Artificial rupture of the membranes, ook wel bekend als het breken van de vliezen of amniotomie, is een gebruikelijke praktijk in veel bevallingsafdelingen over de hele wereld. Op sommige plaatsen wordt het als routine beschouwd, terwijl het op andere plaatsen wordt gebruikt om langdurige bevalling te versnellen.
Recent onderzoek suggereert echter dat deze praktijk relatief weinig voordeel biedt voor de moeder en mogelijk schade kan veroorzaken. Dus hoe moeten verloskundigen deze procedure benaderen?
Wat is kunstmatige breuk van de vliezen (ARM)?
Kunstmatige breuk van de vruchtvliezen (ARM) tijdens de vroege bevalling is een van de meest uitgevoerde procedures in de verloskundige praktijk. De vliezen worden tijdens een vaginaal onderzoek doorgeprikt met een haakje met een lang handvat, waardoor het vruchtwater vrijkomt.
Door het breken van de vliezen zouden chemicaliën en hormonen vrijkomen die de weeën kunnen stimuleren en versnellen en daardoor de duur van de bevalling verkorten (Smyth, Alldred and Markham 2007).
De ARM wordt ook uitgevoerd om de plaatsing van foetale hoofdhuidelektroden mogelijk te maken als een betere bewaking vereist is. Het is een eenvoudige procedure die wordt uitgevoerd wanneer de baarmoederhals gedeeltelijk uitgezet en ontsloten is, met de foetus in een vertex presentatie met het hoofd of ander presenterend deel goed tegen de baarmoederhals om prolaps van de navelstreng te vermijden (Romm 2010).
Als voorzorgsmaatregel moet foetale monitoring altijd gepaard gaan met de procedure, samen met een evaluatie van de kleur van het vruchtwater, dat helder moet zijn en vrij van meconiumverkleuring omdat dit kan wijzen op foetale nood.
Hoewel ARM de bevalling kan versnellen, is het ook een ingreep die de pijn aanzienlijk kan doen toenemen omdat het hoofd van de baby tijdens de rest van de bevalling rechtstreeks op de baarmoederhals drukt (RCM 2012).
Kort ARM de spontane bevalling in?
ARM is een gebruikelijke verloskundige procedure, die vaak wordt beschouwd als een routineonderdeel van actief begeleide bevalling. Een recente Cochrane-review kon echter geen harde conclusies trekken over het gebruik van amniotomie alleen om de bevalling te verkorten in vergelijking met vrouwen die geen interventie kregen.
Enig bewijs suggereert dat het gecombineerde gebruik van amniotomie en intraveneuze oxytocine effectiever is dan amniotomie alleen, maar vroegtijdig breken van de vliezen blijkt ook geassocieerd te zijn met een toename van het aantal keizersneden (Romm 2010).
In tegenstelling tot deze bevindingen suggereren Smyth, Alldred en Markham (2007) echter dat amniotomie vroeg in de bevalling ook leidt tot het eerder bereiken van volledige cervixdilatatie. Deze resultaten zijn volgens hen bemoedigend genoeg om te pleiten voor verdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin de effecten van zowel vroege als late amniotomieën op de duur van de bevalling worden vergeleken.
Hiersch et al. (2014) merkt op dat de myometriale elektrische activiteit aanzienlijk wordt versterkt na ARM en dat augmentatie het meest effectief is bij vrouwen met een lagere body mass index en initiële lagere basale uteruscontracties.
Ondanks dat er enkele gesuggereerde voordelen zijn, zijn er steeds meer aanwijzingen dat het vroegtijdig breken van de vliezen ook gepaard gaat met aanzienlijke risico’s en nadelen. Volgens het Royal College of Midwives (2012) mag het alleen worden gebruikt bij abnormale voortgang van de bevalling.
Het argument tegen ARM
In tegenstelling tot eerdere studies vonden Storgaard en Uldbjerg (2009) dat ARM geen verschil maakte voor de duur van de eerste fase van de bevalling bij evaluatie in vijf gerandomiseerde, gecontroleerde studies.
Andere studies die het gebruik van ARM bij spontane arbeid hebben beoordeeld, vonden ook geen bewijs voor verkorting van de eerste fase, met als conclusie dat routinematige amniotomie niet moet worden aanbevolen als onderdeel van standaard labour management en zorg (Smyth, Markham en Dowswell 2013).
Op vergelijkbare wijze concludeerde het Royal College of Midwives (RCM 2012), in commentaar op een recente Cochrane-review, dat er niet alleen geen bewijs was voor enig statistisch verschil in de duur van de eerste fase van de bevalling, maar dat amniotomie ook geassocieerd was met een mogelijk verhoogd risico op keizersnede.
