OD. Jinak normální vyšetření OU
- Rozšířené funduskopické vyšetření: Normální makula, cévy a periferie OU
Obrázek 1: CT vyšetření získané při první prezentaci po úrazu na kole. Všimněte si malé zlomeniny ZMC na pravé straně (šipka)
Obr. 2: Fotografie pohybového aparátu dva měsíce po prvním úrazu. Všimněte si deficitu abdukce pravého oka a rozšíření spojivkové cévy nazálně pravého oka
Obr. 3: Zevní vyšetření čtyři měsíce po prvním úrazu. Všimněte si rozšířených žil na horním a dolním pravém víčku a také zduřelých nosních spojivkových cév.
Průběh
Předpokládaná diagnóza pravostranné karotické kavernózní píštěle (CCF) byla stanovena na základě klinického podezření a nálezu proptózy, žilního překrvení, orbitálního bruitu a abdukčního deficitu. Odpoledne byl pacient odeslán na MRI/MRA mozku. Snímky prokázaly pravou CCF a také výrazně rozšířenou pravou horní oftalmickou žílu (obrázky 4, 5 a 6). Pacient byl poté vyšetřen na neurointervenční klinice a naplánován na coiling píštěle ještě téhož týdne.
Pacient podstoupil coiling pravé vnitřní krční tepny (obr. 7 a 8). Během zákroku bylo zaznamenáno expanzivní spojení tepny s kavernózním sinem a kolaterálními žilami s vysokým průtokem. Rovněž bylo zjištěno rozsáhlé arteriální poškození pravé kavernózní vnitřní krkavice odpovídající disekci. Byl pozorován dobrý průtok přes patentní přední komunikující tepnu, proto byla píštěl ošetřena obětováním pravé vnitřní krkavice pomocí embolizace cívkou. Naštěstí zůstala pravá oční tepna perfundována kolaterálním oběhem. Po zákroku měla pacientka bezproblémový průběh hospitalizace a po šesti dnech byla propuštěna domů.
 |
 |
| Obrázek 4: Obraz z magnetické rezonance (MRA) demonstrující rozšířenou horní oftalmickou žílu (šipka). | Obrázek 5: MRA prokazující pravostrannou karotickou kavernózní píštěl (šipka) |
Obrázek 6: MRA prokazující zvětšenou oční píštěl (šipka): Trojrozměrný rekonstruovaný obraz zobrazující CC píštěl (šipka)
 |
 |
| Obrázek 7: Intraoperační snímek demonstrující nasazení cívky ve vnitřní krkavici | Obrázek 8: Pooperační snímek zobrazující cívky ve vnitřní krkavici |
Akutní poúrazová přímá karotická kavernózní píštěl
Autoři: MUDr: Radmall, MD; Audrey C. Ko, MD; Erin M. Shriver, MD
Vydáno 18. prosince 2019
Hlavní stížnost
Obava ze syndromu orbitálního kompartmentu po úrazu způsobeném pádem
Anamnéza současného onemocnění
Dvaašedesátiletý muž se dostavil na oddělení urgentního příjmu s polytraumatem obličeje sekundárně způsobeným pádem z dvacetimetrového žebříku. Pacientovy subjektivní stížnosti a anamnézu nebylo možné posoudit vzhledem k závažnosti zranění a stavu sedace. Na úvodní počítačové tomografii (CT) hlavy bylo zjištěno, že pacient má subarachnoidální krvácení, pravý epidurální hematom, bazilární frakturu lebky a mnohočetné fraktury obličeje. Oftalmologie byla konzultována kvůli obavám z oboustranného orbitálního kompartment syndromu a zlomeniny LeFort III zahrnující oboustranné dolní stěny očnice. Nitrooční tlak (IOP) byl lékařem pohotovostní služby zpočátku udáván 80-90 mmHg na pravém oku a 60-70 mmHg na levém oku. Oboustranná kantotomie a kantolýza horní a dolní laterální kantální šlachy byly provedeny u lůžka pacienta lékařem pohotovostní služby před vyhodnocením oftalmologem. Po uvolnění kanthalů zůstala hodnota IOP zvýšena na 46 mmHg OD a 37 mmHg OS.
