Spondyloartropathie–AS

Definitie/Omschrijving

Spondyloartropathieën zijn een diverse groep van inflammatoire artritiden die bepaalde genetische predisponerende factoren en klinische kenmerken gemeen hebben. De groep omvat hoofdzakelijk Ankylosing Spondylitis, reactieve artritis (met inbegrip van het syndroom van Reiter), psoriatische artritis, inflammatoire darmziekte-geassocieerde spondyloartropathie, en ongedifferentieerde spondyloartropathie. Niveau 5

De primaire pathologische sites zijn de sacro-iliacale gewrichten, de benige inserties van de annulus fibrosis van de tussenwervelschijven, en de apophyseale gewrichten van de wervelkolom.

Ankylosing Spondylitis (AS), ook bekend als de ziekte van Marie-Strumpell of de bamboewervelkolom, is een inflammatoire arthropathie van het axiale skelet, waarbij gewoonlijk de sacro-iliacale gewrichten, apophyseale gewrichten, costovertebrale gewrichten en tussenwervelschijfgewrichten betrokken zijn. AS is een chronisch progressieve ontstekingsziekte die ontsteking van de wervelkolomgewrichten veroorzaakt, hetgeen kan leiden tot ernstige, chronische pijn en ongemak. In gevorderde stadia kan de ontsteking leiden tot nieuwe botvorming van de wervelkolom, waardoor de wervelkolom in een vaste positie vergroeit en vaak een voorovergebogen houding ontstaat.

Clinisch relevante anatomie

De wervelkolom bestaat uit 24 wervels: zeven halswervels, twaalf borstwervels en vijf lendenwervels. De wervels zijn met ligamenten aan elkaar verbonden en van elkaar gescheiden door tussenwervelschijven. De tussenwervelschijven bestaan uit een binnenste nucleus pulposus en een buitenste annulus fibrosis, bestaande uit fibrocartilage ringen.
Patiënten met spondyloartropathie hebben een grote neiging tot ontsteking op de plaatsen waar pezen, ligamenten en gewrichtskapsels aan het bot vasthechten. Deze plaatsen staan bekend als entheses. Niveau 5

Het SI-gewricht bestaat uit een kraakbenig deel en een vezelig (of ligamentair) compartiment met zeer sterke voorste en achterste sacroiliacale ligamenten. Dit maakt het SI-gewricht tot een amfiarthrose waarbij de beweging beperkt is tot lichte rotatie en translatie. Een andere specifieke eigenschap van de SI-gewrichten is dat twee verschillende soorten kraakbeen de twee gewrichtsoppervlakken bedekken. Terwijl het sacrale kraakbeen zuiver hyalien is, wordt de iliacale zijde bedekt door een mengsel van hyalien en fibreus kraakbeen. Door zijn vezelkraakbeenachtige componenten is het sacroiliacale gewricht een zogenaamde articulaire enthesis.Level 1B

Epidemiologie /Etiologie

Ankylosing spondylitis (de meest voorkomende spondyloartropathie) heeft een prevalentie van 0,1 tot 0,2 procent in de algemene bevolking van de V.S. en is gerelateerd aan de prevalentie van HLA-B27. Diagnostische criteria voor de spondyloartropathieën zijn ontwikkeld voor onderzoeksdoeleinden, de criteria worden zelden of nooit gebruikt in de klinische praktijk. Er bestaat geen laboratoriumtest om de diagnose ankyloserende spondylitis te stellen, maar het HLA-B27-gen blijkt aanwezig te zijn bij ongeveer 90 tot 95 procent van de getroffen blanke patiënten in Midden-Europa en Noord-Amerika Niveau 5

AS komt 3 keer meer voor bij mannen dan bij vrouwen en begint meestal tussen de leeftijd van 20-40 jaar. (Niveau 5) Recente studies hebben aangetoond dat AS even vaak voorkomt bij vrouwen, maar minder vaak wordt gediagnosticeerd wegens een milder ziekteverloop met minder ruggengraatproblemen en meer betrokkenheid van gewrichten zoals de knieën en de enkels. De prevalentie van AS is bijna 2 miljoen mensen of 0,1% tot 0,2% van de algemene bevolking in de Verenigde Staten. Het komt vaker voor bij blanken en sommige inheemse Amerikanen dan bij Afro-Amerikanen, Aziaten of andere niet-blanke groepen. AS komt 10 tot 20 maal meer voor bij eerstegraads verwanten van AS-patiënten dan in de algemene bevolking. Het risico op AS bij eerstegraads verwanten met het HLA-B27-allel is ongeveer 20%.

