Abstract
Obsessief-compulsieve stoornis wordt nog steeds beschouwd als primair een angststoornis, hoewel historisch gezien altijd de vraag heeft bestaan of obsessief-compulsieve symptomen niet beter als psychotisch van aard kunnen worden beschouwd, de zogenaamde schizo-obsessieve stoornis of subtype. Hier wordt een geval gepresenteerd van een man van middelbare leeftijd met slopende obsessief-compulsieve symptomen die plotseling begonnen in zijn late tienerjaren. Gezien de aard van het begin en de symptomatologie, en het falen van eerdere therapieën, werd de casus benaderd als een primaire psychotische stoornis. De neuroleptica-naïeve patiënt had een opmerkelijke respons op lage doses antipsychotische medicatie, evenals op psychodynamische psychotherapie gemodelleerd volgens de lijnen van neuroplasticiteit. De casus illustreert het vage onderscheid tussen angst-, stemmings- en psychotische stoornissen en de verbeterde resultaten wanneer de juiste onderliggende stoornis wordt aangepakt.
1. Inleiding
Obsessief compulsieve stoornis (OCD) wordt, althans in de nadagen van de DSM-IV, nog steeds fenomenologisch beschouwd als een angststoornis. Het verband tussen OCD en psychotische stoornissen is echter al meer dan een eeuw bekend, en de psychiatrische term “schizo-obsessief” komt al vele jaren voor in de literatuur, zo niet in de diagnostische subtypen. De diagnostische dilemma’s die voortkomen uit de toelating door de DSM van “met slecht inzicht” als specificeerder zijn al eerder opgemerkt, vooral met betrekking tot het onderscheid tussen wanen, obsessies, en overgewaardeerde ideeën. Er bestaat discrepantie tussen vroegere studies over de prevalentie van comorbiditeit van OCD en schizofrenie en recentere studies, waarbij onderzoekers uit de eerste helft van de 20e eeuw het percentage op 1-3,5% schatten en recentere onderzoekers, na controle voor door medicatie veroorzaakte OCD, het percentage op ongeveer 14% schatten. Van groter belang zijn echter de vroegere theorieën volgens welke obsessieve-compulsieve symptomen een doeltreffend afweermechanisme zouden vormen tegen psychotische symptomen, waardoor schizofrenie soms zelfs helemaal zou kunnen verdwijnen. Deze theorie is natuurlijk genegeerd in het kielzog van neurotransmitter theorieën en de investeringen in de fMRI . Hier wordt echter een geval gepresenteerd van ernstige en slopende OCD met een late adolescente aanvang, zo opvallend dat de werkhypothese in de behandeling, wat betreft de etiologie, inderdaad was dat de patiënt een massieve obsessioneel-compulsieve architectuur had opgebouwd om (met succes) af te weren wat, op grond van de geschiedenis, herhaalde psychotische onderbrekingen leken te zijn als een jonge man in zijn tienerjaren en vroege twintigerjaren.
2. Voorstelling van de casus
Bij de eerste poliklinische opname in ons centrum voor geestelijke gezondheidszorg was de patiënt een 41-jarige, alleenstaande man met een universitaire opleiding, met een vierentwintigjarige geschiedenis van ernstige OCD en depressieve symptomen. Afgezien van het feit dat zijn vorige ambulante psychiater hem maandelijks Zoloft bleef voorschrijven, had hij al meer dan tien jaar geen consistente psychiatrische follow-up meer gehad in de gemeenschap voordat hij bij ons kwam. De belangrijkste klacht van de patiënt was een verergering van zijn depressie in de context van de recente beëindiging van een romantische relatie – de 19-jarige escort met wie hij zes maanden lang maandelijks een relatie had gehad, had sindsdien geweigerd zijn telefoontjes aan te nemen, op zijn sms’jes te reageren of hem nog te zien. De patiënt had daarvoor een aantal maanden deelgenomen aan een maandelijkse OCD-ondersteuningsgroep in ons centrum en hoorde over de mogelijkheid van individuele psychiatrische zorg via een zoektocht op internet.
