Celiac.com 10/16/2015 – Y Net News, onder hun “Health & Science” banner, publiceerde op 17 april 2015 een artikel met de titel “Israeli researchers propose link between gluten and ALS”, (1). ALS verwijst naar amyotrofische laterale sclerose, of Lou Gehrig’s ziekte, ook bekend als motorneuronziekte. Het auteurschap van dit artikel wordt toegeschreven aan het persagentschap, Reuters. Het artikel verwijst naar een studie waarin de onderzoekers een auto-immune dynamiek in de hersenen identificeren (2). Het Y Net News artikel citeert een van deze onderzoekers die ALS patiënten waarschuwt tegen het experimenteren met een glutenvrij dieet: “Patiënten moeten niet in de verleiding komen om een glutenvrij dieet te volgen zonder duidelijk bewijs voor antilichamen, omdat een onevenwichtig dieet schade kan berokkenen”(1). Dit is het soort advies dat vaak in de populaire media verschijnt. Er kan weinig twijfel over bestaan dat een glutenvrij dieet ongezond kan zijn, net zoals diëten die gluten bevatten ongezond kunnen zijn. Dr. Drory zei hierover het volgende: “Patiënten met ALS hebben de neiging gewicht te verliezen als gevolg van de symptomen van hun ziekte en het is algemeen bekend dat gewichtsverlies een negatieve invloed heeft op de progressie van de ziekte en de overlevingskansen. Daarom is het zeer belangrijk voor deze patiënten om niet af te vallen” (3). Hoewel Dr. Drory niet de bedoeling had het glutenvrije dieet voor de algemene bevolking aan te klagen, is zij terecht bezorgd over de levensduur en de gezondheid van ALS-patiënten, en daarom meent zij dat alleen personen met positieve antilichaamtesten het dieet moeten proberen, en dan nog alleen onder toezicht van een diëtist. Reuters daarentegen heeft niet gereageerd op mijn verzoek, via Y Net News, om contact op te nemen met de auteur van dit artikel.
Hoewel Dr. Drory’s bezorgdheid redelijk is, denk ik dat ze een belangrijk kenmerk van het glutenvrije dieet over het hoofd heeft gezien en dat ze te veel vertrouwen stelt in het verband tussen TG6 en ALS, blijkbaar in de overtuiging dat het alle ALS-patiënten zal identificeren die baat zouden kunnen hebben bij het vermijden van gluten. Als we echter kunnen oordelen op basis van degenen die coeliakie hebben, is het een dieet dat de kans vergroot dat de lichaamsmassa van iemand met ondergewicht toeneemt. Dr. Drory lijkt ook het gevoel te hebben gemist dat in de samenvatting van haar eigen rapport wordt verwoord. Daarin staat: “De gegevens van deze studie wijzen erop dat, in bepaalde gevallen, een ALS-syndroom geassocieerd zou kunnen worden met auto-immuniteit en glutengevoeligheid. Hoewel de gegevens voorlopig zijn en replicatie behoeven, is glutengevoeligheid potentieel behandelbaar; daarom moet deze diagnostische uitdaging niet over het hoofd worden gezien” (1). Dus, bij het omgaan met een anders onomkeerbare en niet te stoppen ziekte, worden patiënten gewaarschuwd om het dieet niet te proberen zonder deze marker antilichamen die de auteurs identificeren als “voorlopige” bevindingen.
Dr. Drory’s waarschuwing gaat er ook van uit dat diëtisten over het algemeen bekwaam zullen zijn om de ALS patiënt te begeleiden in hun glutenvrij dieet. Het is echter belangrijk te erkennen dat de neurologische patiënt nog strenger moet zijn met het dieet dan een persoon met coeliakie, en er zijn veel onzekerheden en discussies rond dit dieet. De gemiddelde diëtist is wellicht niet op de hoogte van de toepassing van het glutenvrije dieet bij dergelijke aandoeningen, of van de controverses daaromtrent, of van de toepassing daarvan. Bovendien zijn de gunstige resultaten van een glutenvrij dieet wijdverspreid over zoveel kwalen en loopt veel medisch onderzoek momenteel ver achter op de positieve ervaringen van patiënten. Dit heeft geleid tot het voortdurende debat over de frequentie en het belang van niet-celiac gluten sensitivity. Tot voor kort werd er meestal helemaal geen aandacht aan besteed. Verder, aangezien “glutengevoeligheid potentieel behandelbaar is,” en de huidige levensverwachting voor een ALS-patiënt ongeveer 2 jaar is, lijkt het onverantwoord om patiënten te waarschuwen om verdere onderzoeksresultaten af te wachten alvorens een glutenvrij dieet te proberen.