Karakteristieken/Klinische presentatie

Het meest karakteristieke kenmerk van spondyloartropathie is ontstekingspijn in de rug. Een ander kenmerk is enthesitis, een ontsteking op de plaats waar pezen, ligamenten of gewrichtskapsels aan het bot vastzitten. Niveau 5 Niveau 5
Bijkomende klinische kenmerken zijn ontstekingspijn in de rug, dactylitis, en extra-articulaire manifestaties zoals uveïtis en huiduitslag. Niveau 5
Er kan ook sprake zijn van bil-, of heuppijn en stijfheid gedurende meer dan 3 maanden bij een persoon, meestal man jonger dan 40 jaar. De pijn is meestal ’s morgens erger, duurt meer dan een uur en wordt beschreven als een doffe pijn die slecht gelokaliseerd is, maar kan met tussenpozen scherp of schoksgewijs zijn. Na verloop van tijd kan de pijn hevig en constant worden en hoesten, niezen en draaiende bewegingen kunnen de pijn verergeren. De pijn kan uitstralen naar de dijen, maar komt meestal niet onder de knie. Pijn in de bilspieren is vaak unilateraal, maar kan wisselen van links naar rechts.

Paravertebrale spierspasmen, pijn en stijfheid komen vaak voor, waardoor sacrioliacale gebieden en processus spinosus zeer gevoelig zijn bij palpatie. Een gebogen houding verlicht de rugpijn en de spasmen van de paraspinale spieren; daarom komt kyfose vaak voor bij onbehandelde patiënten.

Enthesitis (ontsteking van pezen, ligamenten en kapselaanhechtingen aan het bot) kan pijn of stijfheid en mobiliteitsbeperking in het axiale skelet veroorzaken. Dactylitis (ontsteking van een volledig been), gewoonlijk “worstvormig been” genoemd, komt ook voor bij de spondyloartropathieën en zou het gevolg zijn van gewrichts- en peesschedeontsteking Niveau 5.
Omdat AS een systemische ziekte is, kunnen intermitterende lage koorts, vermoeidheid of gewichtsverlies optreden.

In gevorderde stadia kan de wervelkolom vergroeien en een verlies van normale lordose optreden met begeleidende toegenomen kyfose van de thoracale wervelkolom, pijnlijke beperkingen van de cervicale gewrichtsbeweging, en verlies van flexibiliteit van de wervelkolom in alle bewegingsvlakken. Een afname van de borstwandexcursie met minder dan 2 cm kan een indicator van AS zijn omdat borstwandexcursie een indicator is van verminderde beweeglijkheid van het axiale skelet.

Anterieure uveïtis is de meest frequente extra-articulaire manifestatie, die bij 25 tot 30 procent van de patiënten optreedt. De uveïtis is meestal acuut, unilateraal, en recidiverend. Oogpijn, rode ogen, wazig zien, fotofobie en toegenomen traanvorming zijn tekenen die zich presenteren. Cardiale manifestaties omvatten verwijding van de aorta- en mitraliewortel, met regurgitatie en geleidingsstoornissen. Fibrose kan zich ontwikkelen in de bovenste longkwabben bij patiënten met langdurige ziekte. Niveau 5

Differentiële diagnose

Gemeenschappelijkste differentiële diagnose

• Reumatoïde artritis
• Psoriasis
• Syndroom van Reiter
• Fractuur
• Osteoartritis
• Inflammatoire darmziekte : Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn
• Psoriatische spondylitis
• De ziekte van Scheuermann/|Scheuermann-kyfose
• De ziekte van Paget Niveau 5

Differentiële diagnose van Ankylosing Spondylitis en Thoracic Spinal Stenosis

	Ankylosing Spondylitis	Thoracic Spinal Stenosis
Voorgeschiedenis	Ochtendstijfheid Intermitterende pijn Overwegend mannelijk Scherpe pijn Bilaterale sacro-iliacale pijn kan verwijzen naar posterieure dij	Intermitterende pijn Pijn kan naar beide benen verwijzen bij lopen
Actieve bewegingen	Beperkt	Kan normaal zijn
Passieve bewegingen	Beperkt	Kan normaal zijn
Weerstand biedende isometrische bewegingen	Normaal	Normaal
Speciale tests	Geen	Fietstest van van Gelderen kan positief zijn Stoeptest kan positief zijn
Reflexen	Normaal	Kan aangetast zijn bij langdurige gevallen
Zintuiglijke tekorten	Geen	Meestal tijdelijk
Diagnostische Beeldvorming	Plain films zijn diagnostisch	Computertomografie scans zijn diagnostisch

