Opičí neštovice jsou virová zoonóza (virus přenesený na člověka ze zvířat) s příznaky podobnými těm, které byly v minulosti pozorovány u pacientů s pravými neštovicemi, i když jsou klinicky méně závažné. S eradikací pravých neštovic v roce 1980 a následným ukončením očkování proti pravým neštovicím se stal nejdůležitějším orthopoxvirem. Opičí neštovice se vyskytují ve střední a západní Africe, často v blízkosti tropických deštných pralesů.
Odpady
Lidské opičí neštovice byly poprvé identifikovány u člověka v roce 1970 v Demokratické republice Kongo (tehdy známé jako Zair) u devítiletého chlapce v oblasti, kde byly neštovice v roce 1968 eliminovány. Od té doby byla většina případů hlášena z venkovských, pralesních oblastí Konžské pánve, zejména z Demokratické republiky Kongo, kde jsou považovány za endemické.
Od roku 1970 byly případy opičích neštovic u lidí hlášeny z 11 afrických zemí – Beninu, Kamerunu, Středoafrické republiky, Demokratické republiky Kongo, Gabonu, Pobřeží slonoviny, Libérie, Nigérie, Konžské republiky, Sierry Leone a Jižního Súdánu. V roce 2017 se v Nigérii vyskytlo největší zdokumentované ohnisko, a to 40 let po posledním potvrzeném případu. Skutečná zátěž opičími neštovicemi není známa. Například v letech 1996-97 bylo podezření na rozsáhlé ohnisko opičích neštovic v Demokratické republice Kongo, kde však byla zaznamenána nižší úmrtnost a vyšší počet napadení než obvykle. Některé vzorky pacientů byly pozitivní na virus varicelly a některé obsahovaly jak viry varicelly, tak opičích neštovic. Souběžný výskyt ohnisek planých a opičích neštovic by mohl vysvětlit změnu dynamiky přenosu v tomto případě.
Virus byl několikrát vyvezen z Afriky. Na jaře roku 2003 byly potvrzeny případy opičích neštovic ve Spojených státech amerických. Většina pacientů měla údajně blízký kontakt s domácími prérijními psy, kteří byli infikováni africkými hlodavci dovezenými do země z Ghany. V poslední době byly opičí neštovice přeneseny do Izraele v září 2018, do Spojeného království v září 2018 a prosinci 2019 a do Singapuru v květnu 2019 cestujícími z Nigérie, kteří po příjezdu onemocněli opičími neštovicemi. Nakazil se i zdravotnický pracovník, který onemocněl.
Byly identifikovány dvě odlišné genetické kladiny viru – kladina z Konžské pánve a západoafrická kladina – přičemž první z nich se ukázala jako virulentnější a přenosnější. Předpokládá se, že geografické rozdělení obou kladů se nachází v Kamerunu, protože to je jediná země, kde byly zjištěny oba kklady viru opičích neštovic.
Přenos
Infekce indexových případů je výsledkem přímého kontaktu s krví, tělními tekutinami nebo kožními či slizničními lézemi infikovaných zvířat. V Africe byly nalezeny důkazy o infekci virem opičích neštovic u mnoha zvířat, včetně laních veverek, stromových veverek, gambijských pytláckých krys, dormice, různých druhů opic a dalších. Přirozený rezervoár opičích neštovic nebyl dosud identifikován, nejpravděpodobnější je však výskyt hlodavců. Možným rizikovým faktorem je konzumace nedostatečně tepelně upraveného masa a dalších živočišných produktů infikovaných zvířat.
Sekundární přenos neboli přenos z člověka na člověka je poměrně omezený. K nákaze může dojít při těsném kontaktu s respiračními sekrety, kožními lézemi nakažené osoby nebo nedávno kontaminovanými předměty. Přenos kapénkami dýchacích částic obvykle vyžaduje dlouhodobý kontakt tváří v tvář, což vystavuje zdravotnické pracovníky a členy domácností aktivních případů většímu riziku. Nejdelší zdokumentovaný řetězec přenosu v komunitě byl šest po sobě jdoucích infekcí z osoby na osobu. K přenosu může dojít také prostřednictvím placenty z matky na plod (vrozené opičí neštovice).
Příznaky a symptomy
Inkubační doba (interval od nákazy do nástupu příznaků) opičích neštovic je obvykle 6 až 13 dní, ale může se pohybovat od 5 do 21 dní.
Infekci lze rozdělit na dvě období:
- invazní období (trvá 0-5 dní) charakterizované horečkou, intenzivní bolestí hlavy, lymfadenopatií (zduřením lymfatických uzlin), bolestí zad, myalgií (bolestí svalů) a intenzivní astenií (nedostatkem energie). Lymfadenopatie je charakteristickým rysem opičích neštovic ve srovnání s jinými onemocněními, která se mohou zpočátku jevit podobně (plané neštovice, spalničky, pravé neštovice).
