Table of Contents

Abstract

Keywords

Subtiele cavovarus voet, Chronische enkelinstabiliteit, Voet- en enkelpathologieën, Blessures, Plantaire druk

Inleiding

De subtiele cavovarus voet, oorspronkelijk bekend als de underpronator vanwege de van nature supinerende stand, komt naar schatting bij maar liefst 25% van de bevolking voor. Het is een meer voorkomende en milde, maar vaak niet gediagnosticeerde vorm van de cavovarus voetdeformiteit, die bestaat uit een hoog mediaal plantair gewelf en varus van de achtervoet. Deze twee aandoeningen zijn het gevolg van inversie van de achtervoet, supinatie van de voorvoet en een plantair-geflexeerde eerste straal; dit veroorzaakt een veranderd voetmechanisme tijdens het lopen, instabiliteit, pijn in de laterale voet, een verhoogd risico op letsel en een langere hersteltijd. De laterale zachte-weefselstructuren van de enkel worden uitgerekt, waardoor de proefpersoon risico loopt op laterale enkelverstuikingen veroorzaakt door overmatige plantairflexie, inversie en interne rotatie van de enkel. Als gevolg hiervan is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van chronische enkelinstabiliteit, en patiënten zullen geneigd zijn te melden dat zij hun enkel “voelen zwichten”. Het doel van dit rapport is een overzicht te geven van de subtiele cavovarusvoet, met inbegrip van de klinische evaluatie, radiologische bevindingen en plantaire drukmetingen. Associaties tussen de subtiele cavovarusvoet en andere pathologieën, zoals enkelverstuikingen, chronische enkelinstabiliteit, peroneuspeespathologie en stressfracturen, worden eveneens onderzocht.

Etiologie

Er zijn twee belangrijke etiologieën voor de cavovarusvoetdeformiteit: idiopathisch en neurogenisch. De helft van de neurogene gevallen zijn het gevolg van de ziekte van Charcot-Marie-Tooth. Wanneer cavovarus echter subtiel is, is het meestal idiopathisch.

Biomechanica

Biomechanisch gezien induceert hyperactiviteit van de peroneus longus pees plantarflexie van het eerste middenvoetsbeentje, wat leidt tot een voorvoet-gedreven cavovarus deformiteit en een flexibele achtervoet met beperkte eversie. Na verloop van tijd worden de botten in de middenvoet, als gevolg van botopbouw, trapeziumvormiger, waardoor de plantairflexie van de eerste straal toeneemt. Als gevolg hiervan kan de achtervoet niet meer draaien en heeft hij een verminderde beweeglijkheid. De voet heeft een verhoogde stijfheid, verminderde energiedissipatie, en is gevoelig voor stress blessures, vooral aan de vierde en vijfde middenvoetsbeentjes. Meestal is de subtiele misvorming voorvoetgedreven en ook al is ze mild, de druk op het laterale deel van de voet is verhoogd, wat leidt tot chronische pathologieën.

Evaluatie

De diagnose van een subtiele cavovarusvoet berust op lichamelijk onderzoek:

1.Het kiekeboe-hakteken wordt vastgesteld bij een voorste aanzicht van de voet (Figuur 1). Bij een normale stand van de voet kan het hielkussen niet worden gezien. Dit moet worden gevolgd door een achteraanzicht van de achtervoet ter bevestiging, hoewel dit alleen positief zal zijn bij ernstigere cavovarusmisvormingen.

2. De Coleman bloktest detecteert of de varus van de achtervoet van primaire oorsprong is of secundair wordt veroorzaakt door de plantarflexie van het eerste metatarsale. De hiel en de laterale rand van de proefpersoon worden ondersteund door een blok van 1 inch om de eerste straal te ontlasten (figuur 2). Als de varus van de achtervoet wordt gecorrigeerd, is de misvorming voorvoetgedreven (veroorzaakt door de plantiflexie van de eerste straal). Deze test bevestigt ook het flexibele karakter van de misvorming en de mogelijkheid van een voetorthese om de voet effectief opnieuw uit te lijnen.

