Bipolaire stoornis (BPD) wordt “gekenmerkt door frequente terugvallen, terugkerende symptomen en aanhoudende restsymptomatologie. “1 De belangrijkste kenmerken zijn de aanwezigheid van stemmingsperioden – depressie en manie of hypomanie.
De incidentie van BPD bij vrouwen “piekt” tussen de leeftijd van 12 en 36 jaar, de voornaamste vruchtbare jaren.1 Episoden van manie komen naar schatting voor bij ongeveer 25% tot 30% van de vrouwen met BPD die zwanger zijn.2 Vrouwen met BPD hebben een risico van 1 op 5 op het krijgen van een postpartum psychose en een nog hoger risico (tot 40%-50%) op het krijgen van een stemmingsepisode in de postpartum periode, inclusief een niet-psychotische depressie.3,4
Hulp bieden aan patiënten met BPD tijdens de zwangerschap betekent een afweging maken tussen het risico op het terugkeren van een manische of depressieve episode als de medicatie wordt gestaakt en het risico op potentiële teratogene effecten van de medicatie. Om licht te werpen op dit klinische raadsel, interviewde Psychiatry Advisor Leena Mittal, MD, docent aan de Harvard Medical School en directeur van de Reproductive Psychiatry Consultation Service van het Brigham and Women’s Hospital in Boston, Massachusetts. Dr. Mittal is ook Associate Medical Director bij het Massachusetts Child Psychiatry Advocacy Program (MCPAP) for Moms.
Psychiatrie Adviseur: Decennia geleden werd vrouwen met BPD vaak geadviseerd een zwangerschap te vermijden vanwege de risico’s voor moeder en kind. Kay Redfield Jamison beschrijft bijvoorbeeld dat ze van een arts het advies kreeg om niet zwanger te worden vanwege haar bipolaire ziekte.5 Hoe is dat veranderd? Wij beschouwen de beslissing om zwanger te worden als een keuze van de vrouw. Vrouwen met BPD hebben dezelfde keuzes die alle vrouwen hebben. Met planning en beheer van medicatie en andere behandelingen zijn vrouwen met BPD in staat om een veilige en gezonde zwangerschap te hebben.
Er zijn aspecten van BPD die van invloed kunnen zijn op het risico op een ongeplande zwangerschap. De impulsiviteit die vaak gepaard gaat met manie kan bijvoorbeeld leiden tot hyperseksualiteit, risicogedrag, gelijktijdig middelenmisbruik en onbeschermde geslachtsgemeenschap, wat leidt tot een hogere incidentie van ongeplande zwangerschap bij vrouwen met BPD dan in de algemene bevolking.2 Het doel is om vrouwen te helpen de keuze op een geplande, doordachte manier te maken.6-9
Psychiatry Advisor: Wat is de rol van psychiaters die vrouwen met BPD behandelen met betrekking tot zwangerschapsplanning?
Dr Mittal: Psychiaters moeten met vrouwelijke patiënten met BPD praten over hun reproductieve doelen. De Oregon Foundation for Reproductive Health campagne genaamd “One Key Question “10 beveelt aan dat alle medische zorgverleners aan alle vrouwelijke patiënten in de vruchtbare leeftijd vragen of zij van plan zijn om in het komende jaar zwanger te worden. Als het antwoord nee is, is de volgende vraag wat de patiënt doet om zwangerschap te voorkomen. Als het antwoord ja is, is de volgende vraag wat de patiënt doet om zich voor te bereiden op een zwangerschap.
Deze benadering is vooral belangrijk voor psychiaters die vrouwen met BPD behandelen. Het geeft het idee weer dat we binnen de geestelijke gezondheidszorg niet moeten terugschrikken voor discussies over reproductieve gezondheid en niet moeten wachten tot onze patiënt zwanger wordt. Veel psychiaters vermijden deze discussies echter, omdat ze vinden dat het niet hun rol is of dat ze niet voldoende opgeleid zijn om deze onderwerpen aan te snijden.
Psychiatrie Adviseur: Welke middelen zouden psychiaters kunnen hebben om hen te helpen in deze rol te stappen?
Dr Mittal: Psychiaters en verloskundigen kunnen overleggen met perinatale psychiaters die gespecialiseerd zijn in de zorg voor zwangere en postpartum vrouwen. Het kan echter moeilijk zijn om toegang te krijgen tot dit soort gespecialiseerde zorg.
Ik ben de Associate Director bij MCPAP for Moms (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), die aanbieders helpt bij het identificeren en aanpakken van de geestelijke gezondheid en middelengebruikproblemen van zwangere en postpartum patiënten. We hebben het opgericht als een capaciteitsopbouwende bron voor voorschrijvers, meestal verloskundigen / gynaecologen en psychiaters, die vrouwen behandelen tijdens de preconceptie, zwangerschap, postpartum, of post-verlies periodes.