In de vroege stadia van ankylosing spondylitis, lijken de veranderingen in het sacro-iliacale gewricht op die van reumatoïde artritis, maar de veranderingen zijn bijna altijd bilateraal en symmetrisch. Hierdoor kan ankylosing spondylitis worden onderscheiden van psoriasis, het syndroom van Reiter en infectie. Veranderingen aan het sacroiliacale gewricht komen in het gehele gewricht voor, maar worden overwegend aan de iliacale zijde gevonden.

Diagnostische procedures

AS kan worden gediagnosticeerd aan de hand van de gemodificeerde New York criteria, de patiënt moet radiografisch bewijs van sacroiliitis hebben en een van de volgende: (1) beperking van de beweging van de lumbale wervelkolom in zowel het sagittale als het frontale vlak, (2) beperking van de uitzetting van de borstkas (gewoonlijk < 2,5 cm) (3) een voorgeschiedenis van rugpijn met begin <40 jaar, geleidelijk begin, ochtendstijfheid, verbetering bij activiteit, en duur >3 maanden.

Imaging tests

• X-stralen. Radiografische bevindingen van symmetrische, bilaterale sacroiliitis zijn vervaging van de gewrichtsranden, extaarticulaire sclerose, erosie en vernauwing van de gewrichtsruimte. Omdat benig weefsel de wervellichamen en achterste bogen overbrugt, ontstaat op röntgenfoto’s van de lumbale en thoracale wervelkolom een “bamboe wervelkolom” beeld.
• Computergestuurde tomografie (CT). CT-scans combineren röntgenopnamen vanuit vele verschillende hoeken tot een dwarsdoorsnede van inwendige structuren. CT-scans geven meer details, en meer stralingsbelasting, dan gewone röntgenstralen.
• Magnetische resonantie beeldvorming (MRI). Intra-articulaire ontsteking, vroege kraakbeenveranderingen en onderliggend beenmergoedeem en osteïtis kunnen worden gezien met een MRI-techniek die short tau inversion recovery (STIR) wordt genoemd. Met behulp van radiogolven en een sterk magnetisch veld zijn MRI-scans beter in staat zachte weefsels zoals kraakbeen zichtbaar te maken.
• Labonderzoeken. Er bestaat geen laboratoriumtest om de diagnose ankylosing spondylitis te stellen, maar het HLA-B27-gen blijkt aanwezig te zijn bij ongeveer 90 tot 95 procent van de getroffen blanke patiënten in Midden-Europa en Noord-Amerika Niveau 5. De aanwezigheid van het HLA-B27 antigeen is een nuttige aanvulling bij de diagnose, maar kan op zichzelf niet diagnostisch zijn.

Vier van de vijf positieve antwoorden op de volgende vragen kunnen helpen bij het vaststellen van AS:

1. Begon het ongemak in de rug voor de leeftijd van 40 jaar
2. Begon het ongemak langzaam
3. Hield het ongemak 3 maanden aan
4. Was ochtendstijfheid een probleem
5. Verbeterde het ongemak bij inspanning

Specificiteit= 0.82, Gevoeligheid = 0,23
LR voor vier van de vijf positieve antwoorden = 1,3

Chronische lage rugpijn (LBP), het belangrijkste symptoom van ankyloserende spondylitis (AS) en ongedifferentieerde axiale spondyloartritis (SpA), gaat vooraf aan de ontwikkeling van radiografische sacroiliitis, soms vele jaren eerder. Niveau 4

Ook wordt opgemerkt dat patiënten met ankyloserende spondylitis (AS) een verhoogd risico hebben op botverlies en wervelfracturen. Niveau 3B

Samenvattend omvatten de diagnostische procedures voor Ankylosing Spondylitis:

• Imaging tests zoals röntgenfoto’s en CT-scans
• HLA B27-gen aanwezigheid (genetische factor)
• Bloedmonsters met de nadruk op CRP-niveaus
• BASDAI, BASMI en BASFI Level 1B

