Het iliolumbale ligament speelt een belangrijke biomechanische rol bij de verankering van de wervelkolom aan de bekkenring en de stabilisatie van het sacro-iliacale gewricht. 1 Het iliolumbaal syndroom is een pijnlijke aandoening die wordt veroorzaakt door pathologie van het iliolumbaal ligament. Het komt vaak voor bij mensen die zware lasten tillen en lateraal roteren (handarbeiders, golfspelers, enz.). Men denkt dat het om een verrekking van het ligament gaat. De pijn is gelokaliseerd in het posterieure/mediale deel van de bekkenkam, kan constant zijn, en wordt verergerd door activiteit (vooral buigen naar de contralaterale zijde). De pijn kan naar verschillende gebieden verwijzen – bijvoorbeeld naar de heup, de lies en de perineale structuren. Er is gevoeligheid bij palpatie van het posterieure/ mediale aspect van de crista iliaca. In de differentiële diagnose moet men andere bronnen van pijn in overweging nemen-bijvoorbeeld de quadratus lumborum spier, erector spinae spier, de facetgewrichten, het sacroiliacale gewricht, de heup. Een combinatie van voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en beeldvorming, in combinatie met de juiste diagnostische injecties, kan leiden tot de juiste diagnose.
Het iliolumbale ligament loopt tussen de processus transversus van L5 en de mediale diepe crista iliaca. Het ligament ligt diep tussen de volgende structuren: huid, subcutaan weefsel en de erector spinae spier. De diagnose van het iliolumbaal syndroom is moeilijk zonder beeldgeleide injectie. Echografie biedt in deze setting vele voordelen.
Doel
Onze doelstelling was het uitvoeren van een echogeleide diagnostische injectie van het iliolumbar ligament bij een patiënt met een werkdiagnose van het iliolumbar syndroom. Wij waren van plan om de patiënt voor en na de injectie te beoordelen door het registreren van pijnscores in rust, range of motion, en bij provocatie.
Casusverslag
Een 46-jarige mannelijke patiënt (BMI 28) presenteerde zich met aanhoudende, slopende pijn aan de rechterzijde van de onderrug. Het begin van de pijn werd geassocieerd met het tillen van een zwaar gewicht 12 maanden daarvoor. Zijn pijn was gemiddeld 7 op 10 (numerieke beoordelingsschaal). De pijn concentreerde zich op de rechter iliacale kam en ging gepaard met gevoeligheid bij palpatie in deze regio. Er was ook pijn in het rechter laterale heupgebied en het mediale aspect van de rechter lies. Lumbale laterale flexie naar links verergerde de pijn. Het neurologisch onderzoek was normaal. Röntgenfoto en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de lumbale wervelkolom waren normaal.
Conservatieve maatregelen van ontstekingsremmende medicatie en fysiotherapie hadden de symptomen niet verholpen. Als gevolg daarvan was de patiënt niet in staat om aan al zijn werkverplichtingen te voldoen. Hij moest opteren voor lichte taken en minder uren in zijn werk als algemeen magazijnbediende.
De patiënt stemde in met een echogeleide injectie van het rechter iliolumbale ligament. Hij werd in buikligging geplaatst. Een kussen werd onder de buik geplaatst om de lumbale lordose recht te zetten. De operateur en het echoscherm werden aan de te injecteren zijde geplaatst. De huid werd ontsmet met een antiseptische oplossing en gedrapeerd. Een hoogfrequente (10 MHz), lineaire transducer voor echografie (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) werd in een steriele schede (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa) met echogel geplaatst. Steriele echogel werd tussen de patiënt en de transducer geplaatst.
De ultrageluidtransducer werd over de rechter iliacale kam geplaatst en georiënteerd in een caudad-cephalad richting (zie figuur 1). De bekkenkam werd geïdentificeerd (zie figuur 2). De transducer werd mediaal en caudad bewogen terwijl de oriëntatie werd veranderd in schuin (zie figuur 3). Dit maakte visualisatie van de erector spinae spier mogelijk (zie figuur 4). De hyperechoïsche structuur onder deze spier is het iliolumbale ligament. Door de transducer mediaal en caudaal te bewegen en te roteren naar een transversale oriëntatie kan men de processus transversus en de doornuitsteeksels van L5 visualiseren. Er werd een aseptische injectietechniek gebruikt. Na infiltratie van de huid met 1% lidocaïne, werd een 25G spinale naald (Becton Dickinson S.A., Madrid, Spanje) gebruikt om de iliolumbar ligament injectie uit te voeren. We gebruikten een in-line benadering van de mediale zijde van de transducer – dat wil zeggen, de naald werd lateraal en cephalad geavanceerde (zie figuur 3). Real-time beeldvorming werd gebruikt om de naaldtip tot diep in de erector spinae te brengen en de verspreiding van de plaatselijke verdoving langs het iliolumbale ligament te bevestigen (zie figuur 4). In totaal werd 3 ml plaatselijk verdovingsmiddel geïnjecteerd.