- kožní erupce obvykle začíná během 1-3 dnů od výskytu horečky. Vyrážka bývá soustředěna spíše na obličeji a končetinách než na trupu. Postihuje obličej (v 95 % případů) a dlaně rukou a chodidla nohou (v 75 % případů). Postiženy jsou také sliznice dutiny ústní (v 70 % případů), genitálie (30 %) a spojivky (20 %) a rohovka. Vyrážka se vyvíjí postupně od makul (léze s plochým podkladem) k papulám (mírně vyvýšené pevné léze), vezikulám (léze naplněné čirou tekutinou), pustulám (léze naplněné nažloutlou tekutinou) a krustám, které zasychají a odpadávají. Počet lézí se pohybuje od několika do několika tisíc. V závažných případech se mohou léze spojovat, až dojde k odloupnutí velkých částí kůže.
Opičí neštovice jsou obvykle samostatně probíhající onemocnění, jehož příznaky trvají 2 až 4 týdny. Těžké případy se vyskytují častěji u dětí a souvisejí s rozsahem expozice viru, zdravotním stavem pacienta a charakterem komplikací. Komplikace opičích neštovic mohou zahrnovat sekundární infekce, bronchopneumonii, sepsi, encefalitidu a infekci rohovky s následnou ztrátou zraku.
Lidé žijící v lesnatých oblastech nebo v jejich blízkosti mohou být nepřímo nebo na nízké úrovni vystaveni infikovaným zvířatům, což může vést k subklinické (asymptomatické) infekci.
Počet případů úmrtí na opičí neštovice se v obecné populaci pohybuje mezi 0 a 11 % a je vyšší u malých dětí. Kromě toho mohou být osoby mladší 40 nebo 50 let (v závislosti na zemi) náchylnější k opičím neštovicím v důsledku ukončení rutinního očkování proti pravým neštovicím po celém světě po jejich vymýcení.
Diagnostika
Klinická diferenciální diagnóza, kterou je třeba zvážit, zahrnuje jiná vyrážková onemocnění, jako jsou plané neštovice, spalničky, bakteriální kožní infekce, svrab, syfilis a alergie související s léky. Lymfadenopatie v prodromálním stadiu onemocnění může být klinickým znakem pro odlišení opičích neštovic od planých neštovic nebo planých neštovic. Při podezření na opičí neštovice by měli zdravotníci odebrat vhodný vzorek a bezpečně jej dopravit do laboratoře s odpovídajícími možnostmi. Potvrzení opičích neštovic závisí na typu a kvalitě vzorku a typu laboratorního testu. Vzorky by proto měly být baleny a přepravovány v souladu s národními a mezinárodními požadavky. Polymerázová řetězová reakce (PCR) je vzhledem ke své přesnosti a citlivosti preferovaným laboratorním testem. K tomu jsou optimální diagnostické vzorky na opičí neštovice z kožních lézí – střeva nebo tekutina z puchýřků a pustul a suché krusty. Pokud je to možné, přichází v úvahu biopsie. Vzorky z lézí musí být uchovávány v suché sterilní zkumavce (bez transportního virového média) a uchovávány v chladu. Krevní testy PCR jsou obvykle neprůkazné z důvodu krátkého trvání virémie vzhledem k době odběru vzorků po začátku příznaků a neměly by být pacientům rutinně odebírány.
Jelikož jsou ortopoxviry sérologicky zkříženě reaktivní, metody detekce antigenu a protilátek neposkytují potvrzení specifické pro opičí neštovice. Sérologie a metody detekce antigenů se proto nedoporučují pro diagnostiku nebo vyšetřování případů, kde jsou omezené zdroje. Kromě toho může nedávné nebo vzdálené očkování vakcínou proti pravým neštovicím (např. každý, kdo byl očkován před eradikací pravých neštovic, nebo kdo byl očkován nedávno z důvodu vyššího rizika, např. pracovníci ortopoxvirové laboratoře) vést k falešně pozitivním výsledkům.
Pro interpretaci výsledků testů je velmi důležité, aby byly se vzorky poskytnuty informace o pacientovi, včetně: a) data nástupu horečky, b) data nástupu vyrážky, c) data odběru vzorku, d) aktuálního stavu jedince (stádium vyrážky) a e) věku.
Léčba a vakcína
V současné době není doporučena žádná specifická léčba opičích neštovic. Očkování proti planým neštovicím vakcínou vaccinia bylo na základě několika observačních studií prokázáno jako přibližně 85 % účinné v prevenci opičích neštovic. Předchozí očkování proti planým neštovicím v dětství tak může vést k mírnějšímu průběhu onemocnění.
V současné době však již původní (první generace) vakcíny proti pravým neštovicím nejsou pro širokou veřejnost dostupné. Novější vakcína na bázi vakcíny proti opičím neštovicím byla schválena pro prevenci pravých neštovic a opičích neštovic v roce 2019 a také zatím není běžně dostupná ve veřejném sektoru.