De patiënt had geen voorgeschiedenis van opname in een ziekenhuis, geen voorgeschiedenis van zelfmoordpoging of ander geweld. Hij leed sinds zijn 17e aan obsessieve-compulsieve symptomen en ontving sinds zijn 28e jaar bijstand van de staat en de federale overheid voor invaliditeit ten gevolge van de stoornis. De patiënt verdeelt zijn huidige OCD-gedrag in vier categorieën: (1) een prikkend gevoel in de kaak alsof er een kleerhanger aan zit, (2) huid en haar, vooral zijn baard, zo geobsedeerd door gedachten over het trimmen van zijn baard dat hij vaak in gedachten geblokkeerd lijkt tijdens een gesprek, (3) preoccupaties met krassen op glazen oppervlakken of andere oppervlakken met een glans, en (4) obsessies met vrouwen en ideeën van fysieke perfectie.
De patiënt heeft ook aanzienlijk hamstergedrag. Hij kan niet langer in zijn door de staat gesubsidieerde appartement wonen vanwege de rommel, en verdeelt zijn tijd tussen de huizen van zijn gescheiden ouders. Momenteel kost het de patiënt meerdere uren om zich dagelijks te verzorgen; hij doucht twee keer per week vanwege de tijd die daarvoor nodig is, en verplaatst zijn darmen om de drie dagen om dezelfde reden. Hij eet één maaltijd per dag, draagt nooit een jas en doet nooit aan lichaamsbeweging. Hij poetst zijn tanden niet meer vanwege de tijd die het kost – hij wordt maandelijks gereinigd. Hij masturbeert niet meer omdat het schoonmaken daarna veel tijd in beslag neemt. Hij gaat ongeveer een keer per maand naar een escort. Hoewel hij ontkent ooit seksuele bijwerkingen van Zoloft te hebben ervaren, neemt hij vier dagen voor de geplande seksuele activiteit een vakantie om de ervaring te maximaliseren. De patiënt is zeer belezen over OCD en levert vaak bijdragen aan nieuwsbrieven; hij citeert vaak studies, artikelen en autoriteiten.
De depressieve symptomen van de patiënt variëren met de intensiteit van bepaalde OCD symptomen, over het algemeen goed onder controle op Zoloft. De suggestie van atypische antipsychotica als medicatie augmentatie was eerder ontmoet met aangename maar stevige weerstand. Pt heeft rituelen rond het innemen van medicatie, en dit heeft farmacotherapeutische interventies beperkt.
De patiënt werd voor het eerst gediagnosticeerd met OCD op 17-jarige leeftijd. Hij meldt dat het begin plotseling was, dat hij in de gymzaal van zijn middelbare school zat tijdens een filmsessie voor voetbaltraining toen zijn aandacht werd getrokken door een kleerhanger die aan de achterkant van een deur hing. Hij werd plotseling sterk geobsedeerd door de gedachte dat de kleerhanger zich zou ontrollen en hem van binnenuit in zijn kaak zou prikken. Deze gedachte was zo levendig dat hij de pijn ervan echt voelde. Vanaf dat moment groeiden en bloeiden zijn obsessies met bijbehorende, zich ontwikkelende dwangneuroses. De enige constante in zijn geschiedenis is dit prikkende gevoel dat nooit is weggegaan. De patiënt, die er prat op gaat een uitstekend geheugen te hebben, heeft veel moeite zich de gebeurtenissen van zijn geschiedenis tussen 17 en 18 jaar te herinneren. Hij herinnert zich echter wel een verslechtering van de symptomen tijdens zijn eerste studiejaar aan een topuniversiteit; hij bezocht therapeuten en gedragsspecialisten in twee van de beste instellingen ter wereld tijdens zijn studiejaren en onderging in die tijd meerdere medicijnproeven, alle met bescheiden succes.
