Tension-free vaginal tape (TVT): our modified technique-effective solutions for postoperative TVT correction

Steps

Step 1

De patiënt wordt in een horizontale dorsolithotomiehouding geplaatst. Na desinfectie wordt de blaas geleegd via een transurethrale Foley katheter. Plaatselijke verdovingsmiddelen (0,5% lidocaïne en suprarenine) worden in de buikhuid geïnjecteerd, net boven het schaambeen en omlaag langs de achterkant van het schaambeen tot aan de ruimte van Retzius (Fig. 1). Er worden twee kleine incisies gemaakt boven de superieure rand van het schaambeen, waar later de TVT-naalden naar boven worden gebracht. Dan brengen we lokale anesthetica aan in de vaginale wand sub- en paraurethraal, ongeveer 1 cm onder de urethrale meatus. Met vingertopcontrole leiden wij een lange, gebogen naald rond het schaambeen om vaginaal de ruimte van Retzius en de fascia pelvina te infiltreren. De plaatselijke verdoving bedraagt 50-80 ml en wordt vaak aangevuld met intraveneuze sedativa (bv. remifentanil en ultiva).

Stap 2

De urethra en de blaashals worden geïdentificeerd met een recht metalen handvat dat in de Foley-katheter wordt ingebracht. Een 1 cm lange sagittale incisie wordt gemaakt in de middellijn van de suburethrale vaginale wand, beginnend ongeveer 1,5 cm onder de buitenste urethrale meatus (Fig. 2). Om postoperatieve plasproblemen (bv. aandrangincontinentie) te voorkomen, moet de incisie zo klein mogelijk worden gemaakt, aangezien het paraurethale weefsel niet mag worden beschadigd.

Stap 3

Lateraal van deze incisie, wordt een stompe, strikt subvaginale dissectie gemaakt aan beide zijden van de urethra met de Lexer schaar (Fig. 3). Deze twee tunnels, met de exacte breedte van de Prolene tape, moeten onder de fascia vaginalis worden gemaakt, zodat de ingebrachte Prolene mesh de vaginale mucosa niet zal aantasten en bijgevolg geen problemen zal veroorzaken.

Stap 4

De rechte metalen inserter helpt om de urethra en de blaas naar de linker, dorsale zijde te lateraliseren wanneer de TVT naald in de voorbereide paraurethrale rechter incisie wordt ingebracht (Fig. 4). Eerst wordt de punt van de naald in een gebogen lijn door de rechter subvaginale tunnel naar het urogenitale diafragma geleid en vervolgens precies sagittaal gedraaid.

Stap 5

Door het handvat van de naald te laten zakken en onder vingertopcontrole, perforeren we de fascia endopelvicus. De naald wordt door de retropubische ruimte langs de achterkant van het schaambeen geleid, door de ruimte van Retzius, naar de incisie in de buikhuid, waar hij naar boven wordt gebracht. Daar blijft hij in situ, en het metalen handvat wordt losgemaakt (Fig. 5). Het is belangrijk om de naald (in een scherpe hoek) langs het os pubis te leiden door de achterkant van het bot te “scheren” (fig. 6). Deze procedure voorkomt complicaties zoals perforatie van de blaas, vooral na eerdere operaties met postoperatieve littekenvorming rond de cavum Retzii.

Voordat we beginnen met cystoscopie om een intacte blaas te bevestigen, worden stap 4 en 5 herhaald met de tweede naald aan de linkerkant van de urethra. Onze gewijzigde methode bespaarde tijd en vertoonde geen nadelen tijdens de laatste 800 uitgevoerde TVT procedures.

Stap 6

De rechte metalen kathetergeleider wordt verwijderd, en de blaas wordt voorbereid voor cytoscopie met 400 ml zoutoplossing. De cytoscopie wordt uitgevoerd met een Storz optiek van 70 graden, zodat alle delen van het blaasslijmvlies kunnen worden geïnspecteerd (Fig. 7). In geval van perforatie moeten we de TVT-naald vaginaal verwijderen en een nieuwe passage starten, opnieuw gevolgd door cystoscopie.