Přirozený hostitel viru opičích neštovic
Různé druhy zvířat byly identifikovány jako vnímavé k infekci virem opičích neštovic prostřednictvím laboratorních pokusů, ohnisek nákazy mezi zvířaty v zajetí a terénních šetření. Patří sem veverky laní, stromové veverky, gambijské pytlácké krysy, dormice, primáti a další druhy. Přetrvávají pochybnosti o přirozeném průběhu viru a je zapotřebí dalších studií, aby bylo možné přesně určit rezervoár(y) viru opičích neštovic a způsob jeho udržování v přírodě.
Prevence
Zvýšení povědomí o rizikových faktorech a poučení lidí o opatřeních, která mohou přijmout, aby snížili expozici viru, je hlavní strategií prevence opičích neštovic. V současné době probíhají vědecké studie, jejichž cílem je posoudit proveditelnost a vhodnost použití vakcíny proti opičím neštovicím pro jejich prevenci a kontrolu. Některé země zavedly nebo připravují politiku používání vakcíny proti opičím skvrnám k prevenci infekce, například u laboratorního personálu a zdravotnických pracovníků, kteří mohou být vystaveni riziku nákazy.
Snížení rizika zoonotického přenosu
Většina lidských infekcí je výsledkem primárního přenosu ze zvířete na člověka. Je třeba se vyvarovat nechráněného kontaktu s volně žijícími zvířaty, zejména nemocnými nebo uhynulými, včetně jejich masa, krve a dalších částí. Kromě toho musí být všechny potraviny obsahující maso zvířat nebo jeho části před konzumací důkladně tepelně upraveny.
Snížení rizika přenosu nákazy z člověka na člověka
Dohled a rychlá identifikace nových případů jsou rozhodující pro omezení výskytu nákazy. Během výskytu ohnisek opičích neštovic u lidí je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro nákazu virem opičích neštovic úzký kontakt s pacienty s opičími neštovicemi. Většímu riziku nákazy jsou vystaveni zdravotničtí pracovníci a členové domácností.
Zdravotničtí pracovníci, kteří pečují o pacienty s podezřením na infekci virem opičích neštovic nebo s potvrzenou infekcí, nebo manipulují se vzorky od nich, by měli provádět standardní opatření pro kontrolu infekce. Pokud je to možné, měly by být k péči o pacienta vybrány osoby dříve očkované proti pravým neštovicím.
Se vzorky odebranými lidem a zvířatům s podezřením na infekci virem opičích neštovic by měl manipulovat vyškolený personál pracující ve vhodně vybavených laboratořích. Vzorky od pacientů musí být bezpečně připraveny k přepravě s trojitým balením v souladu s pokyny WHO pro přepravu infekčních látek (kategorie A).
Předcházení rozšíření opičích neštovic prostřednictvím omezení obchodu se zvířaty
Některé země zavedly předpisy omezující dovoz hlodavců a primátů jiných než člověk.
Zvířata v zajetí, která jsou potenciálně nakažena opičími neštovicemi, by měla být izolována od ostatních zvířat a umístěna do okamžité karantény. Všechna zvířata, která mohla přijít do kontaktu s nakaženým zvířetem, by měla být umístěna do karantény, mělo by se s nimi zacházet za použití standardních preventivních opatření a po dobu 30 dnů by měla být pozorována, zda se u nich neobjevují příznaky opičích neštovic.
Jak opičí neštovice souvisí s pravými neštovicemi
Klinický obraz opičích neštovic se podobá obrazu pravých neštovic, příbuzné ortopoxvirové infekce, která byla celosvětově eradikována. Neštovice byly snadněji přenosné a častěji smrtelné, neboť přibližně 30 % pacientů zemřelo. Poslední případ přirozeně získaných neštovic byl zjištěn v roce 1977 a v roce 1980 byly neštovice po celosvětové očkovací kampani prohlášeny za celosvětově vymýcené. Od doby, kdy všechny země ukončily rutinní očkování proti pravým neštovicím vakcínou na bázi vakcíny, uplynulo již 40 nebo více let. Vzhledem k tomu, že vakcína vaccinia chránila také proti opičím neštovicím v západní a střední Africe, jsou nyní neočkované populace také náchylnější k infekci virem opičích neštovic.
Protože se pravé neštovice již přirozeně nevyskytují, zůstává celosvětové zdravotnictví ostražité pro případ, že by se mohly znovu objevit prostřednictvím přírodních mechanismů, laboratorní nehody nebo úmyslného vypuštění. Pro zajištění globální připravenosti pro případ opětovného výskytu pravých neštovic jsou vyvíjeny novější vakcíny, diagnostika a antivirové látky. Pro prevenci pravých neštovic a opičích neštovic byla nyní schválena nová vakcína třetí generace. Vyvíjejí se rovněž antivirové látky. Ty se nyní mohou ukázat jako užitečné i pro prevenci a kontrolu opičích neštovic.
Reakce WHO
WHO podporuje členské státy v oblasti dozoru, připravenosti a reakce na výskyt ohnisek opičích neštovic v postižených zemích.
.