Oční anamnéza v minulosti
Žádná
Lékařská anamnéza v minulosti
Operace příštítných tělísek
Léky
Nelze získat vzhledem ke stavu sedace a intubace pacienta
Alergie
Žádné známé lékové alergie
Rodinná anamnéza. / Sociální anamnéza
Neznámá
Přehled systémů
Nelze získat, protože pacient byl sedován a intubován
OČNÍ VYŠETŘENÍ
Intraokulární tlak (IOP)
- Při prezentaci (Tonopen lékařem urgentní medicíny)
- OD: 85 mmHg
- OS: 65 mmHg
- Stav po oboustranné kantotomii a kantolýze horní a dolní laterální kantální šlachy (Tonopen oftalmologem)
- OD: 46 mmHg
- OS: 37 mmHg
Zornice
- OD: 4 mm ve tmě, 4 mm na světle, kulaté, pevné
- OS: 3 mm ve tmě, 3 mm na světle, kulaté, pevné
Vnější
Napjaté očnice oboustranně, odpor k retropulzi vpravo > vlevo, proptóza OU
Vyšetření na štěrbinové lampě
- Víčka/řasy: Horní a dolní kantotomie/kantolýza s víčky snadno odklonitelnými od glóbu OU
- Spojivka/sklera
- Významná chemóza OU
- Sledovaná tortuozita sklerálních cév OD > OS
- Kornea:
- Čirá OU
- Vnější komora:
- Hluboká a klidná, dobře utvářená OU
- Iris:
- Kulatá, pevná a středně rozšířená OU
Vyšetření fundu
- Disk: Nakloněná, peripapilární atrofie (PPA), slabě perfundovaná OU
- Makula: Normální OU
- Cévy: Výrazné spontánní žilní pulzace OU
- OD: Centrální pulzace retinální tepny – okludovatelné při mírném tlaku na kouli
- OS: Centrální retinální arterie perfundovaná
Diferenciální diagnóza zvýšené IOP při úrazu a zlomeninách očnice
- Syndrom orbitálního kompartmentu sekundárně při krvácení do očnice
- Traumatický hyfém nebo mikrohyfém
- Přímá karotická kavernózní píštěl
.
KLINICKÝ PRŮBĚH
Na prvním CT vyšetření čelistní dutiny byly zaznamenány oboustranné zlomeniny dna očnice a zlomenina LeFort III, kromě rozšíření pravé horní oftalmické žíly a hyperdenzity pravé kavernózní dutiny. Byl proveden CT angiogram (obrázek 1), který prokázal arterializaci pravého kavernózního sinu. Na základě těchto nálezů byla stanovena diagnóza přímé pravostranné karotické kavernózní píštěle (CCF). Proptóza pacienta, přetrvávající vysoká IOP navzdory laterální kantotomii a kantolýze a žilní pulzace s tenkou perfuzí pravého optického disku odpovídaly této diagnóze. Byla konzultována neurointervenční radiologie. Pacientka podstoupila coiling a injekci kapalné embolické látky (Onyx®) k embolizaci pravé CCF (obr. 2 a 3).
Obrázek 1. Obraz z počítačové tomografie (CTA) v axiálním (A) a sagitálním (B) zobrazení, který ukazuje na dilatovanou pravou horní oftalmickou žílu (šipky).
Obrázek 2. Intraprocedurální mozková angiografie demonstrující přímou karotickou kavernózní píštěl (CCF) před (A) a po (B) nasazení cívky v CCF.
Obrázek 3. Obrázek 4. Intraprocedurální mozková angiografie demonstrující přímou karotickou kavernózní píštěl (CCF) před (A) a po (B) nasazení cívky v CCF. Koronární (A) a sagitální (B) rentgenové snímky hlavy po coilingu ukazující úspěšné nasazení cívky a embolické látky v pravé kavernózní dutině.
Po zákroku došlo ke zlepšení IOP na 20 mmHg OD a 10 mmHg OS. Pacient vykazoval zlepšení proptózy, chemózy a žilních pulzací oboustranně. Po ústupu otoku očnice o několik dní později pacient podstoupil reparaci zlomeniny dna očnice s plátováním oboustranných dolních okrajů očnice.
