INLEIDING
Ergotamine is een ergotalkaloïde die wordt gebruikt ter voorkoming van vasculaire hoofdpijn, zoals migraine of clusterhoofdpijn. Langdurig of overmatig gebruik moet worden vermeden vanwege het risico op ergotisme, gangreen of afhankelijkheid van het middel.
Door zijn vaatvernauwende werking kan het de hersendoorstroming verminderen, angina pectoris versnellen, een myocardinfarct veroorzaken of claudicatio intermittens verergeren. Het effect op hartkleppen is echter minder bekend. We beschrijven nu 2 gevallen van valvulaire hartziekte.
Zaak 1
Een 30-jarige man werd naar ons gestuurd vanaf de gastro-intestinale afdeling, waar hij onder onderzoek was vanwege een pijnlijke hepatomegalie, omdat röntgenfoto’s van de borst cardiomegalie aan het licht brachten. Hij had geen voorgeschiedenis van hartaandoeningen of reumatische koorts. De laatste 10 jaar gebruikte hij profylactisch 2 maal daags 2 mg ergotamine zetpillen (Hemicraneal®) voor zijn hoofdpijnen. Bij lichamelijk onderzoek bleek uit auscultatie een pansystolisch geruis in het mitrale gebied, en er werd een pijnlijke hepatomegalie gevonden die ophield na het starten van een diureticumbehandeling.
Het elektrocardiogram toonde P mitrale, en echocardiografie toonde valvulaire en subvalvulaire vergroting van de mitralisklep met ernstig falen en matig falen van de tricuspidalisklep. De linker ventrikel functie bleef behouden en de diameters lagen binnen de bovengrens van normaliteit (ejectiefractie, 58%; linker ventrikel diameter, 57 mm).
Gezien de leeftijd van de patiënt, probeerden we de kleppen te redden en voerden een commissurotomie en Cosgrove ring annuloplastie uit in de mitrale en bicuspid positie. Macroscopisch onderzoek toonde een witte, ondoorzichtige en geïndureerde zwelling in de klep en de boezem (figuur 1); microscopisch onderzoek toonde een myofibroblastische subendotheliale zwelling (figuur 2). Ondanks een minimale uitval, kwam de patiënt enkele maanden later terug met ernstig mitralisfalen, waarvoor een mechanische prothese (Carbomedics) geïmplanteerd moest worden. Na 2 jaar follow-up blijft de patiënt asymptomatisch en heeft hij het gebruik van ergotaminen opgegeven.
Figuur 1. Intraoperatief beeld van de mitralisklep.
Figuur 2. Onder het endocardiale oppervlak (links op de foto) bevindt zich een laag myofibroblasten die parallel zijn gerangschikt op een matrix van mucopolysacchariden met enkele elastische en collageenvezels die de weefselarchitectuur niet hebben vernietigd en evenmin tekenen van ontsteking vertonen. Links op de foto is een kolom myocyten van het onderliggende myocardium te zien. Spier-specifieke actine, Dako R, 1:5.
Geval 2
Het betreft een 49-jarige vrouw met een persoonlijke voorgeschiedenis van psychiatrische aandoeningen en chronisch gebruik van 2-4 mg ergotamine per dag gedurende de laatste 15 jaar om haar hoofdpijnen onder controle te houden. Ze werd 10 jaar eerder opgenomen in het ziekenhuis voor ergotamine-geïnduceerde vasculopathie die begon met subacute ischemie in de benen en arteriografische stenose van beide popliteale holten. Bij echocardiografische follow-up werd een matig dubbel mitralisletsel vastgesteld. Desondanks bleef de patiënte ergotamine nemen en kwam niet opdagen voor cardiografische follow-ups.
Ze is momenteel onder de zorg van de psychiatrische dienst die om een evaluatie verzocht omdat de patiënte dyspnoe bij lichte inspanning presenteerde. Echocardiografisch onderzoek toonde meervoudige klepaandoeningen (figuur 3) met ernstige mitralisstenose, matige mitralisinsufficiëntie en matig-ernstige aorta-, tricuspidalis- en pulmonale klepinsufficiëntie, met behouden linkerventrikelfunctie (ejectiefractie 60%, linkerventrikel diameter 55 mm) en persisterend sinusritme.
Figuur 3. Echocardiografie langs de apicale as, waar mitralis- en tricuspidalisklepzwelling zichtbaar is.
Omwille van de bevindingen en de functionele graad van de patiënte werd een operatie voorgesteld, die zij afwees. De noodzaak om volledig af te zien van het gebruik van ergotaminen werd benadrukt.
DISCUSSIE
Ergotamine-geïnduceerde valvulaire hartziekte is een weinig bekende aandoening als gevolg van het steeds verminderde gebruik van deze geneesmiddelen om migraine te beheersen, neiging om alleen te verschijnen bij chronisch en overmatig gebruik en is een infrequente complicatie.
De 2 gepresenteerde gevallen hebben betrekking op patiënten met valvulaire hartziekte ten gevolge van chronisch gebruik van ergotamine, waarvan histologisch is aangetoond dat het in het eerste geval de veroorzaker was. In het tweede geval leidden de afwezigheid van een achtergrond van reumatische koorts, het chronische en overmatige gebruik van ergotica en een meervoudige klepaandoening ons in de richting van deze diagnostische mogelijkheid, hoewel de uiteindelijke en definitieve diagnose anatomisch-pathologisch is1-3 ; waar mogelijk is de behandeling van eerste keuze chirurgie om de kleppen te behouden.4,5
Daarom is het belangrijk om patiënten die chronisch ergotamine gebruiken te ausculteren6 en, als er een ruis is, de behandeling te staken en echocardiografische controle uit te voeren.