3.De Silfverskiold-test controleert op equinus (beperkte dorsaalflexie) van de enkel, of op strakheid van de gastrocnemius. De normale dorsaalflexie moet 10 en 20 graden boven neutraal zijn bij respectievelijk passieve en actieve flexie van de knie (figuur 3). Als de dorsiflexie alleen beperkt is wanneer de knie in extensie is, wijst dit op een geïsoleerde contractuur van de gastrocnemius. Als de dorsiflexie echter beperkt is wanneer de knie in flexie en in extensie is, wijst dit op een contractuur van de achillespees of van het posterieure enkel- en subtalaire gewrichtskapsel, of anders op een anterieur impingement van de enkel.

De voet en het slijtagepatroon van de schoenen moeten worden geïnspecteerd om drukpunten op te sporen, aangezien het gewicht lateraal zal worden geconcentreerd (figuur 4) en misschien over het hoofd van het eerste middenvoetsbeentje. Een mediale plantaire callositeit onder het eerste metatarsofalangeale (MTP) gewricht en de laterale rand van de voet komt vaak voor.

Imaging

De radiografische evaluatie is van secundair belang, omdat de correlatie met klinische bevindingen minimaal is . De vier belangrijkste radiologische bevindingen, te weten: Meary’s hoek , de calcaneus pitch hoek , Hibb’s hoek , en de mediale boog hoogte , kan worden gezien in een laterale gewichtdragende röntgenfoto (figuur 5A en tabel 1). De transversale talocalcaneale hoek (of Kite’s hoek ) (Figuur 5B), de talusrotatie en de fibula posterior translatie , worden gezien in staande AP radiografieën.

Plantaire drukmeting

De huidige literatuur suggereert dat dynamische pedobarografie de ideale methode is voor professionals in de gezondheidszorg (clinici) om voetmisvormingen en -functie te evalueren, door de plantaire drukwaarden en -verdeling te analyseren. Meer specifiek is het nuttig voor orthopedische chirurgen bij de pre- en postoperatieve evaluatie en classificatie van milde tot matige cavovarus misvormingen.

Normale voeten

Een normale, neutrale voetboog heeft de minste kans op letsel vanwege de gelijkmatige plantaire drukverdeling. Elke afwijking van normaal verhoogt de totale plantaire drukwaarden in de standfase van het lopen. Bij een typische, normale loopcyclus bevindt de meeste druk zich bij de hiel en de voorvoet, terwijl de mediale middenvoet aanzienlijk minder druk heeft.

Er zijn aanwijzingen voor progressie van een platvoetpatroon bij normale jonge kinderen (jonger dan 2 jaar) naar een kromlijnig patroon bij oudere kinderen (ouder dan 5 jaar). Naarmate de leeftijd toeneemt, neemt het percentage van de maximale kracht op de hiel en de mediale voorvoet toe, terwijl het percentage van de maximale kracht en de tijd die op de mediale middenvoet wordt doorgebracht, afneemt. Bijgevolg moet bij het onderzoek van de plantaire druk bij kinderen rekening worden gehouden met de juiste leeftijd.

Subtiele cavovarusvoet

Subtiele cavovarusvoet met voorvoetgedreven cavovarus (positieve Coleman-bloktest) vertoont een verhoogde druk op de hiel en misschien op het eerste metatarsale hoofd. In een statische staande houding vertoont de subtiele cavovarusvoet een geringere of verminderde druk op de middenvoet in vergelijking met een normale voet (figuur 6). Tijdens het lopen echter, als de aandoening zich ontwikkelt tot rotatie van de achtervoet en de middenvoet, is er verhoogde druk op het laterale aspect van de voet en de hiel. In een studie van Shojaedin et al. bijvoorbeeld, was er een significant lagere piekdruk aan de mediale middenvoet, en een grotere piekdruk aan de hielen en tenen bij badmintonspelers met cavovarus deformiteit, vergeleken met normale controles.