Zraková ostrost pacienta při prvotním příjmu nebyla vzhledem k závažnosti jeho poranění a stavu sedace hodnotitelná. Po coilingu CCF a reparaci zlomenin obličeje bylo pacientovo vidění holé vnímání světla na pravém oku a 20/100 excentricky na levém oku. Při měsíční kontrolní návštěvě pacienta byla zraková ostrost bez světelného vjemu na pravém oku a 20/50 na levém oku s dírkou. Zornice měl oboustranně fixované. Zadní vyšetření ukázalo bledost hlavy pravého zrakového nervu. Pacient měl také částečnou oftalmoplegii na pravém oku a obrnu III. a IV. levého kraniálního nervu (obr. 4). Byl exotropní a měl ptózu levého horního víčka se špatnou funkcí levátorů (MRD1 = – 4 mm) (obr. 5). Pacient uvedl, že musí zvedat bradu a držet levé víčko otevřené, aby viděl z levého oka. Byla mu doporučena korekce ptózy pomocí slingu frontalis vlevo a operaci úspěšně podstoupil. Přestože mu zůstal reziduální deficit motility, ptóza se zlepšila a byl propuštěn z kliniky okuloplastiky (obr. 6).
Obr. 4. Obr. 5. Ptóza. Zevní fotografie devíti kardinálních poloh pohledu prokazující částečnou oftalmoplegii pravého oka a obrnu levého kraniálního nervu III a IV.
Obrázek 5. Vnější fotografie pacienta v primárním pohledu. Všimněte si pacientovy exotropie a ptózy levého horního víčka.
Obrázek 6. Zevní fotografie ukazuje zlepšení ptózy levého horního víčka po operaci slingu frontalis. Na obou očích je reziduální přetrvávající deficit motility (levé oko horší než pravé) sekundárně v důsledku obrny CN III – s reziduální inervací CN VI
DIAGNÓZA
Akutní traumatická přímá karotická kavernózní píštěl, s následkem mnohočetné oboustranné obrny lebečních nervů a oboustranné (pravé > levé) neuropatie zrakového nervu v důsledku zvýšené IOP a ischemie
DISKUZE
Patofyziologie/Etiologie/Epidemiologie
Karotickokavernózní píštěl (CCF) je abnormální přechod mezi venózním kavernózním sinem a vnitřní karotickou tepnou. CCF se na základě patofyziologie dělí na dva hlavní typy, přímé (typ A) a nepřímé (typ B-D) , jak je znázorněno na obrázku 1.
Obrázek 7. V případě, že se jedná o tzv. Typy karotických kavernózních píštělí. (S laskavým svolením Richarda A. Robbinsona, M.D., Southwest Journal of Pulmonary and Critical Care)
Přímé CCF
Typ A CCF je výsledkem trhliny ve stěně vnitřní krkavice, která způsobí vznik jediné píštěle s vysokým průtokem, která přímo spojuje vnitřní krkavici a kavernózní sinus.
Přímé CCF
Nepřímé CCF jsou nízkoprůtokové píštěle mezi meningeálními větvemi systému vnitřní krkavice a kavernózním sinem. Nepřímé CCF mají obvykle mírné příznaky dilatace spojivkových cév a proptózy. Průběh onemocnění může mít chronický charakter, což zpožďuje diagnostiku a léčbu .
- Typ B CCF je durální zkrat mezi intrakavernózními větvemi vnitřní krkavice a kavernózním sinem.
- Typ C CCF je spojení mezi meningeálními větvemi zevní krkavice a kavernózním sinem.
- Typ D CCF je durální zkrat mezi meningeálními větvemi vnitřní i zevní krkavice a kavernózním sinem.
Typ A CCF je nejčastějším typem CCF po úrazu hlavy. McManus et al zjistili, že přímé CCF typu A se vyskytují až u 4 % pacientů s bazilární frakturou lebky. K přímé CCF může dojít sekundárně v důsledku spontánní ruptury aneuryzmatu vnitřní krkavice nebo arteriální disekce. Při CCF typu A proudí vysoký tlak v systému vnitřní krkavice do venózního kavernózního sinu a vede k oftalmické venózní hypertenzi a pulzacím, které jsou charakteristickými znaky CCF .
