Door Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
Waarom maken we ons druk over de status van patiënten, documentatie en het naleven van aanbevolen richtlijnen?
Hierom wordt het ziekenhuis en dus “wij” betaald. Hoewel patiëntenzorg prioriteit nummer één is, zeg ik graag dat de meeste verpleegkundigen niet voor patiënten zouden zorgen als ze geen salaris zouden krijgen. Utilization review (UR) is het proces van herziening van een episode van zorg. De beoordeling bevestigt dat de verzekeringsmaatschappij de juiste financiële dekking zal bieden voor medische diensten. Het UR-proces en de UR-verpleegkundige helpen de kosten te minimaliseren.
Wat doen UR-verpleegkundigen?
UR-verpleegkundigen spreken een andere taal dan de meeste andere verpleegkundigen aan het bed. In alle settings, om betaling te rechtvaardigen of een alternatieve status voor te stellen, bespreken de UR-verpleegkundige van het ziekenhuis en de UR-verpleegkundige van de verzekering eerst de criteria voor medische noodzakelijkheid. Als er een meningsverschil is tussen de verpleegkundigen over de status en dus de betaling, dan bespreken de artsen de medische noodzaak tijdens een geplande intercollegiale conferentie. Als er nog steeds een meningsverschil is tussen de artsen, dan gaat het ziekenhuis in beroep bij de verzekeringsmaatschappij.
Waarom volgen we een UR-proces?
Het UR-proces is noodzakelijk om patiënten te kunnen behandelen. Ziekenhuizen kunnen Medicare-begunstigden niet opnemen zonder een UR-plan. De Code of Federal Regulations (42 CFR 456 en 42 CFR 482.30) en de Medicare Benefit Policy Manual bieden de richtlijnen die het ziekenhuis en de verzekeringsmaatschappij moeten volgen (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Wat zijn de meest voorkomende richtlijnen die ziekenhuizen gebruiken?
Acute intramurale ziekenhuizen gebruiken Milliman en InterQual criteria om de geschiktheid van de zorg te helpen bepalen. Beide sets van criteria zijn evidence-based screening tools die worden gebruikt door aanbieders en verzekeringsmaatschappijen. Zij vervangen niet de professionele mening van de arts-adviseurs bij het bepalen van de medische noodzakelijkheid. Als er een meningsverschil is tussen de verzekeringsmaatschappij en de zorgverlener, kan de verzekeringsmaatschappij de zorg afwijzen. Als dat het geval is, bespreken de doktersadviseurs de zaak tijdens een intercollegiale conferentie. Als er na deze conferentie nog steeds onenigheid is, kan het ziekenhuis een schriftelijk beroep op het tweede niveau indienen met toestemming van de patiënt. Sommige verzekeringsmaatschappijen (b.v. United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) gebruiken de Milliman taal, terwijl andere (b.v. TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) de InterQual taal gebruiken. Het is nuttig om te weten hoe beide tools te gebruiken.
Wat moeten alle verpleegkundigen weten over dit proces?
Documentatie is van het grootste belang. Het is belangrijk om objectieve informatie te documenteren. Vaak begint de beoordeling met de huidige situatie in de verpleegkundige notitie. Deze notitie bevat vaak zuurstofsaturatie, wijze van zuurstoftoediening, pijn, intake, output, en abnormale tekenen of symptomen. De aantekening van de arts bevat de medische voorgeschiedenis en andere relevante informatie, zoals het zorgplan. Deze informatie wordt geraadpleegd bij de beslissing over status/betaling. Hoewel verpleegkundigen alle patiënten gelijk behandelen, ongeacht de betaling, is het belangrijk dat verpleegkundigen zich bewust zijn van de betaling en dat patiënten weten hoe ze gefactureerd zullen worden. Ook betalen verzekeringsmaatschappijen meestal aanzienlijk meer wanneer de patiënt in de ziekenhuisstatus is.
Heeft Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) belang bij Milliman of InterQual criteria?
CMS beveelt opnamerichtlijnen aan als een van de vele factoren die in overweging moeten worden genomen bij het nemen van een beslissing tot opname, maar het onderschrijft geen specifieke criteria en kent er geen specifieke bevoegdheid aan toe. Medicare is begonnen met het uitgeven van een papieren kennisgeving aan observatie (Medicare Deel B) patiënten, genaamd de Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). Patiënten in observatiestatus betalen gewoonlijk een percentage van de kosten van het ziekenhuisverblijf (gewoonlijk 20%), bekend als een medeverzekeringsbetaling (Medicare.gov, n.d.). Patiënten in de intramurale status (Medicare Part A) betalen een eigen risico voor hun verblijf, dat voor 2020 $ 1.408 bedraagt (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). Commerciële verzekeringen hebben vergelijkbare richtlijnen. Soms kan het intramurale eigen risico lager zijn dan de 20% muntsurance in observatiestatus. Een Medicare-patiënt moet een driedaags kwalificerend verblijf hebben voor Medicare om te betalen voor een SNF-verblijf. Noch het verblijf in het ziekenhuis noch het verblijf in de SNF kan worden beschouwd als verblijf in een instelling. Medicare betaalt de eerste 20 dagen van een ziekenhuisverblijf. Na 20 dagen is de patiënt verantwoordelijk voor een dagelijks eigen risico voor de dagen 21-100 (momenteel $176 per dag). Als de patiënt een secundaire verzekering heeft, zullen zowel Medicare als de secundaire verzekering de 100 dagen per episode van zorg dekken.
Sandra Salley werkt in utilization management bij Baptist Medical Center in Jacksonville, Florida. Ze heeft 12 jaar ervaring in utilization review met betrekking tot acute medische, intramurale revalidatie, gedragsmatige gezondheid, en acute pediatrische patiënten.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.d.). Medicare Benefit Policy Manual. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019, november). 2020 Medicare Deel A en B premies en aftrekposten. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). In- of extramurale ziekenhuisstatus beïnvloedt uw kosten. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
U.S. Government Publishing Office. (2020). Elektronische Code of Federal Regulations. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse