WAT IS ER VERANDERD
Wanneer algemeen gebruikte classificatiesystemen en hun diagnostische criteria aanmerkelijk veranderen, wordt de kennis die is verworven met de vroegere criteria van onzekere geldigheid voor, en mogelijk niet toepasbaar op, stoornissen die zijn gediagnosticeerd met de herziene criteria. Een gevolg hiervan is dat veel onderzoek opnieuw zou moeten worden uitgevoerd. Gelukkig zijn de diagnostische criteria voor de belangrijkste hoofdpijnaandoeningen niet betwist in de jaren sinds de eerste editie van de classificatie en bijgevolg zijn de criteria voor migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn, chronische posttraumatische hoofdpijn, en trigeminus neuralgie bewaard gebleven in ICHD-II. Onderzoek naar deze ziekten, waar het de definities van 1988 heeft gebruikt, blijft nu geldig en zal dat ook in de toekomst blijven. Gepubliceerde gegevens hebben echter vele andere belangrijke wijzigingen gedicteerd.
Zoals voorheen maakt de classificatie een scheiding tussen de primaire hoofdpijnaandoeningen (hoofdstukken 1-4) en de secundaire hoofdpijnaandoeningen (hoofdstukken 5-12) (tabellen 1 en 2). Tot de eerstgenoemde behoren met name migraine, spanningshoofdpijn en clusterhoofdpijn. De laatste, waarvan er een groot aantal is, worden toegeschreven aan een andere oorzakelijke aandoening die wordt gespecificeerd in de diagnostische criteria die eraan zijn verbonden. De appendix, een nieuwe toevoeging in ICHD-II, bevat voorgestelde criteria voor klinisch aangetroffen hoofdpijnen die nog niet als entiteiten zijn erkend, teneinde het onderzoek daarnaar te stimuleren.
- View inline
- View popup
Classificatie van primaire hoofdpijn (eerste niveau, met geselecteerde aandoeningen op tweede en derde niveau)
- View inline
- View popup
Classificatie van secundaire hoofdpijn (eerste niveau, met geselecteerde aandoeningen op tweede en derde niveau)
De belangrijkste wijzigingen in de classificatie en de diagnostische criteria van migraine hebben betrekking op migraine met aura. De herziene criteria veranderen niet fundamenteel de manier waarop wij aura diagnosticeren, maar zijn naar onze mening gemakkelijker te begrijpen en toe te passen. Bovendien maken ze een onderverdeling van migraine met aura in subtypes mogelijk, die alle worden gekenmerkt door het optreden van typische aura (waarvoor gedetailleerde diagnostische criteria bestaan), maar respectievelijk gevolgd worden door migrainehoofdpijn, niet-migrainehoofdpijn, of helemaal geen hoofdpijn. Andere veranderingen in migraine met aura hebben de diagnostische criteria voor familiale hemiplegische migraine (FHM), de dominant overervende subvorm van migraine waarvoor nu twee oorzakelijke genen zijn gevonden, aanzienlijk aangescherpt. Sporadische hemiplegische migraine (SHM) is nieuw, en zowel FHM als SHM zijn duidelijker gescheiden van migraine van het basilar-type, een nieuwe term voor wat vroeger basilar-migraine was.
Een belangrijke nieuwe inclusie is chronische migraine (CM), geclassificeerd onder complicaties van migraine. Deze diagnose wordt gesteld bij patiënten die voldoen aan de criteria voor pijn en geassocieerde symptomen van migraine zonder aura gedurende 15 of meer dagen per maand gedurende drie maanden of langer, zonder overmatig gebruik van medicatie. Verreweg de meest voorkomende oorzaak van migraine-achtige hoofdpijn die 15 dagen of meer per maand optreedt, is medicatie-overmatig gebruik, zoals hieronder beschreven, waardoor medicatie-overmatig gebruik hoofdpijn (MOH) ontstaat. CM, waarbij dit per definitie ten minste twee maanden afwezig is, is waarschijnlijk een zeldzaam syndroom en er zijn geen goede gevallen in detail gepubliceerd, maar alle deskundigen hebben onbetwistbare gevallen gezien. Indien voor het overige aan de criteria voor CM wordt voldaan, maar er wel sprake is van medicatieovermatig gebruik of dit wordt vermoed, moeten de diagnoses waarschijnlijk MOH en waarschijnlijk CM zijn. Omdat een principe van de classificatie is dat alle hoofdpijnstoornissen die bij een patiënt aanwezig zijn apart worden gediagnosticeerd en gecodeerd, wordt bovendien ook het antecedente subtype migraine (bijna altijd migraine zonder aura) gediagnosticeerd. Als de patiënt na het staken van de medicatie verbetert, wordt de definitieve diagnose MOH gesteld en zo niet, dan moet de bevestigde diagnose CM zijn.
In spanningshoofdpijn (TTH) is de enige significante verandering de onderverdeling van het episodische subtype in infrequente episodische TTH en frequente episodische TTH geweest. Het eerste wordt gedefinieerd als TTH die minder dan één keer per maand voorkomt en werd gescheiden omdat een dergelijke milde hoofdpijnstoornis nauwelijks als een gezondheidsprobleem kan worden beschouwd, eerder als een normale variant in de algemene bevolking (hoewel nog steeds classificatie vereist is). TTH is alleen een medisch probleem in zijn frequente episodische en chronische varianten.
De belangrijkste verandering ten opzichte van clusterhoofdpijn en andere trigeminus autonome cefalalgieen is de opname van kortdurende unilaterale neuralgiforme hoofdpijnaanvallen met conjunctivale injectie en tranen (SUNCT). Bovendien is een episodisch subtype van paroxysmale hemicrania nieuw erkend.
Onder andere primaire hoofdpijn zijn een aantal nieuw opgenomen hoofdpijnaandoeningen die vrij zeldzaam zijn, maar bekend zouden moeten zijn bij neurologen: hypnische hoofdpijn, nieuwe dagelijks aanhoudende hoofdpijn (NDPH), hemicrania continua, en primaire donderslag hoofdpijn.
Een duidelijke verbetering van het tweede deel van de classificatie is dat de criteria voor alle secundaire hoofdpijnen nu over hetzelfde raamwerk zijn opgebouwd: criterium A specificeert de hoofdpijnkenmerken, criterium B vereist de aanwezigheid van de oorzakelijke aandoening (soms, wanneer dit van belang is, met een andere set diagnostische criteria), criterium C definieert het oorzakelijk verband (vaak alleen een nauwe temporele relatie) en criterium D vereist dat de hoofdpijn sterk verbetert of verdwijnt na genezing of remissie van de oorzakelijke aandoening. Wanneer aan A-C wordt voldaan, maar niet aan D, wordt in het algemeen aanbevolen de diagnose hoofdpijn waarschijnlijk toe te schrijven aan . Er zijn uitzonderingen, hoewel alleen chronische posttraumatische hoofdpijn, chronische hoofdpijn toegeschreven aan whiplash-letsel, en chronische post-bacteriële meningitis-hoofdpijn momenteel erkende entiteiten van dit type zijn. Andere zijn in de bijlage opgenomen wegens gebrek aan bewijs voor hun bestaan. Dit schema maakt een veel betere karakterisering van elke hoofdpijn mogelijk en zal hopelijk meer nosologisch onderzoek naar de secundaire hoofdpijnen stimuleren.
Causatie is het belangrijkste punt bij de classificatie van de secundaire hoofdpijnen. De terminologie die voor de secundaire hoofdpijnen wordt gebruikt, is in ICHD-II aangescherpt om beter bewijs voor het oorzakelijk verband te leveren. Voorheen werd deze hoofdpijn beschreven als geassocieerd met de oorzakelijke aandoening, maar deze term is overal vervangen door toegeschreven aan. Toch is het oorzakelijk verband niet altijd klinisch duidelijk of zeker. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld voor het eerst hoofdpijn krijgt met of kort na een hoofdtrauma en deze hoofdpijn maanden of langer aanhoudt, zullen weinigen het oneens zijn met een diagnose van chronische posttraumatische hoofdpijn. Dergelijke de novo hoofdpijn, en alleen dergelijke, die optreedt in nauwe temporele relatie met een andere aandoening die een erkende oorzaak van hoofdpijn is, werd in de classificatie van 1988 erkend. Dit leidde tot een aantal onaanvaardbare situaties. Een patiënt die infrequente episodische TTH had, maar na een hoofdtrauma frequente en ernstige hoofdpijn kreeg die fenomenologisch nog voldeed aan de definitie van TTH, kon in het verleden niet de diagnose posttraumatische hoofdpijn krijgen, maar alleen TTH. Dit probleem is opgelost door (al naar gelang de omstandigheden) één of twee diagnoses toe te staan: de primaire hoofdpijndiagnose – in dit geval infrequente episodische TTH – met of zonder een secundaire hoofdpijndiagnose – in dit geval chronische posttraumatische hoofdpijn. De volgende omstandigheden ondersteunen de toevoeging van de secundaire hoofdpijndiagnose: (i) er bestaat een nauwe temporele relatie tussen de vermoede oorzaak en de duidelijke verergering van de eerder aanwezige hoofdpijn; (ii) van de vermoede oorzaak is bekend dat deze hoofdpijn kan veroorzaken zoals nu het geval is; (iii) de verergering van de eerder aanwezige hoofdpijn is zeer uitgesproken; (iv) de hoofdpijn verbetert sterk (keert terug naar het oude patroon) of verdwijnt binnen drie maanden na genezing of remissie van de vermoede oorzakelijke aandoening.
Alle hoofdstukken over de secundaire hoofdpijnen zijn veel zorgvuldiger herzien, en bevatten betere beschrijvingen en zijn beter voorzien van referenties dan in de eerste editie. Twee nieuwe hoofdstukken zijn toegevoegd. Het ene behandelt hoofdpijn die wordt toegeschreven aan een stoornis van de homo-eostase en omvat hoofdpijn die het gevolg is van systemische stoornissen zoals hoge bloeddruk, hypoxie en hypercarbië alsook hormonale, vocht- en andere stoornissen. Het andere nieuwe hoofdstuk erkent hoofdpijn die wordt toegeschreven aan psychiatrische stoornissen. In de uitgave van 1988 werden psychiatrische aandoeningen alleen erkend omdat zij een oorzaak van TTH konden zijn. Nu worden zij op één lijn gesteld met andere oorzakelijke ziekten. Helaas zijn er maar heel weinig onderzoeken gedaan naar hoofdpijn bij psychiatrische patiënten, en het hoofdstuk bevat slechts twee entiteiten waarvan onomstotelijk bewezen werd dat ze hoofdpijn veroorzaken (en niet comorbide zijn met). Toch kunnen naar de mening van de deskundigen psychiatrische stoornissen vrij vaak de oorzaak zijn van hoofdpijn en een aantal daarvan zijn, met zorgvuldig voorgestelde diagnostische criteria, uiteengezet in de bijlage. Hopelijk stimuleren deze criteria meer epidemiologisch en nosologisch onderzoek op dit gebied.
Een klinisch zeer belangrijke entiteit, nieuw in ICHD-II, is medicatie-overgebruik hoofdpijn (MOH). Voorheen werd dit onvoldoende gedekt onder hoofdpijn geassocieerd met chronisch gebruik van een stof. Het is nu goed gedocumenteerd dat frequent en regelmatig gebruik van acute antimigrainemedicatie en/of pijnstillers door mensen met migraine of TTH het risico inhoudt van verergering van de primaire hoofdpijn; dit is de meest voorkomende oorzaak van een chronisch migraineachtig syndroom. De nieuwe term vermijdt de pejoratieve termen misbruik of oneigenlijk gebruik, aangezien deze in hun traditionele betekenis niet van toepassing zijn op de grote meerderheid van de patiënten. Overmatig gebruikte geneesmiddelen worden vaak voorgeschreven door een arts die zich helaas niet bewust is van de risico’s van een te frequent gebruik, en worden gebruikt binnen de grenzen die in het recept zijn aangegeven. De aangegeven grenzen zijn voor triptanen, ergotamine, opioïden of combinatiepijnstillers, gebruik op 10 of meer dagen per maand en voor enkelvoudige pijnstillers, gebruik op 15 of meer dagen per maand. Opgemerkt zij dat de hoeveelheid per maand ingenomen geneesmiddelen niet langer als het belangrijkste criterium voor overmatig gebruik wordt beschouwd.