Dit laatste sentiment vat de essentie van mijn huidige kijk op het glutenvrije dieet. Totdat ik de diagnose coeliakie kreeg, meer dan twintig jaar geleden, zou ik Dr. Drory genegeerd hebben, en de vooringenomenheid hebben onderschreven die inherent is aan het Y Net News artikel. Jammer genoeg wees ik mensen die over voeding spraken op dezelfde manier af als ik reageerde op mensen die over “astro reizen” en Astrologie spraken. Ik beschouwde ze als dwaze concepten die populaire rages waren onder drug-gekke hippies van de jaren 1960 en 1970, en andere gelijksoortige gestoorde individuen. Ik stel nog steeds vele andere diëten, astro reizen, en Astrologie in vraag, maar hoop dat ik dat niet doe met dezelfde arrogante zekerheid van mijn jeugd.
Zie je, ik ervoer een verrassende verandering van perspectief kort nadat ik de diagnose coeliakie had gekregen. Slechts drie dagen na het begin van het glutenvrije dieet, werd ik wakker in een veranderde staat van bewustzijn. Het dichtst dat ik kan komen om het te beschrijven is dat ik voelde me een beetje zoals ik me herinner als een kind toen ik wakker werd op kerstochtend. Ik voelde me optimistisch, hoopvol, en ik keek uit naar de dag die voor me lag. Dat was een grote verandering. Ik was gewend om moe en depressief wakker te worden, en meestal met een gevoel van voorgevoel over de komende dag. Ik merkte ook, na ongeveer de eerste zes maanden van het vermijden van gluten, dat mijn geest scherper werd, ik was me meer bewust van mijn omgeving, en mijn geheugen leek te verbeteren. Mijn reflexen leken ook sneller. Mijn evenwichtsgevoel werd beter en mijn reactietijd was sneller. Toen ik naar anderen keek, zag ik dat veel mensen op dezelfde manier werden uitgedaagd en zich niet bewust leken te zijn van hun beperkingen – of misschien waren ze er gewoon aan gewend geraakt. Daarom geloof ik nu dat veel mensen onbewust lijden aan de talloze schade die door glutenconsumptie wordt veroorzaakt of vergemakkelijkt. Ik begrijp ook, gezien de vele plaatsen waar het dieet voor mij een verschil maakte, waarom anderen sceptisch zouden kunnen zijn.
Maar hoe kwam Dr. Drory van het idee dat glutengevoeligheid behandelbaar is, en daarom onderzocht moet worden als een potentiële factor in sommige gevallen van ALS, tot het idee dat ALS-patiënten gewaarschuwd moeten worden tegen het experimenteren met een glutenvrij dieet omdat het gewichtsverlies kan veroorzaken? Het glutenvrije dieet kan voor sommige mensen een effectieve strategie voor gewichtsverlies zijn. Zoals ik in eerdere columns heb vermeld, lijkt het glutenvrije dieet de eetlust van mensen met coeliakie met overgewicht met ongeveer 400 calorieën per dag te verminderen. Ook komen coeliakiepatiënten met ondergewicht meestal aan. Dr. Drory’s bezorgdheid over gewichtsverlies voor ALS-patiënten zou gegrond kunnen zijn als het een universeel goede strategie voor gewichtsverlies was. Maar dat is niet zo. De gegevens over gewichtsverlies bij een glutenvrij dieet zijn, voor zover ik weet, alleen beschikbaar voor coeliakiepatiënten, waarbij patiënten met ondergewicht bijna altijd aankomen en ongeveer de helft van de patiënten met overgewicht afvalt. Ze denkt ook dat experimenteren zonder een positieve antistoftest en onder toezicht van een diëtist riskant kan zijn. Haar bezorgdheid is dus misschien niet zo terecht als ze op het eerste gezicht lijkt. Als die ALS-patiënten glutengevoelig zijn, dan gedragen ze zich misschien op dezelfde manier als coeliakiepatiënten, althans wat gewichtstoename en -afname betreft. Verder, hoe kan iemand zeggen, zonder het te proberen, dat een glutenvrij dieet geen voordeel zou hebben voor ALS patiënten die geen TG6 antilichamen vertonen?