Uvádí se, že výskyt snížené zrakové ostrosti nebo ztráty zraku v důsledku CCF se pohybuje mezi 29 % a 63 % . mechanismus poškození zraku v důsledku CCF souvisí se vznikem oftalmické žilní hypertenze, která vede k anoxii stagnujícího toku způsobující ischemii zrakového nervu. Mechanická komprese zrakového nervu způsobená buď zvýšeným nitroočním tlakem, nebo distendovaným kavernózním sinem může rovněž vést k neuropatii zrakového nervu . U všech pacientů s CCF je zásadní rychlá diagnóza a intervence, aby se zabránilo nevratnému poškození zraku.
Příznaky/symptomy
Pacienti s přímou CCF se často projevují akutně s klinickými příznaky, které jsou závažnější než u nepřímé CCF. Mezi nejčastější příznaky přímé CCF patří náhlý nástup zvýšeného nitroočního tlaku, překrvení spojivkových žil, chemóza a modřiny na očnici . Přímá CCF píštěl s vysokým průtokem může také vést k progresivní pulzující proptóze. Pacienti s CCF často udávají bolesti hlavy, sníženou zrakovou ostrost a diplopii. CCF mohou mít za následek neurooftalmologické komplikace včetně oftalmoplegie a obrny lebečních nervů.
V jedné retrospektivní studii 11 traumatických CC fistulí byly nejčastějšími klinickými příznaky proptóza, rozšířené spojivkové cévy a orbitální brity, které byly zjištěny u 100 % pacientů. Druhým nejčastějším klinickým nálezem byla chemóza spojivky, která se vyskytovala u 10 pacientů. Osm z 11 pacientů mělo obrnu šestého nervu, 5 mělo obrnu třetího nervu a 5 mělo obrnu čtvrtého nervu. Eferentní pupilární defekt sekundárně způsobený obrnou třetího nervu byl přítomen u 5 pacientů. Mezi méně časté nálezy patřil zvýšený nitrooční tlak (3 pacienti), ztráta zraku (2 pacienti), edém optického disku (2 pacienti) a rozšířené cévy sítnice (4 pacienti) .
Zobrazení/léčba/léčba
Zdravotní angiografie je považována za zlatý standard pro diagnostiku CCF. Neinvazivní zobrazovací metody, jako je angiografie počítačovou tomografií a angiografie magnetickou rezonancí, mohou pomoci stanovit předpokládanou diagnózu CCF, ale nepotvrzují definitivně její přítomnost .
Konzervativní léčba, jako je zevní manuální komprese ipsilaterální krční tepny několikrát denně po dobu 4-6 týdnů, může být účinná při léčbě nepřímé, málo průtočné CCF. Uvádí se, že u 20-60 % pacientů s nepřímou CCF dochází ke spontánnímu vymizení píštěle . Při použití konzervativní léčby je důležité pečlivé sledování se sériovým vyšetřením zraku, měřením nitroočního tlaku a fundoskopickým vyšetřením. Konzervativní léčba je však při léčbě přímé CCF s vysokým průtokem často neúčinná.
Primárním cílem léčby přímé CCF je endovaskulární uzávěr píštěle. Převládajícími metodami obliterace CCF jsou coiling nebo použití tekutých embolických látek . Neadhezivní tekuté embolizační látky, jako je ethylenvinylalkoholový kopolymer (Onyx®), prokázaly některé výhody oproti coilům. Tekutou embolizační látku lze díky jejím postupným polymerizačním vlastnostem vstřikovat pomaleji a cíleněji, což minimalizuje nutnost opakovaného podávání. Tekuté embolické látky však pronikají hluboko do cévního řečiště a mohou způsobit komplikace, jako je postembolizační trombóza a otok, což vede k přechodné ischemii lebečních nervů . Ukázalo se, že kombinované použití cívek a tekutých embolických látek je účinnou možností léčby CCF. V jedné studii léčba 16 pacientů s přímou CCF pomocí kombinovaného coilingu a embolického činidla prokázala úspěšnou okluzi všech CCF s vymizením klinických příznaků a bez zhoršení kraniálních neuropatií během sledovacího období 33 měsíců .
EPIDEMIOLOGIE NEBO ETIOLOGIE
|
ZNAČKY
|
SYMPTOMY
|
LÉČBA/MANIPULACE
|