Studies van cavovarusvoeten met ernstige misvorming hebben aangetoond dat alleen de laterale rand significant gewicht draagt bij het meten van de drukverdeling van de voet. Bij patiënten die een omgekeerd looppatroon simuleerden, lag het drukcentrum meer lateraal. Ernstige varus voeten hadden een grotere totale druk in de laterale middenvoet en laterale voorvoet, en een verminderde druk in de mediale voorvoet. Ze hadden ook verminderde en vertraagde initiële piekkrachten van de hallux terwijl het eerste metatarsofalangeale gewricht een hogere druk vertoonde in vergelijking met normale voeten. Dynamische pedobarografie was in staat om een verbetering in de piek plantaire druk patronen, druk-tijd integralen, en contact gebied in post-operatieve chirurgische correctie van cavovarus deformiteit te detecteren. Het was ook in staat om overcorrecties van de metatarsalen te detecteren.

Geassocieerde pathologieën/letsels

De pathologieën geassocieerd met subtiele cavovarus voet (Figuur 7) omvatten enkelinstabiliteit , peroneuspees pathologieën , stressfracturen vooral aan het 5de metatarsale hoofd , plantaire fasciitis , enkelartritis , voorvoet equines , osteochondrale talaire laesie , mechanische metatarsalgie , hallux sesamoïd aandoeningen , neuroma van Morton , hallux valgus , en pijn aan de laterale zijde van de voet . De achillespees, die een secundaire inverter wordt, is eveneens vaak pathologisch.

Enkelverstuikingen

Laterale enkelverstuikingen zijn een van de meest voorkomende sportblessures, vooral bij voetbal, en er is veel onderzoek gedaan naar de risicofactoren . Verhoogde supinatie van het subtalaire gewricht, verhoogde plantarflexie van de voetpositie (bijvoorbeeld tijdens een touchdown bij voetbal) en vertraagde reactietijd van de peroneusspieren, zijn kritische etiologische factoren van enkelverstuikingsblessures. Cavovarusvoeten zijn gevoeliger voor laterale enkelverstuikingen omdat de voet niet voldoende kan proneren, als gevolg van disfunctie van de peroneusspieren. Na de verstuiking blijft de anatomische uitlijning behouden, met uitzondering van een toegenomen inversie en eversie subtalaire bewegingsbereik in de geblesseerde enkel.

Studies rapporteren dat spierkrachtonevenwichtigheden, zoals een verhoogde eversie-tot-inversiesterkte ratio, grotere plantarflexiesterkte, en een kleinere dorsiflexie-tot-plantarflexiesterkte ratio, alle een hogere incidentie van inversie enkelverstuikingen vertoonden. Andere intrinsieke risicofactoren waren de cavovarus deformiteit of subtiele cavovarus voet, een voorgeschiedenis van eerdere ernstige enkelverstuikingen (sterk bewijs, maar niet unaniem), fysieke activiteit, toegenomen voetbreedte, verminderde enkeldorsiflexie, toegenomen eversie van de calcaneus, subtalaire instabiliteit, zenuwletsel proximaal aan het laterale ligament van de enkel, en verminderde proprioceptie. De dominantie van de ledematen kan ook een risicofactor zijn, maar het is onduidelijk of er alleen een verhoogd risico is voor de dominante enkel of dat er geen verschil in risico bestaat tussen de enkels. Opgemerkt moet worden dat gegeneraliseerde gewrichtslaxiteit, enkelbandstabiliteit, en anatomische uitlijning (naast subtalaire beweging) van de voet geen significante risicofactoren waren voor enkelverstuikingsletsel.