De patiënt meldt ook een andere bijzonder opmerkelijke episode tijdens zijn eerste jaar op de universiteit, waarin hij een elektrolysebehandeling begon om zijn gezichtsverzorging beter onder controle te krijgen. Hij ontkent ten stelligste dat dit deel uitmaakte van een blootstellingstherapie. Hij vertelt dat hij tijdens de eerste minuut van zijn allereerste behandeling in paniek raakte bij het zien van roodheid op zijn gezicht, een tijdelijk effect waarvoor hij goed was gewaarschuwd. Hij rende de kliniek uit, hyperventileerde in zijn auto en meldt dat dit incident de sluisdeuren van angst opende waarmee hij sindsdien worstelt. Hij heeft zich sindsdien niet meer geschoren.
De patiënt bezocht vervolgens een psychoanalyticus gedurende een aantal jaren na zijn studie, die hem ook op Zoloft plaatste, de Zoloft die hij nu nog steeds neemt. Hij werkte met tussenpozen in professionele hoedanigheden in Boston en New York, keerde tussen de banen door terug naar zijn ouderlijk huis en bezocht op elke locatie verschillende clinici. Hij bleef nooit langer dan een jaar in dienst en kreeg nooit meer dan een promotie. Als jongere man had hij wel romantische relaties, maar die duurden niet langer dan enkele maanden. Sinds 2005 bezoekt hij uitsluitend begeleiders. Nadat de patiënt in 1999 een bijstandsuitkering had gekregen, kon hij zich geen verdere behandeling meer veroorloven, en zoals hij het uitdrukte: “Ik was vrij om mijn obsessies en dwanghandelingen tot hun logische conclusies te onderzoeken.” De intensiteit en de lengte van de rituelen namen aanzienlijk toe. De enige therapeutische interactie in deze tijd was het bijwonen van verschillende steungroepen in zijn regio, groepen waar hij met plezier een leidinggevende rol op zich nam voor degenen met “OCD-light.”
De patiënt heeft geen voorgeschiedenis van psychiatrische opnames. Hij heeft geen voorgeschiedenis van suïcidaliteit of homicidaliteit, hoewel hij vaak filosofisch/existentieel over zelfmoord spreekt. Ironisch genoeg wijst hij op zijn atheïsme als zijn belangrijkste beschermende factor tegen zelfmoord, door te verklaren dat hij weet dat dit alles is wat hij heeft, en dat hij daarom nooit zelfmoord zou plegen. Hij heeft geen noemenswaardig drugsgebruik in het verleden. Er is een diffuse geschiedenis van depressie en angst aan beide kanten van de familie van de patiënt, waarbij de moeder van de patiënt en de grootmoeder van moederszijde medicamenteus worden behandeld.
De medische voorgeschiedenis van de patiënt is significant voor een hersenschudding die hij opliep tijdens het voetballen een week voor het begin van de OCD. Er was geen verlies van bewustzijn of ziekenhuisopname, en de patiënt rapporteert verder geen bijwerkingen. Verder is er geen andere belangrijke medische voorgeschiedenis, en de patiënt gebruikte geen andere medicatie.
