Cerebrospinal Fluid Findings of Intracranial Hemorrhage.
CSF-bevindingen die wijzen op een intracraniële bloeding zijn voornamelijk xanthochromie van de gecentrifugeerde vloeistof en verhogingen van het aantal rode bloedcellen (RBC’s), alsmede het eiwitgehalte. Bijzondere nadruk moet worden gelegd op het optreden van combinaties van bevindingen in plaats van op een enkele, geïsoleerde afwijking.
Xanthochromie van de CSF ontwikkelt zich binnen enkele uren na de bloeding bij oudere kinderen en volwassenen. In een bijzonder groot onderzoek bij volwassenen met een subarachnoïdale bloeding vertoonde bijna 90% xanthochromie binnen 12 uur na de ictus.20 De evolutie van xanthochromie bij pasgeborenen is niet systematisch bestudeerd, hoewel onze indruk is dat deze langzamer lijkt op te treden dan bij oudere patiënten. Deze tragere evolutie kan verband houden met een vertraging in de inductie van het enzym heem oxygenase, dat zich in het arachnoïd bevindt en verantwoordelijk is voor de omzetting van heem in bilirubine, het belangrijkste pigment dat verantwoordelijk is voor xanthochromie van de CSF.21 Bij volwassen ratten bereikt de activiteit van heem oxygenase piekwaarden 6 tot 12 uur na de injectie van heem in de subarachnoïdale ruimte.21 Deze gegevens zijn goed vergelijkbaar met de klinische waarnemingen bij volwassen patiënten die worden vermeld. Het bepalen van de betekenis van xanthochromie bij pasgeborenen is soms moeilijk in aanwezigheid van verhoogde serumbilirubinespiegels.
Het aantal RBC’s dat als significant moet worden beschouwd is moeilijk onomstotelijk vast te stellen, deels vanwege het opmerkelijk grote bereik van waarden die als normaal worden beschouwd (zie hoofdstuk 10).22-30 In studies bij zuigelingen op neonatale intensive care units zijn mediane waarden van 100 tot 200 RBC/μL waargenomen. Een recentere studie meldde zelfs hogere waarden voor gemiddelde RBC’s wanneer de lumbaalpunctie werd uitgevoerd door een coassistent. In een studie van 184 gevallen had 64% van de zuigelingen een RBC-telling van minder dan 100.000.31 In het enige rapport met echografische correlaten was bij 43 zuigelingen met een geboortegewicht van minder dan 1500 g de mediane waarde 112, maar de gemiddelde waarde was 785, en 20% van de CSF-monsters had meer dan 1000 RBC’s/mm.29 Deze zuigelingen vertoonden geen echografisch bewijs van een intracraniële bloeding. Uitsluiting van een kleine subarachnoïdale bloeding door craniale echografie is echter niet betrouwbaar. De gegevens wijzen er dus op dat bevindingen van meer dan 100 RBC’s/mm bij pasgeborenen vaak voorkomen, en dat bij zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht waarden van meer dan 1000 bij een aanzienlijke minderheid voorkomen zonder dat er sprake is van een klinisch significante intracraniële bloeding. Ook hier is de combinatie van bevindingen belangrijk bij de evaluatie.