Stap 7

In geval van een intacte blaas worden de naalden volledig door de buikhuid getrokken en losgemaakt van het Prolene-tape (Fig. 8). Kocher klemmen zullen de uiteinden van de tape fixeren. De TVT sling moet plat tegen het oppervlak van de mid-urethra liggen. Nu kunnen we beginnen met de spanningstest. De patiënt wordt gevraagd krachtig te hoesten om de continentie van de urine te controleren. Bij urineverlies wordt lichtjes aan de uiteinden van de sling getrokken tot de continentie is bevestigd. Belangrijk is dat de sling alleen losjes rond de urethra zit, zonder spanning en opheffing. Voor de juiste afstelling gebruiken we een Cooper schaar die tussen de band en de urethra wordt geplaatst. De plastic omhulsels worden verwijderd, en de abdominale uiteinden van de tape worden subcutaan doorgeknipt. Er is geen fixatie nodig om de tape te behouden. De vaginale incisies worden gehecht met enkele resorbeerbare Vicryl-knopen, en de incisies in de buikhuid worden gesloten met plakband. Wij geven de voorkeur aan het niet legen van de blaas gedurende 2 uur. Een gevulde blaas voorkomt postoperatieve bloedingen door het samendrukken van de retropubicale ruimte. Ons complicatiepercentage van postoperatieve bloedingen is 0,3% en dus veel lager dan eerder gepubliceerde gegevens. Peri-operatief wordt één gram cefotiam (Spizef) toegediend. De lage complicatiepercentages van TVT kunnen worden vergeleken met die van colposuspensie .

Behandeling van complicaties

Perforatie van de blaas (tot 11,6%) en bloedingen (tot 3,3%) zijn de meest voorkomende complicaties die tijdens de operatie worden gezien. Moeilijkheden bij het urineren (tot 17%) is de meest voorkomende postoperatieve complicatie, die vaak leidt tot een heroperatie. Als de sling te strak rond de urethra is geplaatst (fig. 9), verhoogt de verminderde inclinatiehoek van minder dan 45 graden het risico op urineretentie, gediagnosticeerd door middel van sonografie.

De reden voor een gespannen band hoeft niet alleen iatrogeen te zijn. Aangezien de structuur van de Prolene mesh tractie vasthoudt, bestaat het risico van postoperatieve obstructie en elevatie van de urethra, hoewel de sling correct werd geplaatst. Zo kan het verwijderen van de plastic bladen intraoperatieve tractie veroorzaken binnen de bandstructuur, die postoperatief wordt overgebracht naar de sling rond de urethra. Daarom moeten herhaalde intraoperatieve aanpassingen, zoals het losser of strakker maken van dezelfde sling, worden vermeden.

In het geval van urineretentie (>100 ml) en/of een te strak geplaatste TVT (gediagnosticeerd door middel van sonografie), gaan we als volgt te werk. (Wij gebruiken niet langer de gebruikelijke methoden, zoals het verwijden van de urethra of het verlengen van de band met een Hegar handvat, waardoor de band smaller wordt en de stabiliteit van de mesh vermindert.)

Losmaken van de TVT met plaatselijke verdoving en/of sedativa (i.v.)