Ontwikkelingsstoornissen, de patiënt en zijn moeder ontkennen pre- of perinatale problemen. De patiënt meldt dat de zindelijkheidstraining problematisch was, hoewel de moeder ontkent dat er problemen waren. Er is geen geschiedenis van fysiek of seksueel misbruik, hoewel de patiënt verklaart dat zijn vader “een vreselijk humeur” had, en “emotioneel niet toegerust was om met werk en een gezin om te gaan”. Op een bepaald moment verklaarde hij dat hij zijn vader als kind “haatte”. Zijn enige broer is een jongere broer, “het toonbeeld van normaalheid;” hij heeft zijn eigen bedrijf, is getrouwd en heeft twee jonge kinderen. Hij heeft een eigen zaak, is getrouwd en heeft twee jonge kinderen. Pt heeft een positieve relatie met zijn nichtje, neefje en schoonzusje, en als kind ondersteunde hij zijn moeder en broer. Zijn ouders zijn beiden opvoeders, en hij ging tot de achtste klas naar de openbare school. Daarna ging hij naar een exclusieve privé-school voor de middelbare school, waar hij zijn eerste jaar overdeed wegens “slechte aanpassing” – de moeder verklaart dat de patiënt moeite had met de overgang van de openbare naar de privé-school. De patiënt geeft toe dat hij zich scherp bewust was van de financiële verschillen rondom hem op die school. Hij was een varsity atleet, met goede academische prestaties na het eerste jaar, geen spijbelen. Ondanks zijn behandeling studeerde hij in vier jaar af aan de universiteit met een onderwijsdiploma.
De patiënt, niet in staat om te leven in zijn appartement secundair aan hamsteren, woont momenteel afwisselend weken tussen de huizen van zijn nu gescheiden ouders. Hij onderhoudt nog enkele hechte vriendschappen van de middelbare school en de universiteit en koestert aspiraties voor een literaire carrière. Hij blijft politiek geëngageerd, leest over actuele onderwerpen en houdt er uitgesproken meningen op na, en houdt zich ook bezig met de nieuwste literatuur over OCD.
3. Discussie
Pt was aanvankelijk innemend, duidelijk intelligent, en leek in het begin inzicht te hebben en te willen behandelen. De behandeling was aanvankelijk echter moeilijk, omdat de patiënt zichzelf beschouwde als “gevangen in dit OCD-lichaam,” heel duidelijk berustend in zijn lot. Hij intellectualiseerde zijn hachelijke toestand, beschreef zijn obsessies, compulsies en angsten nuchter, en zeer uitvoerig. Hij maakte vanaf het begin duidelijk dat hij niet geïnteresseerd was in gedragstherapieën: “Neem me niet kwalijk, Doc, maar ik ben bij de besten van de wereld geweest, en ze hebben me niet kunnen helpen.” Er werd dus een psychodynamische benadering toegepast.
Naarmate de therapie vorderde, werd het duidelijk dat de pt meer geïnvesteerd was in zijn OCD dan in zijn pogingen om die te overwinnen. Hij verzette zich vriendelijk maar vastberaden tegen alle pogingen tot psychofarmacologische behandeling. Hij verzette zich krachtig tegen alle pogingen tot gedragstherapie. Het narcistische karakter van inzichtgerichte therapie sprak hem duidelijk aan. Maar de patiënt vertoonde geen significante tekenen van narcistische persoonlijkheidsstoornis. Hij is altijd heel hartelijk en beleefd geweest. Hij luistert. Hij is dankbaar en nooit veeleisend geweest. Hij is echter wel gevoelig voor narcistische verwondingen, en het werd duidelijk tijdens de beëindigingsfase met deze therapeut dat er een behoorlijke hoeveelheid aspecifieke woede onder de oppervlakte sudderde.
Bij het zoeken naar behandelingsalternatieven wat het meest opvallend was in de geschiedenis van de patiënt was het plotselinge dramatische begin van de ziekte in de kleedkamer op 17-jarige leeftijd, de wazige herinneringen daarna, en de versterking ervan twee jaar later met een tweede krachtig bizarre episode tijdens elektrolyse. Dit zijn de twee episoden die de patiënt het meest opmerkelijk acht in zijn geschiedenis, beide met aanhoudende repercussies – het prikkende gevoel blijft, en de patiënt wil zich nog steeds niet scheren. Vooral de prikkende sensatie is benaderd als meer een somatische waan, en van daaruit is de benadering geweest om dit te beschouwen als een primaire psychotische stoornis, dat de patiënt inderdaad met succes een psychotische breuk had afgewend op 17-jarige leeftijd en opnieuw op 19-jarige leeftijd door het construeren van een uitgebreid systeem van obsessies en dwanghandelingen. Dit werd openhartig besproken met de patiënt, die altijd om openheid van de therapeut had gevraagd. Hij bleef bedachtzaam ten aanzien van de mogelijkheid. Bewijs ten gunste van deze benadering was dat de patiënt een opmerkelijke reactie had op Risperdal augmentatie, zelfs bij lage doses. Het was een strijd om hem uiteindelijk te laten instemmen met de augmentatie strategie, en bij een dosis van 0,5 mg ’s nachts meldde pt een dramatische verbetering in zijn stemming, zo niet zozeer zijn OCD. Hij begon zelf om dosisverhoging te vragen, hoewel dit werd belemmerd door zijn rituelen rond het innemen van medicatie. Op dit moment tot 2 mg ’s nachts is er enige subjectieve verbetering in rituele gedragingen, evenals aanhoudende verbetering van de stemming.
