Drie premiers en bijna drie jaar geleden veroorzaakte “eerste vent” Tim Mathieson een rel met zijn advies over prostaatkankerscreening:
We kunnen er een bloedtest voor laten doen, maar het digitale onderzoek is de enige echte manier om een correcte meting van je prostaat te krijgen, dus zorg ervoor dat je dat gaat doen, en misschien is het zoeken naar een kleine Aziatische vrouwelijke arts waarschijnlijk de beste manier.
Het was het “kleine Aziatische vrouwtje” in deze verklaring dat kritiek uitlokte, maar hoe zit het met de rest van zijn advies?
Hij noemt terecht de twee gebruikelijke manieren waarop huisartsen op prostaatkanker screenen: een bloedtest (op een eiwit dat prostaatspecifiek antigeen of PSA wordt genoemd) en het digitaal rectaal onderzoek, waarbij een arts de prostaatklier voelt door een gehandschoende vinger (“digit”) in het rectum van een man in te brengen.
Maar rectaal onderzoek is minder nauwkeurig dan de PSA-bloedtest, mist meer kanker en veroorzaakt meer vals alarm.
Tot voor kort werd de combinatie van PSA en rectaal onderzoek aanbevolen. Als het PSA-niveau te hoog is, of de prostaat verdacht abnormaal aanvoelt, gaan mannen meestal voor een biopsie om te zien of er echt kanker in de prostaat zit.
In nieuws dat als een opluchting kan komen voor zowel bezorgde mannen als artsen met korte vingers, veranderen de richtlijnen. Zowel de Kankerraad als het Koninklijk Australisch College van Huisartsen hebben onlangs artsen aanbevolen af te zien van het rectaal onderzoek bij het screenen op prostaatkanker.
Wat is prostaatkanker screening?
De prostaat is een klier aan de basis van de mannelijke blaas die zich rond het begin van de plasbuis (de buis waarlangs de urine wordt afgevoerd) wikkelt. Hoewel klein, kan het grote problemen veroorzaken voor het welzijn van mannen. Prostaatkanker is de vierde doodsoorzaak bij Australische mannen, na hartaanvallen, longkanker en beroerte.
Met “screening” bedoelen we het doen van tests die zoeken naar prostaatkanker bij mannen die een laag risico lopen – degenen zonder familiegeschiedenis van prostaatkanker. (De situatie is gecompliceerder voor mannen met een dergelijke familiegeschiedenis; ik zal dit hier niet bespreken). Deze screening wordt meestal overwogen voor mannen van 50-69 jaar.
De hoop bij kankerscreening is dat we, door kanker in een vroeg stadium op te sporen, de dood kunnen voorkomen en lijden kunnen vermijden. Maar voor prostaatkanker hebben onze screeningtests (PSA en rectaal onderzoek) aanzienlijke beperkingen.
Zou je er überhaupt voor kiezen om op prostaatkanker gescreend te worden?
Prostaatkanker is een ziekte waaraan veel mannen eerder sterven dan waaraan – dat wil zeggen, ondanks het feit dat agressieve prostaatkanker sommige mannen doodt, zouden veel meer mannen vreedzaam samenleven met hun milde prostaatkankers als ze onontdekt zouden blijven.
Het opsporen van prostaatkanker kan goed zijn als het een tijdige behandeling mogelijk maakt om het leven van mannen te redden, maar kan ook kwaad via de neveneffecten van de behandeling: impotentie, incontinentie, de angst voor vals alarm of voor het ontdekken van kanker, enzovoort.
Of prostaatscreening überhaupt levens redt, is nog steeds onderwerp van discussie. Verschillende proeven hebben geen preventief effect gevonden. De best uitgevoerde proef (waarschijnlijk de meest betrouwbare) toonde aan dat screening ongeveer één op de vijf sterfgevallen aan prostaatkanker kan voorkomen. Deze bescherming komt echter niet zo vaak voor.