Extrinsieke risicofactoren voor acute enkelbandverstuiking bij sport waren kunstgras, niet stretchen voor het sporten, inferieure enkelbeenbalans, verhoogde sportintensiteit (tijdens wedstrijden), en het gebruik van schoenen met luchtcellen (maar geen andere schoentypen). Obesitas, of meer specifiek, het traagheidsmoment (kwadraat lengte maal gewicht), is in hoge mate voorspellend voor enkelverstuikingen.

Chronische enkelinstabiliteit

Repetitieve enkelverstuikingen zijn geassocieerd met late sequelae, zoals chronische enkelinstabiliteit, pijn, crepitus, zwelling, stijfheid en artritis, wat het belang van preventie ervan suggereert. Patiënten die klagen over het verzakken van hun enkel tijdens bewegingen hebben mechanische of functionele instabiliteit.

Patiënten met chronische enkelinstabiliteit hebben een hogere incidentie van hoge voetbogen, supinatie en cavovarus misvormingen. Patiënten met chronische enkelinstabiliteit hebben ook een veranderd looppatroon in vergelijking met normale controles. Zij belasten de middenvoet en de laterale voorvoet meer, wat resulteert in een laterale verschuiving van hun drukcentrum en een meer lateraal looppatroon. Als gevolg hiervan aarzelen ze bij het belasten van hun voorvoet en tenen aan het einde van de standfase, omdat ze instabiel zijn in plantarflexie. Dit is significant anders dan bij gezonde controles en patiënten met laterale enkelverstuikingen die geen chronische enkelinstabiliteit hebben ontwikkeld. Men denkt dat ofwel grotere inversie van de achtervoet ofwel verminderde eversie (door verminderde activiteit van de peroneusspieren) resulteert in een grotere belasting van de laterale achtervoet tijdens het lopen.

Gezien de bovenstaande informatie lijkt het erop dat de cavovarus misvorming van de voet predisponeert tot chronische enkelinstabiliteit. Verder onderzoek is nodig om na te gaan of onbehandelde subtiele cavovarusvoet een voorspeller is voor chronische enkelinstabiliteit. Bovendien is de cavovarusvoet voorspellend voor operatief falen bij de behandeling van chronische enkelinstabiliteit, indien de misvorming niet wordt gecorrigeerd op het moment van de operatie .

Peroneuspeespathologieën

De subtiele cavovarusvoetconditie zorgt ervoor dat laterale zachte-weefselstructuren, zoals het anterior talo-fibulaire ligament en de peroneuspezen, worden uitgerekt tijdens het lopen. Dit resulteert in hyperactiviteit van de peroneuspezen en wordt geassocieerd met peroneus tendinopathie en -scheuren.

In de literatuur is ook aangetoond dat chronische enkelinstabiliteit kan leiden tot tekorten in peroneuskracht, peroneusspierreactietijd, peroneus subluxatie en verminderde enkelproprioceptie.

Stressfracturen

Lopen op de laterale zijde van de voet verhoogt het risico op stressfracturen van het vierde en vijfde middenvoetsbeentje en van het cuboid . De sesambeentjes, mediale malleolus, tibia en fibula hebben ook een hogere incidentie van stressfracturen, omdat er aanzienlijk meer druk is op het laterale aspect van de voet.

