DISCUSSIE
Uit een overzicht van de literatuur blijkt dat fracturen van de haak van het hamaat zelden zijn gemeld. Een hoge mate van verdenking is nodig om de diagnose vast te stellen. Het wordt gemakkelijk over het hoofd gezien en afgedaan als een verstuiking van de pols. De breuk wordt meestal geassocieerd met trauma, meestal het resultaat van een val op de dorsiflexe hand,1,2 directe impact op de handpalm die een plotselinge geforceerde dorsiflexie van de pols veroorzaakt,3 of door de kolf van een tennis/squash racket of golfclub die de haak van het hamaat raakt.4-6 Onze patiënt meldde geen plotseling begin van pijn, noch was er een voorgeschiedenis van letsel. Zijn symptomen begonnen geleidelijk, vier weken na een verandering in de greep op het racket tijdens het serveren. Deze kenmerken suggereren een stressfractuur veroorzaakt door repetitieve overbelasting in plaats van een eenmalige traumatische gebeurtenis. Bij ons weten is een stressfractuur van de haak van het hamaat veroorzaakt door herhaald microtrauma niet eerder gerapporteerd.
Patiënten met acute fracturen van de haak van het hamaat presenteren zich vaak laat met persisterende pijn aan de ulnaire zijde van de pols, meer op het dorsale aspect,2,5-8 met zwakte van de greep en pijn bij geforceerde flexie/abductie van de pink. Het hamaat is aan het volaire aspect bedekt met dikke huid, subcutaan fibreus weefsel, en delen van de m. palmaris brevis en het transversaal carpaal ligament, waardoor het moeilijk te palperen is. In geval van een breuk van de hamaathaak is stevige druk nodig om pijn te ontlokken door de dikke weke delen op het volaire aspect heen. Directe druk op het dun beklede dorsolaterale aspect van de pols is echter pijnlijker, vooral als de breuk aan de basis van de haak zit. De plaats van de maximale palpatiegevoeligheid kan misleidend zijn.
Take home message
-
Fractuur van de haak van het hamaat kan worden veroorzaakt door repetitieve stress letsel
-
De fractuur kan zich presenteren met pijn op het dorso-ulnaire aspect van de pols
-
CT scan van de polsen in de “bidpositie” is de beeldvormende modaliteit bij uitstek
-
De breuk kan succesvol conservatief behandeld worden in een korte arm gips inclusief de vierde en vijfde vinger
De meest voorkomende complicaties zijn ruptuur van de buigpezen van de pink en sensorische/motorische uitval van de nervus ulnaris.9 Er is ook melding gemaakt van compressie van de nervus medianus en de arteria ulnaris.2,4-7,10 Ruptuur van de buigpezen van de pink wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het voortdurende schuren tegen het ruwe benige oppervlak, misschien geholpen door de injectie van steroïden in de regio. Stark et al6 hebben gesuggereerd dat eerder de steroïden dan de breuk verantwoordelijk zijn voor de breuk. Ruptuur van de pees geeft een ongunstiger resultaat, en de meeste auteurs hebben vroege excisie van de haak aanbevolen.1,2,5,6,10
Plakke radiografieën (anteroposterior/lateraal/oblique) zijn niet erg behulpzaam bij het stellen van de diagnose. Speciale radiografische beelden kunnen worden gebruikt om de diagnose te bevestigen, waaronder:
-
Carpal tunnel beelden zoals beschreven door Hart en Gaynor11 met de pols in volledige dorsiflexie. Extreme dorsiflexie kan echter pijnlijk zijn bij patiënten in de acute fase.
-
Partieel gesupineerd lateraal (omgekeerde schuine) beeld met de pols in maximale radiale deviatie. Nauwkeurige positionering van de pols is cruciaal omdat rotatie van de pols met een paar graden het hamaat achter de handwortelboog kan projecteren. Herhaalde opnamen worden daarom aanbevolen voordat de definitieve films worden genomen om een perfecte positie te verzekeren.5,6
Een botscan maakt het mogelijk onderscheid te maken tussen benige en weke delen aandoeningen in de regio.
MRI scans hebben een hoge gevoeligheid in het aantonen van avasculaire necrose van de haak van het hamaat, en een veranderd signaal veroorzaakt door mergoedeem wordt gezien in de aanwezigheid van een fractuur.
Een CT-scan met hoge dichtheid met de polsen in de “biddende positie” met sneden van 2 mm in het axiale en sagittale vlak maakt vergelijking tussen de twee polsen mogelijk. De scan heeft een sensitiviteit van 100%, een specificiteit van 98,4% en een nauwkeurigheid van 97,2%4 en is de radiografische techniek bij uitstek voor de diagnose van haak van de hamaatfracturen.
Fracturen die binnen drie maanden worden gediagnosticeerd, kunnen conservatief worden behandeld met immobilisatie van de vierde en vijfde vinger.7,8 Late of recidiverende gevallen kunnen waarschijnlijk beter worden behandeld met excisie van de haak van het hamaat om mogelijke complicaties zoals ruptuur van de buigpezen te voorkomen.1,2,5,6,10