Het Reuters artikel gaat verder met te stellen: “Het is ook goed te beseffen dat een verband niet hetzelfde is als een oorzaak. Tenminste één eerdere studie concludeerde dat er geen verband was tussen TG6-antilichamen en neurologische aandoeningen of gluten zelf” (1). Het voorgaande commentaar verwijst naar een retrospectief onderzoeksverslag waarin de dossiers van patiënten, in een Zweeds gegevensbestand, bij wie coeliakie was vastgesteld, verder werden onderzocht op een bijkomende diagnose ALS (4). Dit is meer dan een beetje vreemd, aangezien in het onderzoek dat de Reuters-journalist gebruikte om een onderscheid te maken tussen associatie en causaliteit, alleen wordt gezocht naar bewijs voor een associatie tussen ALS en coeliakie. De notie dat correlatie geen oorzakelijk verband is, is geldig. Het gebruik van een studie waarin wordt gezocht naar een correlatie tussen coeliakie en ALS is echter geen redelijke basis om een onderscheid te maken tussen correlatie en oorzakelijk verband. Het is evenmin een geldig voorbeeld van een oorzakelijk verband.
Verder is het moeilijk een studieopzet te bedenken die minder waarschijnlijk een verband zou aantonen tussen transglutaminase TG6 en een andere kwaal, dan een studie die is gebaseerd op geregistreerde gegevens van een groot aantal patiënten bij wie tussen 1969 en 2008 coeliakie werd vastgesteld. Al deze patiënten, of bijna al deze patiënten, werden gediagnosticeerd vóór het eerste gepubliceerde verslag over de ontdekking en het diagnostische nut van transglutaminase 6 (5). Dus als men door dossiers kijkt die dateren van voor de ontdekking van TG6 om bewijs te vinden voor een verband tussen TG6 en enige andere ziekte, is het hoogst onwaarschijnlijk dat men dat zal vinden.
De samenvatting van de studie die beweert dat er geen verband is tussen deze kwalen is gebaseerd op een zeer zwakke opzet. Het eindigt ook met de verklaring: “Eerdere meldingen van een positieve associatie kunnen te wijten zijn aan surveillance bias vlak na de diagnose coeliakie of versnelde diagnostische work-up van ALS” (4). Zij zijn zo overtuigd van hun eigen bevindingen dat zij suggereren dat tegengestelde bevindingen ofwel te wijten zijn aan vooringenomenheid ofwel aan snel, onzorgvuldig werk. Ik laat het aan de lezer over om uit te maken of er sprake is van vooringenomenheid bij de auteurs van dit rapport. Bovendien meldt het artikel in Y Net News, van de hand van een of meer journalisten van het persagentschap Reuters, dat in deze studie geen verband wordt gevonden tussen TG6-antilichamen en ALS, hoewel in de studie in kwestie gegevens worden onderzocht die dateren van vóór het gebruik van tests op TG6-antilichamen. Hoewel de studie in kwestie lijkt te beweren dat er geen verband is tussen coeliakie en ALS, lijkt de vermelding van TG6 en de vraag of er een verband is tussen deze antilichamen en ALS informatie te zijn die door Reuters is toegevoegd.
Ongeacht deze mogelijk “toegevoegde” informatie, is het echt nogal wat om het publiek of ALS-patiënten te waarschuwen voor de gevaren van een glutenvrij dieet bij de berichtgeving over onderzoek dat bewijs heeft gevonden voor een mogelijk verband tussen ALS en glutenconsumptie. In een evenwichtig verslag zou de Reuters journalist de zeven andere onderzoekspublicaties hebben vermeld die associaties, en/of reden om dergelijke associaties te vermoeden, tussen gluten en ALS hebben gerapporteerd (5-11). Het is echt geen raketwetenschap. Het is gewoon ethische, evenwichtige verslaggeving, die zou moeten dienen als een minimumnorm voor een organisatie die zich bezighoudt met de verslaggeving van het nieuws. Aangezien er altijd ten minste twee kanten aan bijna elk argument zitten, hadden beide kanten op zijn minst erkend moeten worden. Dus, naast de zwakke studie die rapporteerde dat ze geen associatie vonden, hadden de zeven andere rapporten van mogelijke associaties echt vermeld moeten worden.