Conservatieve behandeling

Een uitgebreid overzicht van de behandeling valt buiten het bestek van dit overzicht. Daarom zal een kort overzicht worden gegeven. Het identificeren van het voettype van sporters (of een inspectie van de slijtagepatronen van hun schoeisel) zou deze overbelastingsblessures kunnen voorkomen door het schoeisel aan hun voeten aan te passen (figuur 8). De behandeling van pathologieën geassocieerd met een subtiele cavovarusvoet moet gericht zijn op de uitlijningspathologie vóór eender welke laterale ligament-/peesreparatie om herhaling van de symptomen te vermijden. De meeste cavovarusvoeten zijn flexibel en conservatieve behandeling kan aangewezen zijn. De behandeling moet bestaan uit flexibele of semirigide, neutrale steunzolen om de laterale voorvoet te ontlasten (afbeelding 9). De enige beschermende interventie waarover men het in de literatuur eens is, is het voorschrijven van halfstijve orthesen aan voetballers met een eerdere verstuiking van de enkel en aan alle basketballers, waarschijnlijk omdat dit de proprioceptie verbetert. Fysiotherapie en gastrocnemius rekoefeningen moeten ook worden gedaan. Als de cavus deformiteit door de voorvoet wordt veroorzaakt, moet de geschikte orthese een post-planting van de laterale voorvoet hebben, samen met een recessie onder de eerste straal en lagere steun onder de voetboog. Als de misvorming door de achtervoet wordt veroorzaakt, kan een orthese met een laterale wig bij de hiel worden voorgeschreven, maar dit is mogelijk niet nuttig vanwege de stijfheid van de achtervoet.

Chirurgische behandeling

De procedures voor de cavovarusvoet zijn persoonlijk en kunnen een laterale verplaatsing calcaneus osteotomie, plantaire fascie release, dorsiflexie osteotomie van de eerste middenvoet, peroneus longus naar brevis pees transfer, peroneus pees chirurgie (figuur 10), achillespees verlenging en artrodese, indien het ernstig is omvatten. Bij een atleet op hoog niveau die weer moet gaan spelen, of bij refractaire gevallen, is chirurgie geïndiceerd en wordt vaak een eerste straal osteotomie uitgevoerd, die een zeer hoog succespercentage heeft. Na de operatie wordt de atleet gedurende twee weken in een spalk gehouden zonder gewicht te dragen, waarna hij een afneembare loopzool krijgt en binnen 12 weken weer kan gaan sporten.

Perspectieven

Subtiele cavovarusvoet plaatst een atleet in een groter risico op verschillende voet- en enkelpathologieën. De diagnose moet worden gebaseerd op lichamelijk onderzoek, röntgenfoto’s van de staande voet en, indien beschikbaar, dynamische pedobarografie. In elk geval van chronische laterale voet- en enkelpathologie moet worden gezocht naar subtiele cavovarusvoetuitlijning, om de behandeling te vergemakkelijken en recidief na terugkeer in de sport te voorkomen. Vroegtijdige identificatie en interventie met conservatieve behandelingen, zoals semirigide voetorthesen, zouden uiteindelijk een blessurepreventiemaatregel kunnen worden voor atleten in sporten met een verhoogd risico.

Belangenconflicten en financieringsbronnen

Stéphane Leduc is consultant voor Stryker. De instelling (HSCM) heeft financiering voor onderzoeks- en onderwijsdoeleinden ontvangen van: Arthrex, Conmed, Depuy, Linvatec, Smith & Nephew, Stryker, Synthes, Tornier, Wright, Zimmer Biomet. Voor de overige auteurs, geen verklaard.

Dit onderzoek werd uitgevoerd in het kader van de activiteiten van het TransMedTech Institute en dankzij, gedeeltelijk, financiering van het Canada First Research Excellence Fund.

Acknowledgments

De auteurs willen Kathleen Beaumont bedanken voor het redigeren en reviseren van het manuscript.