Veel vrouwen met BPD hebben de neiging om tussen de 2 disciplines van psychiatrie en verloskunde in te vallen. Veel psychiaters weten niet goed wat ze vrouwen die zwanger zijn moeten vertellen en verwijzen ze door naar de verloskundige/gynaecoloog. Veel verloskundigen/gynaecologen zijn echter niet bekend met psychotrope medicijnen. Wij bieden voorlichting en middelen om deze behandelaars te helpen.
Ons programma biedt verschillende onderdelen. Aanbieders kunnen ons telefonisch of persoonlijk raadplegen over kwesties met betrekking tot reproductieve gezondheid bij vrouwen met psychiatrische stoornissen. We bieden links naar bronnen en ook links naar studies, artikelen, evaluatie-instrumenten, en formulieren (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Psychiatry Advisor: In het verleden werden psychiatrische medicijnen tijdens de zwangerschap niet verstrekt aan vrouwen met BPD uit angst voor teratogene en andere effecten.11 Wat is de huidige aanpak?
Dr Mittal: Het benaderen van deze kwestie houdt in het afwegen van de relatieve risico’s voor mogelijke teratogeniciteit tegen de risico’s van het staken van de behandeling, wat een zeer geïndividualiseerde beslissing is. Geen 2 patiënten zijn gelijk. Een vrouw met een uitstekende stemmingsstabilisatie, medicatietrouw en een minder ernstige voorgeschiedenis zal een andere benadering vereisen dan een vrouw met een ernstiger ziektebeloop, frequente episoden of een gebrek aan therapietrouw.
Huidig onderzoek suggereert1,2,11 dat zwangere vrouwen met BPD niet zouden moeten stoppen met medicatie, en dat als ze met een bepaalde medicatie moeten stoppen, ze niet abrupt zouden moeten stoppen. Er is een hoog risico op terugval bij het staken van medicatie tijdens de zwangerschap, vooral als het staken abrupt is.12,13 Aanbieders moeten dit proactief met patiënten bespreken, omdat veel vrouwen eenzijdig stoppen met hun medicijnen als ze beseffen dat ze zwanger zijn.
Het is ook niet verstandig om een medicijn te staken en te vervangen door een ander met een “veiliger voortplantingsprofiel”, omdat de vrouw nu een nieuw middel krijgt met een andere moleculaire structuur, een andere farmacokinetiek, een ander profiel van het passeren van de placenta, en de foetus accumuleert nieuwe risico’s bij elke nieuwe blootstelling. Het is beter om de dosis van de huidige geneesmiddelen te optimaliseren en het aantal middelen dat de vrouw gebruikt tot een minimum te beperken. Sommige medicijnen kunnen veilig worden verwijderd. Als een vrouw bijvoorbeeld een middel gebruikt voor angst en een ander voor slaap, kan het mogelijk zijn om slechts een middel te gebruiken in plaats van beide.
Psychiatry Advisor: Welke medicijnen of medicijnklassen zijn het gunstigst voor een vrouw om te gebruiken tijdens de zwangerschap?
Dr Mittal: Een van de grootste veranderingen in de afgelopen jaren is in de houding ten opzichte van lithium. Hoewel het werd beschouwd als een verhoging van het risico op de anomalie van Ebstein, wordt nu begrepen dat de effectgrootte veel kleiner is dan eerder werd gedacht.2,14,15 Deze verschuiving van inzicht heeft lithium een meer levensvatbare optie gemaakt als een stemmingsstabilisator, vooral omdat het belangrijk is bij het voorkomen van postpartum psychose.
Lamotrigine is een steunpilaar. Het heeft een goed veiligheidsprofiel tijdens de zwangerschap en wordt in verband gebracht met lagere misvormingspercentages dan andere anticonvulsiva.2 Het moet echter zorgvuldig worden beheerd omdat het metabolisme wordt beïnvloed door de endogene hormonen van de zwangerschap. Bovendien moet de dosering onmiddellijk na de bevalling worden verlaagd tot het niveau van voor de zwangerschap.2 De toegenomen gegevens ter ondersteuning van het gebruik van deze middelen zijn zeer geruststellend. Valproaat heeft een hoger risico op teratogeniciteit dan andere stemmingsstabilisatoren.14,16 Atypische antipsychotica zijn een andere steunpilaar. Hoewel dit nieuwe geneesmiddelen zijn, is er steeds meer onderzoek gedaan naar het gebruik ervan tijdens de zwangerschap.2
De hoeveelheid gegevens die het gebruik van selectieve serotonineheropnameremmers ondersteunen, is de afgelopen decennia toegenomen en is ook geruststellend.17,18 Hoewel ze niet duidelijk geassocieerd zijn met structurele afwijkingen bij baby’s, is er een kleine associatie met pulmonale hypertensie bij pasgeborenen, evenals met neonataal adaptatiesyndroom, dat meestal geen langdurige gevolgen heeft.18
Een recente studie vond geen significante psychomotorische, cognitieve of gedragsmatige impact van prenatale blootstelling aan psychotrope drugs bij kinderen van vrouwen met een bipolaire stoornis op 12, 26 of 52 weken, waarbij de meeste scores binnen de normale grenzen bleven.19