Outcome Measures

Modified Health Assessment Questionnaire (MHAQ)
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) Level 1B
ASQoL Level 1B
Beoordeling van de duur van ochtendstijfheid met behulp van “0-10 cm” horizontale visuele analoge schaal, alsook de duur van de ochtendstijfheid in minuten. Niveau 1B
Zelfrapportage van gewrichtsgevoeligheid: deze wordt uitgevoerd op een gewrichtsdiagram met de namen van de gewrichten ernaast geschreven als leidraad en de patiënt wordt gevraagd het vakje aan te kruisen dat overeenkomt met het (de) pijnlijke gewricht(en) Niveau 1B
Zelfrapportage van weke delengevoeligheid (enthesitis): deze wordt uitgevoerd op een skeletmodel en de patiënt wordt gevraagd de plaatsen aan te kruisen waar hij pijn voelt. Niveau 1B

Onderzoek

Lichamelijk onderzoek van de wervelkolom omvat de cervicale, thoracale en lumbale regio.
Cervicale betrokkenheid treedt vaak laat op. Het bukken van de nek kan worden gemeten aan de hand van de afstand tussen het achterhoofd en de wand. De patiënt staat met de rug en de hielen tegen de muur en de afstand tussen de achterkant van het hoofd en de muur wordt gemeten. Video occiput-to-wall test
De thoracale wervelkolom kan worden getest door de borstkas uit te zetten. Deze wordt gemeten ter hoogte van de vierde intercostale ruimte en bij vrouwen net onder de borsten. De patiënt moet worden gevraagd een maximale inademing en uitademing te forceren en het verschil in uitzetting van de borstkas wordt gemeten. Een borstkasverwijding van minder dan 5 cm is verdacht en < 2,5 cm is abnormaal en doet de mogelijkheid van AS rijzen, tenzij er een andere reden voor is, zoals emfyseem. De normale thoracale kyfose van de dorsale wervelkolom is geaccentueerd. De costovertebrale, costotransverse en manubriosternale gewrichten moeten worden gepalpeerd om ontsteking op te sporen die pijn veroorzaakt bij palpitatie.
De lumbale wervelkolom kan worden getest met de Schober’s test. Deze wordt uitgevoerd door een markering aan te brengen tussen de achterste superieure iliacale wervelkolom ter hoogte van de vijfde lumbale doornuitsteeksels. Een tweede merkteken wordt 10 cm boven het eerste geplaatst en de patiënt wordt gevraagd voorover te buigen met gestrekte knieën. De afstand tussen de twee merktekens neemt toe van 10 tot ten minste 15 cm bij normale mensen, maar tot 13 of minder in het geval van AS. Niveau 5

Medisch management

Volgens Braun et al. (2010, Level of Evidence 5) zijn de overkoepelende principes van het management van patiënten met AS de volgende:

• Eis van een multidisciplinaire behandeling gecoördineerd door de reumatoloog.
• Het primaire doel is om de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven op de lange termijn te maximaliseren. Daarom is het belangrijk om symptomen en ontsteking onder controle te houden, progressieve structurele schade te voorkomen, functie te behouden/normaliseren en sociale participatie te bevorderen.
• De behandeling moet gericht zijn op de beste zorg en vereist een gedeelde beslissing tussen de patiënt en de reumatoloog.
• Een combinatie van niet-farmacologische en farmacologische behandelingsmodaliteiten is vereist.

1. Algemene behandeling

De behandeling van patiënten met AS moet geïndividualiseerd worden op basis van:

• De huidige manifestaties van de ziekte (perifere, axiale, entheseale, extra-articulaire symptomen en tekenen).
• Het niveau van de huidige symptomen, prognostische indicatoren en klinische bevindingen.
• De algemene klinische status (geslacht, leeftijd, comorbiditeit, psychosociale factoren, bijkomende medicatie).

2. Ziektebewaking

De ziektebewaking van patiënten met AS moet omvatten:

• Patiëntgeschiedenis (bijv. vragenlijsten)
• Laboratoriumonderzoek
• Klinische parameters
• Imaging
• De frequentie van monitoring moet worden geïndividualiseerd afhankelijk van: beloop van symptomen, behandeling en ernst

3. Niet-farmacologische behandeling

• Patiënteneducatie en regelmatige lichaamsbeweging vormen de hoeksteen van niet-farmacologische behandeling van patiënten met AS.
• Huisoefeningen zijn effectief. Fysiotherapie met gesuperviseerde oefeningen, op het land of in het water, individueel of in een groep, verdient echter de voorkeur omdat deze effectiever zijn dan thuisoefeningen.
• Zelfhulpgroepen en patiëntenverenigingen kunnen nuttig zijn.