1. Aminian A, Sangeorzan BJ (2008) The anatomy of cavus foot deformity. Foot Ankle Clin 13: 191-198.
2. Deben SE, Pomeroy GC (2014) Subtiele cavusvoet: Diagnose en management. J Am Acad Orthop Surg 22: 512-520.
3. Manoli A, Graham B (2005) The subtle cavus foot, “the underpronator”. Foot Ankle Int 26: 256-263.
4. Manoli A, Graham B (2018) Klinische en nieuwe aspecten van de subtiele cavusvoet: Een overzicht van een extra twaalf jaar ervaring. Fuss Sprungg 16: 3-29.
5. Schwend RM, Drennan JC (2003) Cavus voetdeformiteit bij kinderen. J Am Acad Orthop Surg 11: 201-211.
6. Rosenbaum AJ, Lisella J, Patel N, Phillips N (2014) The cavus foot. Med Clin North Am 98: 301-312.
7. Morrison KE, Kaminski TW (2007) Voetkenmerken in associatie met inversie enkelletsel. J Athl Train 42: 135-142.
8. Sanches de Oliveira Junior A, Godoy dos Santos AL, Augusto de Souza Nery C, Marion Alloza JF, Pires Prado M (2018) Subtiele cavusvoet. Sci J Foot Ankle 12: 112-116.
9. Alexander IJ, Johnson KA (1989) Assessment and management of pes cavus in Charcot-Marie-Tooth disease. Clin Orthop Relat Res 246: 273-281.
10. Burns J, Crosbie J, Hunt A, Ouvrier R (2005) The effect of pes cavus on foot pain and plantar pressure. Clin Biomech 20: 877-882.
11. Kaplan JRM, Aiyer A, Cerrato RA, Jeng CL, Campbell JT (2018) Operatieve behandeling van de cavovarusvoet. Foot Ankle Int 39: 1370-1382.
12. Chilvers M, Manoli A 2nd (2008) De subtiele cavusvoet en associatie met enkelinstabiliteit en laterale overbelasting van de voet. Foot Ankle Clin 13: 315-324.
13. Maskill MP, Maskill JD, Pomeroy GC (2010) Chirurgisch management en behandelingsalgoritme voor de subtiele cavovarusvoet. Foot Ankle Int 31: 1057-1063.
14. Abbasian A, Pomeroy G (2013) The idiopathic cavus foot-not so subtle after all. Foot Ankle Clin 18: 629-642.
15. Chang CH, Miller F, Schuyler J (2002) Dynamic pedobarograph in evaluation of varus and valgus foot deformities. J Pediatr Orthop 22: 813-818.
16. Aebi J, Horisberger M, Frigg A (2017) Radiografisch onderzoek van pes planovarus. Foot Ankle Int 38: 526-531.
17. Meyr AJ, Wagoner MR (2015) Descriptieve kwantitatieve analyse van radiografische parameters van de achtervoetuitlijning. J Foot Ankle Surg 54: 860-871.
18. Louie PK, Sangeorzan BJ, Fassbind MJ, Ledoux WR (2014) Talonavicular joint coverage and bone morphology between foot types. J Orthop Res 32: 958-966.
19. Peden SC, Tanner JC, Manoli A (2018) Posterior fibula of pes cavus: Real of artifact? Antwoord op basis van doorsnede beeldvorming. J Surg Orthop Adv 27: 255-260.
20. Alvarez C, De Vera M, Chhina H, Black A (2008) Normatieve gegevens voor de dynamische pedobarografische profielen van kinderen. Gait Posture 28: 309-315.
21. Metaxiotis D, Accles W, Pappas A, Doederlein L (2000) Dynamic Pedobarography (DPB) in operative management of cavovarus foot deformity. Foot Ankle Int 21: 935-947.
22. O’Brien DL, Tyndyk M (2014) Effect of arch type and body mass index on plantar pressure distribution during stance phase of gait. Acta Bioeng Biomech 16: 131-135.
23. Bowen TR, Miller F, Castagno P, Richards J, Lipton G (1998) A method of dynamic foot-pressure measurement for the evaluation of pediatric orthopaedic foot deformities. J Pediatr Orthop 18: 789-793.
24. Crosbie J, Burns J, Ouvrier RA (2008) Pressure characteristics in painful pes cavus feet resulting from Charcot-Marie-Tooth disease. Gait Posture 28: 545-551.
