Studieopzet
Deze studie is een retrospectieve observationele studie van 112 patiënten die tussen mei 2014 en juni 2018 totale thoracoscopische en laparoscopische Ivor Lewis-oesofagectomie ondergingen voor oesofaguscarcinoom in het Ohio State Wexner Medical Center. In deze periode werden 171 Ivor Lewis esofagectomieprocedures uitgevoerd voor oesofaguscarcinoom. Er werden 41 open (rechter posterieure laterale thoracotomie) en 130 laparoscopische en thoracoscopische Ivor Lewis esofagectomieën uitgevoerd. Wij selecteerden 112 patiënten die neoadjuvante chemoradiatie kregen voordat zij een laparoscopische en thoracoscopische Ivor Lewis esofagectomie ondergingen voor deze studie. De dossiers en elektronische medische dossiers van alle patiënten werden beoordeeld en de gegevens werden op een ongeïdentificeerde manier verzameld. De studie werd goedgekeurd door de Ohio State Institutional Review Board en er werd afgezien van de vereiste van geïnformeerde toestemming. Alle patiënten werden klinisch geënsceneerd voor de start van de behandeling met endoscopie, computertomografie (CT) scans, klinische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek. Endoscopische echografie (EUS) werd uitgevoerd bij 83,93% (94/112) van de patiënten en Positron Emissie Tomografie (PET) scans werden uitgevoerd bij alle 112 (100%) patiënten voorafgaand aan de slokdarmectomie. Alle patiënten kregen neoadjuvante chemoradiatie voorafgaand aan totale thoracoscopische en laparoscopische oesofagectomie. Het neoadjuvante chemoradiatieprogramma bestond uit carboplatine en paclitaxel en gelijktijdige bestralingsdoses die varieerden van 45 Gray tot 50,4 Gray. Het neoadjuvante chemoradiatieprogramma werd in 6-8 weken voltooid.
Alle patiënten ondergingen een preoperatieve risicobeoordeling met een hartstresstest, een longfunctietest, en een anamnese en lichamelijk onderzoek. Cardiale comorbiditeit werd geregistreerd als er een voorgeschiedenis was van acuut myocardinfarct of een eerdere coronaire bypass grafting of percutane coronaire stenting procedure. Chronisch obstructieve longziekte (COPD) werd als comorbiditeit genoteerd indien er een eerdere diagnose van astma, emfyseem of chronische bronchitis was. De preoperatieve ejectiefracties werden verkregen uit echocardiogramrapporten. Het geforceerde expiratoire volume in 1 s (FEV1) en de diffusiecapaciteit (DLCO) in procent voorspelde waarden werden opgetekend uit de preoperatieve longfunctietestrapporten. Patiënten met een ECOG performance status score van meer dan 2 werden gewoonlijk niet geselecteerd voor laparoscopische en thoracoscopische Ivor Lewis oesofagectomie. De patiënten ondergingen een diagnostische laparoscopie en maag devascularisatie procedure een gemiddelde van 18,2 dagen ± 14,7 voorafgaand aan de oesofagectomie. De linker maagslagader, de kransslagader en de korte maagvaten werden tijdens de maagdevascularisatieprocedure gesplitst.
Chirurgische techniek voor totale laparoscopische en thoracoscopische Ivor Lewis-oesofagectomie.
De laparoscopische mobilisatie en voorbereiding van de maagconduit voor alle gevallen in deze serie werd uitgevoerd door auteur KAP, die een algemeen chirurg met minimale toegang is. De patiënt wordt in rugligging op de operatietafel gelegd. Een dubbel lumen slangetje, arteriële lijn, en epidurale katheter worden geplaatst door de anesthesist. Een oesofagogastroduodenoscopie (EGD) wordt uitgevoerd om de plaats van de slokdarmtumor te bevestigen. Na naaldinsufflatie van de buik worden vijf laparoscopische poorten geplaatst voor het abdominale deel van de procedure. Deze omvatten een poort van 10 mm links van de middellijn, ongeveer 4 cm boven de navel, een poort van 12 mm in het linker bovenkwadrant, een poort van 5 mm in het linker midden van de buik, en een poort van 15 mm in het rechter bovenkwadrant. Een zelfophoudende retractor wordt in de epigastrische positie geplaatst om het linker laterale segment van de lever terug te trekken en de hiatus oesofagus bloot te leggen. De grote kromming van de maag wordt gemobiliseerd door het gastrocolische ligament te splitsen met behulp van ultrasone dissectie, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de rechter gastroepiploïdale slagader behouden blijft. Deze dissectie wordt uitgevoerd tot op het niveau van de oorsprong van de gastroepiploïsche slagader. Een formele Kocher-manoeuvre wordt niet uitgevoerd, tenzij dit nodig is om de pylorus ter hoogte van de slokdarmhiatus te laten komen. Het gastrohepatische ligament wordt ingesneden en de hiatus wordt omtreksgewijs ontleed en er wordt een Penrose-drain geplaatst rond de distale slokdarm. De distale slokdarm wordt gemobiliseerd tot op het niveau van de inferieure longader en er wordt voor gezorgd dat de lymfeklieren in de bovenbuik en de lage mediastinale lymfeklieren bij het specimen blijven. Na de volledige mobilisatie van de maag wordt een 5 cm brede maaggeleider gemaakt met behulp van meerdere toepassingen van het endoscopische nietapparaat Endo GIA (Medtronic, Boulder, CO) langs de kleinste kromming. De maagbuis wordt vervolgens gehecht aan het distale aspect van het monster van de oesofagogastrectomie. Procedures voor maaglediging en plaatsing van een voedingsbuisje voor jejunostomie worden niet routinematig uitgevoerd.