4. Extra-articulaire manifestaties en comorbiditeiten

• Poriasis, uveïtis en IBD zijn enkele van de frequent waargenomen extra-articulaire manifestaties. Zij moeten worden behandeld in samenwerking met de respectieve specialisten.
• Rheumatologen dienen zich bewust te zijn van het verhoogde risico op cardiovasculaire aandoeningen en osteoporose bij patiënten met AS.

5. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

• Voor AS-patiënten met pijn en stijfheid worden NSAID’s, waaronder Coxib’s, aanbevolen als eerstelijnsbehandeling.
• Voor patiënten met persisterende actieve, symptomatische ziekte heeft continue behandeling met NSAID’s de voorkeur.

6. Analgetica: nadat eerder aanbevolen behandelingen hebben gefaald, gecontra-indiceerd zijn, en/of slecht worden verdragen.
7. Anti-TNF-therapie

• Volgens de aanbevelingen van de ASAS moet anti-TNF-therapie worden gegeven aan patiënten met aanhoudend hoge ziekteactiviteit ondanks conventionele behandelingen.
• Overschuiving naar een tweede TNF-blokker kan gunstig zijn, vooral bij patiënten met verlies van respons.
• Er is geen bewijs voor het gebruik van andere biologische middelen dan TNF-remmers bij AS.

8. Chirurgie

• Bij patiënten met refractaire pijn of invaliditeit en radiografisch bewijs van structurele schade, onafhankelijk van de leeftijd, moet totale heupartroplastie worden overwogen.
• Bij patiënten met een ernstige invaliderende misvorming kan een corrigerende osteotomie van de wervelkolom worden overwogen.
• Bij patiënten met AS en een acute wervelfractuur dient een wervelkolomchirurg te worden geraadpleegd.

9. Veranderingen in het ziektebeloop: Andere oorzaken dan ontsteking (bijv. wervelfractuur) moeten worden overwogen als zich een significante verandering in het ziektebeloop voordoet en er moet een passende evaluatie, inclusief beeldvorming, worden uitgevoerd.

Physical Therapy Management

Revalidatie moet patiëntgericht zijn. Het moet de patiënt ook in staat stellen onafhankelijkheid en sociale integratie te bereiken en de kwaliteit van leven te verbeteren. Het doel van fysiotherapie en revalidatie bij AS is om:

• Verminderen van ongemak en pijn;
• Behouden of verbeteren van uithoudingsvermogen en spierkracht;
• Behouden of verbeteren van mobiliteit, flexibiliteit en evenwicht;
• Behouden of verbeteren van lichamelijke fitheid en sociale participatie;
• Voorkomen van afwijkingen aan de wervelkolomcurve, alsmede misvormingen van wervelkolom en gewrichten. Niveau 5

Een multimodaal fysiotherapieprogramma met aerobic-, stretching-, opvoedings- en longoefeningen in combinatie met routinematige medische behandeling heeft aangetoond grotere verbeteringen op te leveren in de mobiliteit van de wervelkolom, de arbeidscapaciteit en de borstkasuitzetting in vergelijking met medische zorg alleen. Er is aangetoond dat aerobe training de loopafstand en de aerobe capaciteit bij patiënten met AS verbetert. Aerobe training leverde echter geen extra voordelen op in functionele capaciteit, mobiliteit, ziekteactiviteit, kwaliteit van leven, en lipidenniveaus in vergelijking met stretchoefeningen alleen (Jennings et al, 2015). Uit bewijsmateriaal bleek ook dat passieve stretching resulteerde in een significante toename van het bewegingsbereik (ROM) van de heupgewrichten in alle richtingen behalve flexie tijdens de fysiotherapeutische cursus. Deze toename in ROM kon worden gehandhaafd door patiënten die de rekoefeningen op regelmatige basis uitvoerden Niveau 1B. Aangezien de ernst van AS sterk verschilt van persoon tot persoon, is er geen specifiek oefenprogramma dat de grootste verbeteringen liet zien. Sommige studies toonden aan dat een 50 minuten durend, drie keer per week multimodaal oefenprogramma na 3 maanden significante verbeteringen liet zien in borstwandexcursie, kin tot borstafstand, achterhoofd tot wandafstand, en de gemodificeerde Schober flexietest.