Om de Prolene band bloot te leggen, moeten we de Vicryl hechtingen verwijderen die gebruikt zijn voor de suburethrale colpotomie (Fig. 10). Vervolgens wordt één kant van de sling vastgepakt met een Overhold klem. Terwijl de patiënt wordt gevraagd te hoesten, kan worden overgegaan tot het voorzichtig losmaken van de TVT, waarbij de chirurg er steeds op moet letten de correctie niet te ver door te voeren. In de meeste van onze gevallen was het losmaken van de Prolene tape succesvol. Andere tape-materialen dan de TVT Prolene mesh leverden echter problemen op vanwege hun verschillende maasstructuren. Na de succesvolle correctie van de TVT kan de colpotomie op de normale manier worden gesloten. Het losmaken van de TVT zoals beschreven is alleen mogelijk binnen de eerste 14 dagen na de operatie. Maar wat gebeurt er als het bandje te strak zit en de patiënt na weken, maanden of zelfs jaren klachten vertoont (bijv. pijn of dyspareunie en/of urineretentie)? De literatuur biedt twee oplossingen. De eerste is het volledig verwijderen van de tape en het inbrengen van een nieuw aangepaste TVT. Deze procedure gaat gepaard met een aanzienlijk weefseltrauma en garandeert geen postoperatieve periode zonder complicaties. De tweede is het suburethraal splitsen van de tape. Deze procedure wordt op zijn vroegst 2 maanden na de operatie aanbevolen, aangezien het weefsel een bepaalde consistentie moet hebben bereikt om het opnieuw optreden van stressincontinentie te verminderen. Daarom hebben wij een individueel aangepaste methode ontwikkeld voor het verlengen van de tape met een Prolene-interponaat.

Verlenging van de TVT

Stap 1

De vaginale mucosa wordt over een horizontale afstand van 1,5 cm, net onder het geplaatste bandje, ontleed (fig. 11). De blootgelegde sling wordt voorzichtig losgemaakt van het bindweefsel en naar beide zijden gemobiliseerd (ongeveer 3 cm). Zodra de Overhold-klemmen de uiteinden van beide zijden fixeren, kan de tape suburethraal in tweeën worden geknipt.

Stap 2

Een 1,5 cm×6,5 cm (breedte × lengte) Prolene-interponat wordt aan beide tapeinden genaaid, overlappend op een afstand van 2 cm (Fig. 12). Er wordt een onderhuidse enkele Vicryl-knoop gebruikt.

Stap 3

We testen de spanning van het nieuw aangepaste bandje, controleren het bloeden en hechten de vaginale mucosa opnieuw (Fig. 13). Antibiotica worden peri-operatief toegediend. Tot nu toe hebben wij 12 TVT-extensies uitgevoerd. De patiënten werden gedurende 18 maanden gevolgd door middel van tonometrie en sonografie, hetgeen goede klinische resultaten liet zien. In drie gevallen zagen we echter tape-erosie. In één geval kon dit worden verholpen door lokale oestrogeentherapie. In een ander geval was oestrogeentherapie niet succesvol. Daarom moesten we de tape blootleggen en bedekken met gemobiliseerd vaginaal weefsel. Daarna was een postoperatieve periode van 1 jaar vrij van complicaties. Eén patiënte met dyspareunie werd in een andere kliniek behandeld, waar de TVT volledig werd verwijderd. Hier hebben we geen gegevens over het resultaat. Op grond van onze ervaring bevelen wij nu een persisterende lokale oestrogeentherapie aan na elke TVT-verlenging. Bovendien moet de TVT, indien mogelijk, worden bedekt met extra gemobiliseerd vaginaal weefsel tijdens het sluiten van de colpotomie.

Vermindering van de lengte van de TVT

Als de tape te los rond de urethra is geplaatst, is TVT niet effectief. Inspanningsincontinentie zal blijven bestaan en maakt een TVT-correctie noodzakelijk door de lengte te verkorten.

Stap 1

Wederom leggen we de tape bloot, scheiden hem van het bindweefsel en fixeren hem met twee Overhold-klemmen (Fig. 14). Vervolgens snijden we een stukje van de suburethrale sling af (~1 cm).

Stap 2

Een Prolene-interponaat (4 cm×1,5 cm) wordt achter de doorgesneden tape gelegd, zodat de individueel gecorrigeerde uiteinden met enkele knopen kunnen worden vastgenaaid (Fig. 15). Opnieuw volgt de algemene sluiting van de vaginale mucosa.