Het zou ook informatief geweest zijn voor hun lezers om Stephen Hawking te vermelden, de langst levende patiënt bij wie ALS werd vastgesteld. Dr. Hawking leeft nog steeds en volgt al meer dan 40 jaar een glutenvrij dieet (12). Hij had al veel langer geleefd dan de twee jaar levensverwachting die zijn artsen hadden voorspeld, toen in 1963 Hawking’s ALS zo ver gevorderd was dat hij zich in zijn voedsel begon te verslikken. Dat is het moment waarop hij gluten, suiker en plantaardige oliën uit zijn dieet schrapte. Hij is al die jaren gluten blijven vermijden en heeft ook verschillende vitaminen en supplementen aan zijn dieet toegevoegd. Of een van deze maatregelen of al deze maatregelen “het” levensverlengende verschil hebben gemaakt, of dat het al deze maatregelen samen zijn die hem in staat hebben gesteld zo lang door te gaan, kunnen we niet weten. Niettemin kan het zijn dat het glutenvrije dieet een bepalende factor is geweest in Dr. Hawking’s lange leven in de context van ALS. We weten ook niet of hij positief zou hebben getest op TG6 toen hij voor het eerst werd gediagnosticeerd. Maar hij zou misschien niet meer onder ons zijn als hij ervoor had gekozen te wachten tot dit onderzoek was verschenen en bevestigd.
Sinds Hawking zijn zelf-gestuurde voedingsexperiment begon, hebben onderzoekers van het Royal Hallamshire Hospital in Sheffield, UK, aangetoond dat de TG6 antilichamen, hoewel aanwezig bij sommige coeliakiepatiënten, ook worden aangetroffen bij sommige patiënten met niet-coeliakie glutengevoeligheid en ofwel neurologische ziekte of een verhoogd risico op het ontwikkelen daarvan (5).
Anderen, die een casestudie rapporteerden, hadden de diagnose ALS gesteld en vervolgens coëxistente coeliakie vastgesteld, gediagnosticeerd en behandeld met een glutenvrij dieet. Zij trokken vervolgens hun ALS-diagnose in door te zeggen: “Uiteindelijk maakte de verbetering van de symptomen van de patiënt na behandeling voor coeliakie de diagnose ALS onhoudbaar” (6). Het lijkt erop dat elke verbetering in de symptomen van ALS een diagnose van ALS overbodig maakt. Ook wordt de mogelijkheid geopperd dat sommige gevallen van ALS effectief kunnen worden behandeld met een glutenvrij dieet.
Op vergelijkbare wijze stellen de auteurs in een ander verslag van een casestudy: “ALS is een aandoening met een onophoudelijke progressie; om deze reden is de eenvoudige observatie van een verbetering van de symptomen het meest relevant om de diagnose ALS onhoudbaar te maken” (7). Nogmaals, de ALS-symptomen van de patiënt gingen achteruit na het volgen van een glutenvrij dieet.
Een ander rapport dat ALS in verband brengt met auto-immuniteit in het algemeen stelt: “De betekenis van een verhoogde premorbide coeliakie bij ALS-patiënten en bij familieleden van patiënten met MMN blijft vooralsnog onduidelijk.”(9). Weer anderen hebben genetisch bewijs aangedragen voor verbanden tussen glutengevoeligheid en ALS (10).
Hiermee roept het Reuters artikel een belangrijke vraag op. Waarom zien we zo veel media-aanvallen op degenen die verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen gezondheid en experimenteren met een glutenvrij dieet? Het kan als een verrassing komen voor de Reuters journalist om te leren dat wij mensen waren geëvolueerd en verspreid in de meeste bewoonbare gebieden van de wereld lang voordat een paar boeren begonnen met het cultiveren van granen in regio’s van wat nu bekend staat als Irak en Iran. Zij/hij zou ook verbaasd kunnen zijn te vernemen dat wij al tientallen jaren weten dat varianten van tarwe, rogge en gerst een schadelijk effect hebben op menselijke neurologische weefsels (13, 14, 15) en dat een verscheidenheid van neurologische aandoeningen zich voordoet zowel in de context van coeliakie als in de context van niet coeliakie gluten gevoeligheid (14).
De conclusie in het abstract van de “geen verband” studie doet de rapporten van tegengestelde bevindingen af als ofwel te wijten aan “surveillance bias” of “versnelde diagnostische work-up” (4). (Dit laatste is een eufemistische verklaring die suggereert dat het werk dat tot deze andere rapporten heeft geleid, te snel is uitgevoerd en dat dit tot fouten heeft geleid). Wat ook uw persoonlijke mening is over de houding die daar tot uiting komt, de grootste zorg is wellicht dat de media het glutenvrije dieet als potentieel schadelijk blijven bestempelen (1), terwijl onderzoekers en personen die met een glutenvrij dieet experimenteren bewijzen hebben gevonden dat er een verband bestaat tussen glutengevoeligheid en, op zijn minst, sommige gevallen van ALS (2).