Volgens Ozgocmen et al. (Niveau 5) kunnen echter enkele belangrijke aanbevelingen worden geformuleerd voor patiënten met AS:

• Physiotherapie en revalidatie moeten beginnen zodra de diagnose AS is gesteld.
• Fysiotherapie moet worden gepland op basis van de behoeften, verwachtingen en klinische status van de patiënt, en moet op de juiste wijze worden aangevangen en gecontroleerd.
• Fysiotherapie moet worden uitgevoerd als een klinisch of poliklinisch programma bij alle patiënten, ongeacht het ziektestadium, en moet worden uitgevoerd in gehoorzaamheid aan de algemene regels en contra-indicaties.
• Een leven lang regelmatig oefenen is het anker van de behandeling. Een gecombineerd regime van intramurale kuur-oefentherapie gevolgd door groepsfysiotherapie wordt aanbevolen voor het hoogste voordeel, en groepsfysiotherapie heeft ook de voorkeur boven oefeningen voor thuis.
• Zoals eerder vermeld, worden de conventionele protocollen van fysiotherapie met inbegrip van rek-, flexibiliteits- en ademhalingsoefeningen, evenals oefeningen in het zwembad en op het land en begeleidende recreatieve activiteiten aanbevolen.
• Fysiotherapeutische modaliteiten moeten worden gebruikt als aanvullende therapieën op basis van de ervaring die is opgedaan met het gebruik ervan bij andere musculoskeletale aandoeningen Niveau 5

EXERCISE TRAINING PROGRAM
Een paar aanbevolen oefeningen voor een individu met AS (Masiero et al, 2011) Niveau 1B:

• Respiratoire oefeningen (10min)
  2 series van elk 10 herhalingen:
  1. Borst uitzetten
  2. Diep ademhalen
  3. Thoracaal ademhalen
  4. Expiratoir ademhalen
  5. Diafragmatische ademhalingsoefeningen en controle van de buik
  6. Scapulaire gordelspieroefeningen (d.w.z. schouderheffing in combinatie met ademloze oefeningen)

• Oefeningen om de wervels en ledematen te mobiliseren (15 min)
  2 series van telkens 10 herhalingen per mobilisatie. Uitgevoerd liggend en/of zittend en/of staand en/of op handen en voeten of lopend pijnvrij. Wervelkolomoefeningen kunnen ook gecombineerd worden met ademhalingsoefeningen (d.w.z. diepe ademhaling of uitademing zonder uitademing)
  1. Cervicale zijde: laterale flexie en rotatie (rechts en links), extensie
  2. Thoraco-lumbale zijde: laterale flexie, extensie, rotatie
  3. Schouderzijde en zijde van de bovenste ledematen: ab/adductie, flexie, elevatie, en circumductie
  4. Coxofemorale, knie- en enkelzijde: ab/adductie, rotatie en flexie-extensie

• Balancerings- en proprioceptieve oefeningen (10 min)
  2 series van 10 herhalingen: staan en lopen

• Posturale oefeningen en rek- en strekoefeningen voor de spieren van de wervelkolom en de ledematen (15 min)
  2 herhalingen van gemiddeld ongeveer 30/40 seconden elk voor het strekken. Alle oefeningen konden zowel liggend als zittend of op handen en voeten of in staande positie worden uitgevoerd met actieve en passieve mobiliteit, pijnvrij
  1. Rekoefeningen voor de achterste spierketen van de wervelkolom (thoraco-lumbaal en alle erector-spiergroepen enz.) en voorste spierketen van de wervelkolom (superieure en inferieure abdominale enz.)
  2. Rekoefeningen voor de voorste gordelspierketen (psoas, hamstring enz.) en de achterste bekkengordelspierketen
  3. Stretching van de achterste en voorste spieren van de onderste ledematen
• Uitdagingstraining (10 min)
  Lopen, loopband, fietsen of zwemmen gedurende een progressieve duur op basis van de functionele capaciteit van de patiënt (lage snelheid, zonder weerstand).
• Postuureducatie kan een zeer belangrijk onderdeel zijn om de patiënt ook een rechte houding te laten behouden.
• Aquatische therapie kan voor de meeste patiënten een uitstekende optie zijn om low impact extensie- en rotatieprincipes te bieden.
• Pijneducatie kan ook een zeer belangrijk voordeel voor de patiënt zijn (Masiero et al, 2011). Niveau 1B
  Oefeningen die moeten worden vermeden zijn onder meer oefeningen met een hoge impact en flexieoefeningen. Overtraining kan mogelijk schadelijk zijn en het ontstekingsproces verergeren.

