Obstrukce ejakulačních kanálků
Obstrukce ejakulačních kanálků (EDO) je vzácnou příčinou OA, vyskytuje se v 1-5 % případů (Meacham et al., 1993; Matsumiya et al., 1994). Klasickým projevem těchto pacientů je triáda bolestivé ejakulace, neplodnosti a hematospermie. Pacienti mohou v anamnéze potvrdit předchozí infekci močových cest, epididymitidu, perineální trauma nebo bolest varlat či perinea.
EDO může být vrozená nebo získaná a nejčastěji je způsobena buď tvorbou cysty, nebo pozánětlivou změnou. Cysty Müllerova (prostatického) nebo Wollfiova (divertikulárního) vývodu jsou obvykle vrozené a vyskytují se mediálně v prostatě mezi ejakulačními vývody a ucpávají je. Prostatické cysty způsobují EDO jen zřídka. Pokud není zvětšená, není na transrektálním ultrazvuku (TRUS) prostatický vývod viditelný. Jsou-li však zvětšené, lze je pomocí TRUS zobrazit a často jsou nalezeny náhodně při vyšetřeních prováděných z jiných důvodů. Pokud jsou symptomatické, mohou tyto cysty přispívat k LUTS a způsobovat bolest, hematospermii, infekce močových cest nebo neplodnost. Léčba se doporučuje pouze u symptomatických pacientů a spočívá buď v punkci cysty, nebo v endoskopické marsupializaci (Coppens et al., 2002).
Nejčastější příčinou pozánětlivé EDO je uretrální prostatitida. Pooperační adheze po TURP jsou iatrogenní příčinou. Mezi další, vzácnější příčiny EDO patří kalcifikace semenných váčků, kalcifikace v blízkosti verumontana nebo vrozená atrézie ejakulačního kanálu. Přibližně 50 % pacientů s idiopatickou EDO má mutace CF, proto se u všech pacientů s EDO nejasné příčiny doporučuje genetický screening (Jarvi et al., 1995).
Pacienti s EDO by měli podstoupit analýzu spermatu, která obvykle odhalí azoospermii s nízkým objemem spermatu, pH < 7,2 a absenci fruktózy ve vzorku. Je důležité vyšetřit pacienty s nízkým objemem ejakulátu, aby se zajistilo, že neužívají léky, které zhoršují ejakulaci. Pacienti s přetrvávající nebo opakovanou hematospermií by měli být rovněž vyšetřeni pomocí TRUS. Jedná se o zlatý standard v diagnostice EDO. Zvětšené semenné váčky (šířka > 1,5 cm) nebo ejakulační kanálky (průměr > 2,3 cm) na TRUS svědčí pro EDO, zejména v kombinaci s vizualizací cysty nebo kalcifikace v oblasti kanálku. TRUS je rovněž užitečný k vyloučení malignity, která se vyskytuje přibližně u 4 % pacientů s přetrvávající hematospermií (Ahmad a Krishna, 2007).
Původně byla EDO popsána u mužů s úplnou blokádou, předpokládá se však, že představuje spektrum onemocnění. U pacientů s jednostrannou nebo částečnou oboustrannou obstrukcí se může místo azoospermie projevit oligoastenozoospermie. Diagnostika a léčba takového stavu nebyla dosud důsledně studována. Mohou mít také normální objem ejakulátu. Naproti tomu pacienti s kompletní nebo funkční kompletní bilaterální obstrukcí mají nízký ejakulát a azoospermii.
EDO by měla být léčena u mužů s obtěžující ejakulační nebo postejakulační bolestí, neplodností nebo recidivující/perzistující hematospermií. Prvním krokem je vysazení všech léků, které snižují ejakulační objem nebo vedou k ejakulační dysfunkci. Pokud se nepředpokládá, že jde o příčinu, je standardem péče o symptomatické pacienty transuretrální resekce ejakulačních kanálků (TURED). Jedná se o ambulantní zákrok, při kterém se pomocí cystouretroskopu s elektrokauterovou smyčkou resekuje verumontanum ve střední čáře. Pokud má pacient jednostrannou obstrukci, může být verumontanum resekováno pouze na této straně. Další technikou je provedení více řezů ve verumontanu bez resekce struktury. Při dosahování hemostázy během těchto zákroků je důležité používat elektrokauter s rozvahou, protože hrozí riziko fulgurace a opětovného ucpání ejakulačních kanálků. Na konci resekce je často patrný reflux mléčné tekutiny z otevřených kanálků; to je známkou toho, že zákrok byl úspěšný. Hodnoty analýzy spermatu se zlepší již 2 týdny po operaci a sledují se až do jejich normalizace. Ve studiích bylo 20-30 % pacientů schopno po TURED dosáhnout těhotenství se stejnými výsledky u pacientů s částečnou i úplnou obstrukcí. Mezi časté nežádoucí příhody spojené s TURED patří epididymo-ortchitida a vodnatý ejakulát. U významné menšiny pacientů se také vyskytuje reobstrukce, která může vyžadovat opakovanou TURED.
.