In de loop der jaren heb ik veel redenen gehoord om me tegen dit dieet te verzetten, maar de reden die waarschijnlijk het minst verdedigbaar is, is de bewering dat het mogelijk schadelijk is. Bijna elk dieet kan natuurlijk gevaarlijk zijn, maar de bewering dat het een schadelijke onevenwichtigheid in het dieet zou kunnen veroorzaken, gaat voorbij aan het feit dat gluten evolutionair gezien nog maar heel kort deel uitmaken van de menselijke ervaring. Het simpele feit is dat wij mensen veel meer van onze evolutionaire verleden hebben besteed aan het eten van een glutenvrij dieet dan we hebben besteed aan het eten van gluten. Sommige populaties zijn het eten van deze granen pas sinds de Europese invasies in de afgelopen paar honderd jaar. Sommige van deze populaties eten het pas minder dan honderd jaar. Weer anderen eten gluten al een paar duizend jaar. In Israël, waar de studie van Dr. Drory is begonnen, werden granen waarschijnlijk veel vroeger in het dieet opgenomen dan in de meeste andere delen van Europa, waarschijnlijk ergens tussen 15.000 en 10.000 jaar geleden. Het is moeilijk voor te stellen dat na honderdduizenden jaren van het eten van een glutenvrij dieet, het vermijden van gluten een gevaar voor de gezondheid kan opleveren. De Reuters journalist lijkt een andere bijl te hebben om te slijpen, maar ik blijf me afvragen waarom we zoveel journalisten in de aanval zien tegen de glutenvrije levensstijl?
De drijvende kracht achter de aanvallen van deze journalisten zou wel eens vergelijkbaar kunnen zijn met het perspectief dat ik ervoer vóór mijn diagnose van coeliakie. Misschien vermoeden zij, om welke reden dan ook, dat het glutenvrije dieet weinig of geen verdienste heeft, en hun enige concessie is met tegenzin toe te geven dat het nuttig kan zijn voor mensen met coeliakie. Mijn vermoeden is dat deze houding voortkomt uit onzekerheid. We willen geloven in de conventionele wijsheid dat glutenhoudende granen gezond zijn en dat onze medici, en de instellingen waarin zij werken, boven alle verdenking staan. Nobelprijswinnaar, Kary Mullis, is een van de vele hooggewaardeerde artsen die de meeste diëten als rages afdoen, met het argument dat wij omnivoren zijn wier geheim van succesvolle aanpassing aan een grote verscheidenheid van omgevingen het resultaat is van onze flexibiliteit in voedingsbronnen (18). Velen van ons willen kunnen vertrouwen op onze artsen. We willen niet de onzekerheid van de wetenschap dat onze medische instelling een gebrekkig, menselijk instituut is. Het zelf-gericht experimenteren met een glutenvrij dieet vormt een bedreiging voor die geloofwaardigheid, en daarmee voor ons gevoel van veiligheid, vooral als het resulteert in een betere gezondheid. We willen niet de onzekerheid voelen die het gevolg is van het twijfelen aan de medische hoeksteen van onze beschaving.
Het is nog niet zo lang geleden dat Don Wiss, ikzelf en anderen uitvoerig discussieerden met artsen en onderzoekers die volhielden dat het percentage coeliakie in de VS varieerde van één op 12.000 personen of één op 25.000 personen. Soms liepen deze discussies hoog op. Sommige mensen die in deze nieuwsgroepen postten, vroegen om suggesties over hoe zij verder konden gaan met verschillende gezondheidsklachten. Wanneer Don of ik een bericht zagen waarin werd gevraagd naar symptomen die in de peer-reviewed literatuur waren gemeld in verband met onbehandelde coeliakie, stelden wij een proef met een glutenvrij dieet voor. Sommige artsen en onderzoekers namen privé contact met deze personen op en zeiden dingen om ons in diskrediet te brengen. Het lijkt twijfelachtig dat zij dergelijke dingen niet zouden hebben gezegd wanneer zij waarschijnlijk ter verantwoording zouden worden geroepen voor wat zij zeiden. Hun reacties, vermoed ik, werden gedreven door een gevoel van bedreiging. Zodra er gecontroleerde tests werden uitgevoerd, werd duidelijk dat het percentage coeliakie onder Amerikanen minstens 1 op 133 Amerikanen bedraagt, en dat veel van de mensen die wij adviseerden een glutenvrij dieet te proberen, heel goed coeliakie zouden kunnen hebben gehad. Toch hebben veel journalisten, artsen en onderzoekers veel geïnvesteerd in de huidige status quo. Elke bedreiging van de gevestigde orde zal waarschijnlijk de woede van veel leden van deze groepen opwekken.