Waarden voor CSF-eiwit zijn hoger bij pasgeborenen op een intensive care afdeling dan bij oudere kinderen. In de serie van Sarff en collega’s,28 werd een gemiddeld eiwitgehalte in CSF van 90 mg/dL waargenomen bij voldragen zuigelingen en een gehalte van 115 mg/dL bij premature zuigelingen. Wij hebben soortgelijke gegevens verkregen.27 In het algemeen zijn de waarden voor CSF-eiwit hoger bij de meest premature zuigelingen; in één serie was de gemiddelde waarde bij 26 tot 28 weken postconceptionele leeftijd 177 mg/dL; bij 35 tot 37 weken was dit 109 mg/dL.29 De waarden bij een intracraniële bloeding zijn gewoonlijk vele malen hoger dan deze. In een recente studie werd vastgesteld dat de CSF-eiwitconcentraties met ongeveer 2 mg/dL toenamen voor elke 1000 CSF RBC’s.32
Ten slotte kan de bepaling van de CSF-glucosespiegel nuttig zijn bij de diagnose. Bij voldragen en premature kinderen die op een neonatale intensivecareafdeling zijn geëvalueerd en geen intracraniële infectie vertonen, is de verhouding tussen CSF- en bloedglucosespiegels relatief hoog (respectievelijk 0,81 en 0,74).28 Net als de CSF-eiwitspiegels zijn de waarden voor CSF-glucose meestal hoger bij de meest premature kinderen; in één serie was de gemiddelde waarde bij 26 tot 28 weken 85 mg/dL; bij 38 tot 40 weken was dit 44 mg/dL.29 Na een neonatale intracraniële bloeding is de CSF-glucosespiegel vaak laag (tabel 22.4).33-37 In één onderzoek waarbij seriële lumbaalpuncties werden uitgevoerd (voor therapeutische doeleinden) bij 13 zuigelingen met een intraventriculaire bloeding, daalde de CSF-glucoseconcentratie bij latere metingen bij alle zuigelingen.37 Van de 13 zuigelingen hadden 11 CSF-glucosewaarden lager dan 30 mg/dL op enig moment na de bloeding, en waarden van 10 mg/dL of minder kwamen vaak voor. De lage waarden traden reeds 1 dag na de bloeding op, maar werden gewoonlijk tussen ongeveer 5 en 15 dagen na de bloeding duidelijk. De lage CSF glucose waarden blijven wekenlang bestaan en zijn zelfs tot 3 maanden na de bloeding waargenomen.33,34,36
De basis van hypoglycorrhachie houdt waarschijnlijk verband met een stoornis van de mechanismen van glucosetransport in de CSF. Deze stoornis kan optreden op het niveau van de glucosetransporter in de plasmamembraan.38 Andere voorgestelde pathogenen zijn glucosegebruik door RBC’s of door aangrenzende hersenen. De eerste mogelijkheid wordt uitgesloten door het gebrek aan correlatie tussen het aantal RBC’s en het glucosegehalte van de CSF en door de verwaarloosbare hoeveelheden glucose die worden verbruikt wanneer de cellulaire CSF in vitro wordt geïncubeerd. De mogelijkheid van overmatig anaëroob gebruik van glucose door aangrenzende hersenen die hypoxisch-ischemisch zijn geworden door een bloeding, ventriculaire verwijding of een ander letsel39 lijkt onwaarschijnlijk gezien de gelijktijdige seriële bepalingen van CSF glucose en lactaat.37 Bij 13 beschreven kinderen met CSF hypoglycorrhachia daalden de CSF glucose- en lactaatconcentraties pari passu; als anaëroob gebruik van glucose had plaatsgevonden, zou een gelijktijdige toename van CSF lactaat te verwachten zijn geweest. Deze waarnemingen pleiten voor een defect in de mechanismen van het glucosetransport.
Een belangrijk praktisch probleem doet zich voor wanneer de lage CSF glucosespiegel gepaard gaat met pleocytose en een verhoogd eiwitgehalte. Dit niet ongewone verschijnsel houdt vermoedelijk verband met meningeale ontsteking als gevolg van bloedproducten en doet de vraag rijzen of er sprake is van bacteriële meningitis. Hoewel geschikte kweken altijd geïndiceerd zijn en zelfs het initiëren van antimicrobiële therapie noodzakelijk kan zijn (totdat de resultaten van kweken bekend zijn), is de CSF-formule van pleocytose, verlaagd glucose, en verhoogd eiwitgehalte niet zeldzaam na neonatale intracraniële bloeding.
De optimale beeldvormingsprocedure voor diagnose wordt duidelijk in de volgende besprekingen van de respectieve laesies. De relatieve waarde van craniale ultrasonografie, CT, en MRI in de diagnose wordt besproken in hoofdstuk 10. Het volstaat hier te zeggen dat craniële ultrasonografie vaak wordt gebruikt als screeningsprocedure, MRI de meest effectieve methode is, en CT wordt gebruikt voor een snellere spoedeisende aanpak. De kenmerken van het MRI-signaal veranderen in de loop van de dagen en weken na een neonatale parenchymale bloeding en worden besproken in tabel 22.5. De MRI-veranderingen hebben voornamelijk betrekking op veranderingen in de hemoglobinetoestand, die overgaat van overwegend intracellulair deoxyhemoglobine naar intracellulair methemoglobine naar extracellulair methemoglobine en ten slotte naar hemosiderine.