25. Shojaedin SS, Bazipoor P, Abdollahi I, Shahhosseini A (2016) Comparison of Plantar Loading Characteristics During Two Fundamental Badminton Movements Between the Individuals With Cavovarus Foot Deformity and the Ones With Normal Foot. Physical Treatments – Specific Physical Therapy Journal 6: 155-160.
26. Buldt AK, Allan JJ, Landorf KB, Menz HB (2018) The relationship between foot posture and plantar pressure during walking in adults: Een systematische review. Gait Posture 62: 56-67.
27. Lugade V, Kaufman K (2014) Center of pressure trajectory during gait: Een vergelijking van vier voetposities. Gait Posture 40: 719-722.
28. Nandikolla VK, Bochen R, Meza S, Garcia A (2017) Experimentele ganganalyse om de spanningsverdeling van de menselijke voet te bestuderen. J Med Eng 2017: 3432074.
29. Buldt AK, Forghany S, Landorf KB, Levinger P, Murley GS, et al. (2018) Voethouding is geassocieerd met plantaire druk tijdens het lopen: Een vergelijking van normale, planus en cavus voeten. Gait Posture 62: 235-240.
30. Larsen E, Angermann P (1990) Associatie van enkelinstabiliteit en voetdeformiteit. Acta Orthop Scand 61: 136-139.
31. Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R (2010) Intrinsieke risicofactoren voor acute enkelletsels bij mannelijke voetballers: Een prospectieve cohortstudie. Scand J Med Sci Sports 20: 403-410.
32. Nyska M, Shabat S, Simkin A, Neeb M, Matan Y, et al. (2003) Dynamic force distribution during level walking under the feet of patients with chronic ankle instability. Br J Sports Med 37: 495-497.
33. Baumhauer JF, Alosa DM, Renström AF, Trevino S, Beynnon B (1995) A prospective study of ankle injury risk factors. Am J Sports Med 23: 564-570.
34. Fong DT, Chan Y-Y, Mok K-M, Yung PS, Chan K-M (2009) Understanding an acute ankle ligamentous sprain injury in sports. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 1: 14.
35. Barker HB, Beynnon BD, Renström PA (1997) Ankle injury risk factors in sports. Sports Med 23: 69-74.
36. Morrison KE, Hudson DJ, Davis IS, Richards JG, Royer TD, et al. (2010) Plantar pressure during running in subjects with chronic ankle instability. Foot Ankle Int 31: 994-1000.
37. Lynch SA, Renström PA (1999) Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete. Conservatieve versus chirurgische behandeling. Sports Med 27: 61-71.
38. Hertel J (2002) Functionele anatomie, pathomechanica, en pathofysiologie van laterale enkelinstabiliteit. J Athl Train 37: 364-375.
39. Duenas L, Ferrandis R, Martinez A, Candel J, Arnau F, et al. (2002) Toepassing van biomechanica op de preventie van overbelastingsblessures bij topvoetballers. ISBS – Conference Proceedings Archive.
40. DiGiovanni CW, Brodsky A (2006) Current concepts: Laterale enkelinstabiliteit. Foot Ankle Int 27: 854-866.
41. Krause F, Seidel A (2018) Malalignment and lateral ankle instability. Foot Ankle Clinics 23: 593-603.
42. Kiskaddon EM, Meeks BD, Roberts JJ, Laughlin RT (2018) Plantar fascia release through a single lateral incision in the operative management of a cavovarus foot: Een kadavermodelanalyse van de operatieve techniek. J Foot Ankle Surg 57: 681-684.
43. Sanpera Jr I, Frontera-Juan G, Sanpera-Iglesias J, Corominas-Frances L (2018) Innovatieve behandeling voor pes cavovarus: Een pilotstudie bij 13 kinderen. Acta Orthopaedica 89: 668-673.
44. Desai SN, Grierson R, Manoli A (2010) De cavusvoet bij sporters: Fundamentele aspecten van onderzoek en behandeling. Oper Tech Sports Med 18: 27-33.
45. Vienne P, Schöniger R, Helmy N, Espinosa N (2007) Achtervoetinstabiliteit bij cavovarus deformiteit: Statisch en dynamisch evenwicht. Foot Ankle Int 28: 96-102.