Naast toegenomen pijn bij de moeder, merkt Romm (2010) de volgende belangrijke risicofactoren op die geassocieerd zijn met het vroegtijdig breken van de vliezen:
- Intra-uteriene infectie;
- Umbilical cord prolapse; en
- Disruptie van een occulte placenta previa of vasa previa met daaropvolgende maternale bloeding.
De bevalling wordt pijnlijker met ARM
Een van de grootste argumenten tegen ARM is misschien wel dat moeders melden dat de bevalling er pijnlijker door wordt. In een groot onderzoek dat werd uitgevoerd door de National Childbirth Trust en waarover verslag werd uitgebracht door het Royal College of Midwives (2012), werden 3000 vrouwen ondervraagd. De resultaten waren eenduidig: tweederde van de vrouwen meldde een toename in de snelheid, kracht en pijn van de weeën na het breken van de vliezen.
Niet alleen vonden deze vrouwen hun weeën moeilijker op te vangen, maar ze hadden ook meer analgesie nodig en vonden dat de fysiologie van de bevalling was verstoord, waardoor ze zich over het algemeen minder tevreden voelden over hun bevalling (RCM 2012).
Verandering van gewoonte en traditie
Het overwinnen van de aantrekkingskracht van gewoonte en traditie kan een uitdaging zijn als het gaat om het veranderen van gevestigde praktijken. In het geval van amniotomie merkten veel onderzoekers op dat verloskundigen zelden toestemming vroegen aan de moeder voordat ze deze procedure uitvoerden, of in veel gevallen zelfs maar bespraken wat er ging gebeuren.
Deze ongeoorloofde interventie is een aspect van amniotomie dat zou kunnen en moeten worden veranderd, en hoewel de communicatievaardigheden de laatste jaren over het algemeen zijn verbeterd, wordt er nu voor gepleit amniotomie alleen uit te voeren met geïnformeerde toestemming.
Opnieuw merken veel auteurs op dat in het licht van recente onderzoeksgegevens de mogelijk negatieve effecten van ARM openlijk moeten worden besproken en dat vrouwen de tijd moeten krijgen om hun opties te overwegen. Met andere woorden, de vrouw moet niet onmiddellijk voor of tijdens een vaginaal onderzoek om toestemming worden gevraagd (RCM 2012).
Conclusie
Hoewel ARM kan resulteren in een bevalling die iets korter is dan wanneer de vliezen spontaan mogen breken, resulteert ARM ook in meer pijn, wat mogelijk leidt tot een groter gebruik van epidurals en een hoger percentage keizersneden.
Elke ingreep die ingrijpt in het vermogen van een vrouw om zich tijdens de bevalling te redden, heeft aanzienlijke gevolgen voor haar fysieke en mentale welzijn, waardoor zij zich mogelijk getraumatiseerd voelt en haar natuurlijke incasseringsvermogen afneemt.
Dit heeft ertoe geleid dat veel verloskundigen suggereren dat, zolang het klinisch veilig is, andere goedaardige methoden om een langzame bevalling te stimuleren, zoals positiewisselingen en beweging, eerst moeten worden geprobeerd om de noodzaak van intensievere procedures te voorkomen.
- Hiersch, L, Rosen, H, Salzer, L, Aviram, A, Ben-Haroush, A & Yogev, Y 2014, ‘Does artificial rupturing of membranes in the active phase of labor enhance myometrial electrical activity?’, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 28 no. 5, pp. 515-518, bekeken 16 mei 2020, https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14767058.2014.927431
- Royal College of Midwives 2012, Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour: Rupturing Membranes, RCM, bekeken 17 mei 2020, https://www.rcm.org.uk/media/2275/evidence-based-guidelines-rupturing-membranes.pdf
- Romm, A 2010, Botanical Medicine For Women’s Health, Churchill Livingston, pp.398-415.
- Smith, L 2020, Prelabour Rupture Of Membranes: Induceren of Wachten? – Evidently Cochrane, Evidently Cochrane, bekeken 17 mei 2020, https://www.evidentlycochrane.net/prelabour-rupture-membranes-induce-wait/
- Smyth, R, Alldred, S & Markham, C 2007, ‘Amniotomy for shortening spontaneous labour’, Cochrane Database of Systematic Reviews, bekeken 17 mei 2020, https://www.researchgate.net/publication/5901525_Amniotomy_for_shortening_spontaneous_labour_Protocol
- Smyth, R, Markham, C & Dowswell, T 2013, Amniotomy For Shortening Spontaneous Labour, Cochrane, bekeken op 17 mei 2020, https://www.cochrane.org/CD006167/PREG_amniotomy-for-shortening-spontaneous-labour
- Storgaard, L & Uldbjerg, N 2009, ‘The Use of Amniotomy to Shorten Spontaneous Labour. A Survey of a Cohrane Review’, Ugeskr Laeger, vol. 16 no. 47, pp.3438-40, bekeken 17 mei 2020, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19925730/