Het thoracoscopische gedeelte van alle gevallen werd uitgevoerd door auteur REM, die een algemeen thoraxchirurg is. Voor de rechter thoracoscopie werden de patiënten in de linker laterale decubitus positie geplaatst en werden drie rechter thoracoscopische poorten en een kleine toegangsincisie zonder ribspreiding gebruikt. Een 12 mm poort wordt in de 8e intercostale ruimte achter de axillaire lijn geplaatst voor de 10 mm thoracoscoop. Een 12 mm poort wordt in de 5e intercostale ruimte anterieur-axillaire lijn geplaatst, en een 3 cm lange toegangsincisie wordt gemaakt in de 9e intercostale ruimte voor verwijdering van het monster en plaatsing van de EER-circulaire nietmachine. Een 12 mm poort wordt onder de punt van het schouderblad geplaatst. De slokdarm en het lymfeweefsel worden omtreksgewijs ontleed van de hiatus tot ongeveer 2 cm boven de azygote ader. De slokdarm wordt ter hoogte van de azygote ader doorgesneden met een lineair Endo GIA nietapparaat. De slokdarmbuis en het monster worden vervolgens voorzichtig in de rechterborstkas getrokken, waarbij erop moet worden gelet dat de slokdarmbuis niet wordt gedraaid. Een aambeeld van 25 mm (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) wordt trans-oraal door een kleine oesofagotomie in de stapellijn van de slokdarmstomp gebracht. De anastomose wordt voltooid door het aambeeld te verbinden met het nietapparaat voor end-to-end anastomose (EEA) van 25 mm (Medtronic, Boulder, CO) dat via een gastrotomie aan het uiteinde van de maagleiding wordt ingebracht. De EER nietmachine pin wordt ingezet langs de grote kromming en de oesofagogastrische anastomose wordt gemaakt. Een nasogastrische buis wordt dan onder direct zicht in de maagbuis ingebracht. De gastrotomie wordt vervolgens gereseceerd met 2-3 toepassingen van het Endo GIA nietapparaat. De anastomose wordt bedekt met overtollig omentum of mediastinaal borstvlies. Een bariumslikstudie wordt verkregen op postoperatieve dag nummer 6 om de oesofagogastrische anastomose te evalueren op een lek.
Postoperatieve complicaties werden gerapporteerd als anastomotische lekkage, conduit necrose, anastomotische strictuur, pneumonie, respiratoir falen, pneumothorax, luchtweg fistel, atriale fibrillatie, chylothorax, en atelectase. Het Clavien-Dindo ernstratificatiesysteem werd gebruikt om de ernst van de postoperatieve complicaties te beschrijven. Anastomotische lekken werden gediagnosticeerd door het waarnemen van extravasatie van oraal contrast bij de oesofagogastrische anastomose op een contrast-esofagram en/of door directe klinische observatie. Necrose van de buis werd gemeld in gevallen met volledige anastomotische dehiscentie en ischemie van de buis, waardoor een voltooide gastrectomie en een slokdarmomleiding nodig waren. Ademhalingsmoeilijkheden werden gedefinieerd als de noodzaak van re-intubatie voor geïsoleerde ademhalingsmoeilijkheden tijdens de postoperatieve periode of het toedienen van zuurstof met een hoog debiet voor acute hypoxemie. Pneumonie werd gediagnosticeerd als de patiënten op de beeldvorming van de borst een infiltraat ontwikkelden met bijbehorende koorts en een antibioticumkuur kregen. Postoperatief overlijden werd gedefinieerd als overlijden tijdens de ziekenhuisopname of binnen 90 dagen na de oesofagectomie. Opname op de ICU tijdens de postoperatieve periode en heropname in het ziekenhuis binnen 30 dagen na ontslag werden ook geregistreerd.
Statistische analyse
Categorische variabelen werden gerapporteerd in absolute aantallen en frequenties. Continue variabelen werden getest op de aanwezigheid van een normale verdeling, en gerapporteerd als rekenkundige gemiddelden met standaardafwijking (SD), of mediaan en interkwartielbereik (IQR), zoals van toepassing. De algehele overleving werd berekend vanaf de dag van operatie tot de dag van overlijden, en gecensureerd op de dag van de laatste follow-up voor overlevenden. Ziektevrije overleving werd gedefinieerd als de tijd vanaf de operatie tot ofwel het terugkeren van de ziekte ofwel het overlijden, en gecensureerd bij de laatste follow-up. De totale en ziektevrije overleving werden geschat met de Kaplan Meier techniek, en vergeleken met de log-rank test. De statistische analyses werden uitgevoerd met het statistische softwarepakket SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Verschillen werden significant geacht wanneer de waarschijnlijkheid kleiner was dan 0,05.