MANUELE THERAPIE
Sommigen hebben gepleit voor de werkzaamheid en het gebruik van zachte, niet-drukkende manipulatie van de wervelkolom.
Echt weken van zelf- en manuele mobilisatie verbeterden de expansie van de borstkas, de houding en de mobiliteit van de wervelkolom bij patiënten met ankylosing spondylitis. De fysiotherapeutische interventie bestond aanvankelijk uit het opwarmen van de weke delen van de rugspieren (met vibraties via een vibrator) en zachte mobiliteitsoefeningen. Dit werd gevolgd door zowel actieve hoek- als passieve mobiliteitsoefeningen in de fysiologische richtingen van de gewrichten in de wervelkolom en in de borstkaswand in drie bewegingsrichtingen (flexie/ extensie, laterale flexie en rotatie) en in verschillende uitgangsposities (liggend met het gezicht naar beneden, zijwaarts, op de rug en in een zittende positie). De passieve mobiliteitsoefeningen bestonden uit algemene, hoekige bewegingen en specifieke, translatorische bewegingen. Het rekken van gespannen spieren gebeurde volgens de contractie-ontspanningsmethode. Weke delen behandeling (manuele massage) van de nek werd uitgevoerd, gevolgd door ontspanningsoefeningen in een staande positie en rust gedurende enkele minuten liggend op de behandelbank

Key Research

Dagfinrud, H., Hagen, K. B., & Kvien, T. K. (2008). Fysiotherapeutische interventies voor ankylosing spondylitis. The Cochrane Library.

Chang, W. D., Tsou, Y. A., & Lee, C. L. (2016). Vergelijking tussen specifieke oefeningen en fysiotherapie voor het managen van patiënten met ankylosing spondylitis: een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde trials. INTERNATIONAL JOURNAL OF CLINICAL AND EXPERIMENTAL MEDICINE, 9(9), 17028-17039.

Liang, H., Zhang, H., Ji, H., & Wang, C. (2015). Effecten van een thuisgebaseerde oefeninterventie op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven voor patiënten met ankyloserende spondylitis: een meta-analyse. Klinische reumatologie, 34(10), 1737-1744.

O’Dwyer, T., O’Shea, F., & Wilson, F. (2014). Oefentherapie voor spondyloartritis: een systematische review. Rheumatology international, 34(7), 887-902.

Martins, N. A., Furtado, G. E., Campos, M. J., Ferreira, J. P., Leitão, J. C., & Filaire, E. (2014). Oefening en ankylosing spondylitis met New York modified criteria: een systematische review van gecontroleerde trials met meta-analyse. Acta Reumatológica Portuguesa, 39(4).

Nghiem, F. T., & Donohue, J. P. (2008). Revalidatie bij ankylosing spondylitis. Current opinion in rheumatology, 20(2), 203-207.

Fernandez-de-las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Aguila-Maturana, A. M., Isabel-de-la-Llave-Rincon, A., Molero-Sanchez, A., & Miangolarra-Page, J. C. (2006). Oefeningen en ankylosing spondylitis-welke oefeningen zijn geschikt? Een kritisch overzicht. Critical Reviews™ in Physical and Rehabilitation Medicine, 18(1).

Stasinopoulos, D., Papadopoulos, K., Lamnisos, D., & Stergioulas, A. (2016). LLLT voor de behandeling van patiënten met ankyloserende spondylitis. Lasers in de medische wetenschap, 31(3), 459-469.

Karamanlioğlu, D. Ş., Aktas, I., Ozkan, F. U., Kaysin, M., & Girgin, N. (2016). Effectiviteit van ultrageluidbehandeling toegepast met oefentherapie bij patiënten met ankyloserende spondylitis: een dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek. Rheumatology international, 36(5), 653-661.

Jennings, F., Oliveira, H. A., de Souza, M. C., da Graça Cruz, V., & Natour, J. (2015). Effecten van Aerobic Training bij Patiënten met Ankylosing Spondylitis. Tijdschrift voor reumatologie, 42(12), 2347-2353.