Voor een nuttige illustratie, zie de tweede bladzijde van dit informatieblad. Hieruit blijkt dat over een periode van 11 jaar ongeveer 1000 mannen moeten worden gescreend (met PSA met of zonder rectaal onderzoek) om één leven te redden. Bij het redden van dit ene leven gaat het om de volgende tegenprestaties
- scores van mannen zullen een prostaatbiopsie moeten ondergaan (het meerdere malen via het rectum inbrengen van een naald in de prostaat, en het verkrijgen van monsters die onder een microscoop worden onderzocht)
- sommigen zullen complicaties van deze biopsie ondervinden
- ongeveer 37 extra mannen zullen ontdekken dat zij prostaatkanker hebben (velen van hen zouden niet hebben geleden als de kanker niet was ontdekt)
- sommigen zullen lijden aan bijwerkingen van de kankerbehandeling, zoals impotentie of incontinentie.
Hoe moeten we deze voor- en nadelen tegen elkaar afwegen?
Voor sommige mannen doen de kleine kans op baat en het grotere risico op schade besluiten om niet verder te gaan met testen. Voor anderen is de mogelijkheid om een sterfgeval door kanker af te wenden, hoewel klein en onzeker, de risico’s waard.
Er is geen goed of fout antwoord over het al dan niet screenen – het is een waardeoordeel. Artsen moeten goede informatie met hun patiënten delen en mannen helpen een beslissing te nemen die aansluit bij hun eigen voorkeuren.
Als u toch voor screening kiest, moet u dan een rectaal onderzoek laten doen?
Dokters hebben een afgezaagd gezegde over rectaal onderzoek: “Als je je vinger er niet insteekt, steek je je voet er wel in”.
Het punt is dat we belangrijke dingen kunnen missen door geen rectaal onderzoek te doen. Dit kan waar zijn voor sommige mensen met symptomen, zoals rectale bloedingen. Maar per saldo lijkt het niet het geval te zijn voor prostaatkankerscreening.
We moeten beslissen waar we de drempel leggen voor wat als normaal wordt beschouwd voor diagnostische tests. Dit is het geval voor de PSA-bloedtest, waar we traditioneel een cut-off van vier nanogram per milliliter (4ng/ml) gebruiken als scheidslijn tussen normaal en abnormaal (hoewel sommige studies een cut-off van 3ng/ml gebruikten).
Stel de cut-off te laag, dicht bij nul, en we sturen bijna alle mannen voor biopsies die grotendeels onnodig zijn. Stel de cut-off te hoog in en we zullen veel prostaatkankers missen. Helaas is er geen magische drempel die de mannen met de kankers die we willen opsporen perfect scheidt van de mannen die we niet hoeven lastig te vallen.
Heeft het digitaal rectaal onderzoek een verbetering opgeleverd als het wordt toegevoegd aan de PSA-test? Niet echt. Met het rectaal onderzoek worden iets meer kankers ontdekt, maar dat zijn meestal de minder agressieve kankers, waarover we ons minder zorgen hoeven te maken. Daardoor veroorzaakt het meer vals alarm, doordat voor elke gevonden kanker twee of meer vals-positieve resultaten worden verkregen.
Het juiste evenwicht tussen opsporing en vals alarm is ook hier een waardeoordeel. Maar we kunnen hetzelfde soort kanker opsporen als met een rectaal onderzoek door de PSA-drempel te wijzigen van 4ng/ml in 3ng/ml.
Waarom zouden we een onderzoek willen doen dat veel mannen onaangenaam vinden, terwijl we in plaats daarvan de bloedtest gewoon een beetje anders kunnen interpreteren?
Als huisarts volg ik de nieuwe richtlijnen en voer ik niet routinematig meer screenende rectale onderzoeken uit.
Ongetwijfeld zullen sommige mannen een onderzoek verwachten, misschien uit traditie, of uit angst om dingen te missen. Als dat zo is, ga ik door met het onderzoek als zij dat willen. Maar eerst zal ik alle voor- en nadelen bespreken – eerst van screening en daarna van de beperkte toegevoegde waarde van het rectaal onderzoek.
Het zal goed zijn veel mannen te kunnen geruststellen dat screenend rectaal onderzoek niet langer de norm is.