Dus, terwijl anderen het misschien verstandig achten om het einde van het huidige debat over ALS en een glutenvrij dieet af te wachten, kan de ALS-patiënt misschien beter dieetmaatregelen nemen om gewichtsverlies te voorkomen, terwijl hij een strikt glutenvrij dieet probeert. Ik weet wat ik zou doen als ik de diagnose ALS zou krijgen… bij nader inzien, omdat ik al meer dan twintig jaar glutenvrij ben, zal ik misschien nooit de diagnose ALS krijgen. Ik zal blijven hopen. Ondertussen heeft Thomas Kuhn dit stadium van aanvaarding van nieuwe ideeën in de wetenschap duidelijk geschetst (19). We lijken ons in het stadium van “ontkenning” te bevinden, dat het laatste is voordat we de opkomst kunnen verwachten van wijdverspreide beweringen dat “we het al die tijd al wisten”. Als dat zo is, dan ligt een brede acceptatie in het verschiet, en zullen de journalisten die het tegenspreken verder gaan met een andere controversiële nieuwe ontdekking, en kunnen ons de neerbuigende opmerkingen worden bespaard waarin wordt gesuggereerd dat het glutenvrije dieet slechts een placebo is en een “modegril” voor de meeste mensen die het volgen.
Bronnen:
http://www.ynetnews.com/articles/0,7340,L-4647994,00.html Gadoth A, Nefussy B, Bleiberg M, Klein T, Artman I, Drory VE. Transglutaminase 6 Antilichamen in het Serum van Patiënten met Amyotrofische Laterale Sclerose. JAMA Neurol. 2015 Apr 13. Drory V. Persoonlijke communicatie via e-mail Ludvigsson JF, Mariosa D, Lebwohl B, Fang F. No association between biopsy-verified celiac disease and subsequent amyotrophic lateral sclerosis–a population-based cohort study. Eur J Neurol. 2014 Jul;21(7):976-82. Hadjivassiliou M, Aeschlimann P, Strigun A, Sanders D, Woodroofe N, Aeschlimann D. Autoantilichamen in glutenataxie herkennen een nieuw neuronaal transglutaminase. Ann Neurol 2008;64:332-343 Brown KJ, Jewells V, Herfarth H, Castillo M. Witte stof laesies suggestive of amyotrophic lateral sclerosis attributed to celiac disease. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 May;31(5):880-1. Turner MR, Chohan G, Quaghebeur G, Greenhall RC, Hadjivassiliou M, Talbot K. A case of celiac disease mimicking amyotrophic lateral sclerosis. Nat Clin Pract Neurol. 2007 Oct;3(10):581-4. Ihara M, Makino F, Sawada H, Mezaki T, Mizutani K, Nakase H, Matsui M, Tomimoto H, Shimohama S. Gluten sensitivity in Japanese patients with adult-onset cerebellar ataxia. Intern Med. 2006;45(3):135-40. Turner MR, Goldacre R, Ramagopalan S, Talbot K, Goldacre MJ. Autoimmuunziekte voorafgaand aan amyotrofische laterale sclerose: een epidemiologische studie. Neurologie. 2013 Oct 1;81(14):1222-5. Auburger G, Gispert S, Lahut S, Omür O, Damrath E, Heck M, BaÅŸak N. 12q24 locus associatie met type 1 diabetes: SH2B3 of ATXN2? World J Diabetes. 2014 Jun 15;5(3):316-27. Bersano E, Stecco A, D’Alfonso S, Corrado L, Sarnelli MF, Solara V, Cantello R, Mazzini L. Coeliakie die Amyotrofische Laterale Sclerose nabootst. Amyotrofe Laterale Scler Frontotemporale Degener. 2015 Feb 3:1-3. Hawking J. Op reis naar de oneindigheid: Mijn leven met Stephen. Alma Books, Richmond, UK. 2014.