Niedermann, K., Sidelnikov, E., Muggli, C., et al. (2013) Effect van cardiovasculaire training op fitheid en waargenomen ziekteactiviteit bij mensen met ankylosing spondylitis. Arthritis care & research, 65(11), 1844-1852.

Bronnen

Fig 1: http://www.physio-pedia.com/images/f/fe/Spondy_1.png
Tabel 1: Bron 22 (Kataria et al., 2004)
Fig 2: http://www.physio-pedia.com/images/b/b0/Spondy4.jpg
Fig 3: http://www.physio-pedia.com/images/c/c5/Spine-t_ankylosing_spondylitis.jpg
Video occiput-to-wall test: https://www.youtube.com/watch?v=rOR70O_zTdA

Clinical Bottom Line

Spondyloartropathie is een groep van multisysteem ontstekingsaandoeningen die verschillende gewrichten aantasten, waaronder de wervelkolom, perifere gewrichten en periarticulaire structuren. Ze gaan gepaard met extra-articulaire manifestaties (bijvoorbeeld koorts). De meerderheid is HLA B27 positief (serologische test) en Reumatoïde Factor (RF) negatief.
Er zijn 4 belangrijke seronegatieve spondyloartropathieën:

• Ankylosing Spondylitis (AS): is het prototype en treft meer mannen dan vrouwen
• Reiter’s Syndroom
• Psoriatische artritis
• Arthritis van inflammatoire darmziekte

Sacroiliitis is een gemeenschappelijke manifestatie bij al deze aandoeningen.
Hoewel men denkt dat een uitlokkende infectie en immuunmechanismen aan de basis liggen van de meeste spondyloartopathieën, blijft hun pathogenese onduidelijk.
Physisch onderzoek van de wervelkolom omvat de cervicale, thoracale en lumbale regio. De arts kan de patiënt vragen de rug op verschillende manieren te buigen, de borstomvang te controleren en kan ook naar pijnpunten zoeken door op verschillende delen van het bekken te drukken. In geval van twijfel voert de arts verschillende diagnostische procedures uit, zoals röntgenfoto’s, de aanwezigheid van HLA B27, CRP-niveaus in bloedmonsters.
De behandeling van AS kan worden onderverdeeld in:

• Medicatie
• Niet steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s)
• Anti-TNF therapie

Physiotherapie is de bekendste niet-chirurgische therapeutische manier om AS te behandelen ter verbetering van de flexibiliteit en de fysieke kracht. Chirurgie wordt alleen aanbevolen bij patiënten met chronische gevallen De meeste gevallen kunnen zonder operatie worden behandeld.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening voor doorverwijzing. St. Louis, MO: Saunders Elsevier: 2007. 539
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 Kataria R.K. et al., Spondyloarthropathies. Am Fam Physician, 2004, 69 (12):2853-2860 Level of Evidence 5
3. 3.0 3.1 Benjamin M. and McGonagle D., The anatomical basis for disease localization in seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites. J. Anat., 2001. Level of Evidence 5
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Hermann K.G.A., Bollow M., Magnetic Resonance Imaging of Sacroiliitis in Patients with Spondyloarthritis: Correlatie met anatomie en histologie. Fortschr Röntgenstr, 2014, 186:3, 230-237 Level of Evidence 1B
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Beers MH, et. al. eds. De Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18e ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2006.
6. 6.0 6.1 Sieper J., et al. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002;61, 8-18. Level of Evidence 5
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Jarvik, J. G., & Deyo, R. A. (2002). Diagnostische evaluatie van lage rugpijn met nadruk op beeldvorming. Annalen van interne geneeskunde, 137(7), 586-597. Level of Evidence 3B
8. Beers MH, ed. De Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18e editie. Whitehouse Station, NJ: Merck and CO; 2006
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 El Miedany Y. Towards a multidimensional patient reported outcome measures assessment: Ontwikkeling en validatie van een vragenlijst voor patiënten met ankyloserende spondylitis/spondyloartritis. Elsevier, 2010, Volume 77, Issue 6 Level of Evidence 1B
10. Braun, J. von, Van Den Berg, R., Baraliakos, X., et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Annals of the reumatic diseases, 2011, vol. 70, no 6, p. 896-904.Level of Evidence 5