Psychotherapeutisch is de benadering meer het werk van Jeffrey Schwartz over neuroplasticiteit bij OCD te volgen. Deze benadering is over het algemeen het tegenovergestelde van de traditionele gedragstherapieën in die zin dat in wezen de OCD volledig wordt genegeerd in de sessie in pogingen om neurale paden te reconstitueren weg van dergelijke. Dr. Schwartz gebruikt meestal mindfulness in zijn sessies, maar in dit geval werd gekozen voor een meer conventionele psychodynamische aanpak. Dit had het opmerkelijke effect dat de patiënt, na enkele weken, nauwelijks nog rituelen uitvoerde in de sessie.
De patiënt werd gedurende een jaar wekelijks met dergelijke modaliteiten behandeld voordat deze schrijver, een stagiair, moest overstappen naar een fellowship in een andere instelling. Verbetering werd psychosociaal gemeten in die patiënt in de loop van het jaar meldde dat hij weer in staat was om sport te kijken (wat hij niet had kunnen doen sinds zijn breuk met de escort), dat hij weer in staat was om escorts te zien (succes meten op vreemde manieren) en dat zijn relatie met zijn vader aanzienlijk was verbeterd. Verder bewijs voor een primaire psychotische stoornis werd duidelijk tijdens de beëindigingsfase, waarin de patiënt wisselend, en op ongewone wijze, ofwel in een absolute woede uitbarsting ofwel ziekelijk depressief voor de sessie verscheen. De diepte van de onderliggende emotie bleek daarbij diepgaand, zo diep zelfs dat de patiënt, opnieuw zeer ongewoon, op een bepaald moment de plaatselijke zelfmoordhotline belde en op een ander moment het screeningsproces doorliep om zich te laten opnemen in een plaatselijke intramurale onderzoeksstudie. Deze angsten werden succesvol aangepakt met een familiebijeenkomst waarbij de patiënt, zijn ouders, deze clinicus en de nieuwe clinicus betrokken waren. De optie van psychochirurgie werd openlijk besproken met de patiënt en zijn familie, en het proces om de patiënt te heropvoeden hoe hij meer negatieve gedachten, zoals die van irritatie en woede, op een niet-ruminerende of niet-obsessionele manier kan interpreteren, werd in gang gezet. De patiënt heeft bekend dat als zijn OCD gewoon weg zou gaan, “ik niet zou weten wat ik zou doen.”
Ter afsluiting illustreert deze casus de complexiteit van de overlap tussen stemmings-, angst- en psychotische stoornissen. Maar het illustreert ook dat een succesvolle aanpak van het belangrijkste onderliggende probleem dramatische effecten kan hebben, zelfs na jaren van onsuccesvolle behandeling. Dit geval is ook een kleine rechtvaardiging van de vroege theoretici over schizofrenie, die suggereerden dat obsessieve-compulsieve symptomen in feite beschermend kunnen zijn tegen psychose. En om even in te gaan op de suggestie van PANDAS, een zoektocht heeft geen geval in de tienerjaren aan het licht gebracht.