Obstrukce výtokového traktu levé komory v echokardiografii (diferenciálně diagnosticky)

Obstrukce výtokového traktu levé komory (LVOT) popisuje stav, kdy je ztížen odtok krve z levé komory do systémového oběhu při jejím průchodu anatomickým LVOT do aortálního oblouku. Echokardiografie, zejména s využitím spektrálního dopplera, může být použita k určení etiologie, přidružených anomálií a posouzení vlivu nutně zvýšeného afterloadu na levou komoru 2.

Diferenciální diagnózu lze zúžit na základě demografických údajů pacienta a běžně se dělí podle příslušné anatomické struktury a také podle reakce souvisejícího gradientu na lokální hemodynamické prostředí.

Patologie

Strukturální a funkční asymetrie LVOT tvoří strukturální substrát pro obstrukci LVOT. Přední list mitrální chlopně a interventrikulární septum ohraničují anatomický výtokový trakt levé komory, kterým je vypuzován zdvihový objem s převážně laminárním prouděním. Pokud je výtokový trakt zúžen vzhledem k průtoku, který přijímá, musí se zvýšit rychlost tekutiny a snížit tlak. To druhé může mít za následek nasátí předního listu mitrální chlopně do výtokového traktu, což brání průtoku, a to první může mít za následek turbulentní proudění, což jednak snižuje dopředný průtok, jednak zvyšuje množství potřebné energie k udržení průtoku.3

V souladu s tím by struktura výtokového traktu levé komory neměla být posuzována izolovaně, přičemž zahrnutí hemodynamických souvislostí je nezbytné při definování příčiny i významu obstrukce LVOT. Mezi příklady proměnných, které ovlivňují hemodynamiku, a mohou tedy ovlivnit přítomnost nebo stupeň obstrukce, patří např:

• podávání tekutin
  • zvýšení preloadu
• podávání vazopresorů
  • zvýšení afterloadu
• Valsalvův manévr
  • snížení preloadu během zátěžové fáze

.

• podáníinotropů
  • zvýšení kontraktility
• podání amylnitrátu
  • snížení afterloadu

Dynamická obstrukce LVOT bude vyvolána a/nebo zhoršena snížením preloadu, sníženým afterloadem a zvýšenou kontraktilitou a budou zlepšeny zvýšeným preloadem.

Radiografické znaky

Echokardiografie

Anatomickou lokalizaci obstrukce při absenci sugestivních znaků B-módu může naznačit aliasovaný průtok při použití barevného průtokového doppleru a přesnější lokalizaci definování rychlosti průtoku podle místa pomocí pulzní vlny doppleru.

Výtokový trakt levé komory by měl být zobrazen v rámci komplexního protokolu transtorakální echokardiografie s následnou transezofageální echokardiografií, pokud je první z nich nedostatečná. Relevantní transtorakální okna získaná a relevantní vlastnosti, které se hodnotí, zahrnují;

• parasternální okno
  • pohled v prodloužené ose (PLAX)
    • důležitý pro rozpoznání asymetrické hypertrofie septa (ASH) a systolického předního pohybu (SAM) předního lístku mitrální chlopně
    • měření průměru LVOT
      • normální rozmezí je mezi 1.6 až 2.4 cm
    • využití M-módu poskytuje lepší časové rozlišení než B-mód, a může být použito k objasnění vztahu mezi exkurzí lístků mitrální a aortální chlopně a srdečním cyklem
  • pohled v krátké ose
    • vizualizace všech tří lístků aortální chlopně k vyloučení splynutí nebo přítomnosti ramének
• apikální okno
  • pěti-komorové zobrazení
    • umožňuje téměř paralelní dopplerovské dotazování LVOT
    • kontinuální vlnový doppler umožní měření vrcholové rychlosti a střední rychlosti
      • vrcholová rychlost se vypočítá pomocí Bernoulliho rovnice
      • střední rychlost lze získat pomocí časového integrálu rychlosti (zprůměrované bodové rychlosti během doby ejekce), což vyžaduje sledování spektrální obálky
    • pulzní vlnový doppler umožňuje lokalizaci rychlostí
      • objem vzorku by měl být umístěn těsně proximálně od aortální chlopně, ideálně v místě, kde byl měřen LVOT
        • mělo by být zobrazeno „kliknutí při uzavření“ chlopně s minimálním spektrálním rozšířením a bez „kliknutí při otevření“

Diferenciální diagnózu pak lze vytvořit zaznamenáním místa obstrukce a postižených struktur, jakož i fyziologického kontextu, v němž se obstrukce vyskytuje;

• subvalvulární obstrukce
  • fixovaná obstrukce
    • subaortální stenóza
      • transezofageální echokardiografie je lepší pro vymezení subaortální membrány
      • pouze klasifikované jako svalová, fibrózní, nebo smíšená
      • nejlépe prokazatelná v apikálním tří- nebo pětikomorovém zobrazení jako obvodový echogenní prstenec nebo diskrétní výběžek
      • kontinuální vlnová dopplerovská obálka prokáže časný nebo střednědobý systolický vrchol, který se nemění při dynamických manévrech, v souladu s fixní obstrukční fyziologií 5
  • dynamická obstrukce
    • hypertrofické obstrukční kardiomyopatie
      • obstrukce je v anatomickém výtoku z levé komory. výtokovém traktu
      • hypertrofie bazálního septa může trakt strukturálně zúžit
      • přední list mitrální chlopně může vykazovat systolický přední pohyb (SAM)
        • stupeň obstrukce se v průběhu systoly zvyšuje, dopplerovská obálka je tedy pozdně hlásná
          • široká základna obálky umožňuje odlišení od intrakavitárních gradientů, které jsou úzké a pozdně hlásné
        • excentrické, zadní mitrální regurgitační tryska častá
      • hyperdynamické stavy
        • akutní infarkt myokardu 2
          • spojené s asymetrickou hypertrofií septa a nízkými intraventrikulárními objemy
          • hyperdynamické základní anteroseptální a inferolaterální myokardiální segmenty
          • spojené s regionálními poruchami pohybu stěn v typické cévní distribuci
        • septický šok 3
        • katecholaminergní nadbytek 1
        • hypovolemie
      • takotsubo kardiomyopatie
        • apikální dyskineze s hyperdynamickým bazálními segmenty
• valvulární obstrukce
  • stenóza aortální chlopně
    • degenerativní/kalcifikovaná
      • křídla difuzně kalcifikovaná s postižením kořene aorty
    • bikuspidální aortální chlopeň
      • ekcentrická koaptace chlopenních lístků
      • elipsoidní ústí aortální chlopně
      • diastolická dilatace lístků
      • asociovaný proud aortální regurgitace směřující dozadu
    • revmatické
      • trojúhelníkové ústí aortální chlopně
      • ztluštění lístků, přednostně postihující okraje cípů
      • omezená exkurze lístků
      • běžně postižená mitrální chlopeň
• supravalvulární obstrukce
  • supravalvulární aortální stenóza
    • segmentální
      • typicky jeví se jako echogenní prstenec v sinotubulární junkci, který propůjčuje sestupné aortě vzhled „přesýpacích hodin“
    • difuzní
      • zúžení vzestupné aorty od sinotubulární junkce

.