Resultaten
De pijnintensiteit van de patiënten nam af tot een 2 op 10 (numerieke beoordelingsschaal). Bij het uitvoeren van de contralaterale lumbale flexietest vertoonde de patiënt een groter bewegingsbereik en een verminderde pijnscore. De diagnose iliolumbaal syndroom werd gesteld. De patiënte werd met deze diagnose doorverwezen naar de fysiotherapie. Vervolgens onderging de patiënt echogeleide prolotherapie aan het rechter iliolumbale ligament. Hij verkreeg persisterende pijnverlichting en keerde terug naar volledige werkzaamheden.
Discussie
Rugpijn is een belangrijke oorzaak van invaliditeit. Hoewel er vele oorzaken van pijn kunnen zijn, wordt aangenomen dat letsel van weke delen (d.w.z. met betrekking tot spieren, ligamenten, enz.) en de daaruit voortvloeiende pijn zeer vaak voorkomt. 2 Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn belangrijk bij de beoordeling van rugpijn, maar zij zijn onvoldoende specifiek. 3 Injectie van kleine hoeveelheden plaatselijk verdovingsmiddel in de structuur die als de bron van de pijn wordt beschouwd (d.w.z. facet- of sacro-iliacale gewrichtsinjecties en, inderdaad, het iliolumbale ligament) verhoogt de specificiteit van het diagnostisch onderzoek. 3
Onze bevindingen suggereren dat een echogeleide injectie van het iliolumbale ligament een haalbare (en waarschijnlijk betere) optie is in vergelijking met de klassieke blinde injectietechniek. 4 De topografische anatomie van het iliolumbale ligament is goed beschreven. 5 Aangezien er meerdere anatomische structuren in de nabijheid van de crista iliaca medialis zijn, moet de specificiteit van de blinde injectietechniek dus in vraag worden gesteld. Dit kan ook verklaren waarom de blinde injectietechniek of de diagnose van dit syndroom niet populairder zijn geworden.
In vergelijking met andere beeldvormingsmodaliteiten – bijvoorbeeld fluoroscopie, CT, MRI – biedt echografie aanzienlijke voordelen wat betreft toegankelijkheid, gebruiksgemak, veiligheid, kosten en kwaliteit van de visualisatie van de zachte weefsels in real time. Hoewel wordt aangenomen dat rugpijn aan de weke delen veel voorkomt, is de werkelijke frequentie niet goed gedefinieerd. Echogeleide diagnostische blokken kunnen helpen om gegevens te verzamelen over de incidentie van dergelijke aandoeningen en dus om de werkelijke omvang van het probleem te beoordelen.
Limitaties
Dit is een case report van een nieuwe techniek gebaseerd op kennis van de topografische anatomie en de sonoanatomie van het geïnjecteerde gebied. Verder onderzoek ter bevestiging van de verspreiding van het injectaat (bijvoorbeeld door MRI) en een klinische haalbaarheidsstudie zijn nodig.
Conclusies
Injectietechnieken hebben een belangrijke rol in de diagnose en behandeling van rugpijn.
Ultrasone geleiding kan voordelen bieden bij diagnostische en therapeutische injecties van rugpijn. Met behulp van echogeleiding kunnen kleine volumes lokaal verdovingsmiddel selectief worden gedeponeerd in structuren waarvan wordt aangenomen dat ze rugpijn in de weke delen veroorzaken en kan zo de werkdiagnose worden bevestigd of uitgesloten.
In dit artikel beschrijven wij een nieuwe techniek van het gebruik van real-time, echogeleide om iliolumbale ligament injectie te vergemakkelijken. Onze patiënt vertoonde een respons die consistent was met het ilioulumbar syndroom.
Verder onderzoek is nodig om onze conclusies te bevestigen en om de klinische haalbaarheid van deze techniek aan te tonen.
- 1. Pool-Goudzwaard AL, Kleinrensink GJ, Snijders CJ, Entius C, and Stoeckart R. The sacroiliac part of the iliolumbar ligament. J Anat. 2001. 199: 457-463.
- 2. Borg-Stein J and Wilkins A. Soft Tissue Determinants of Low Back Pain. Curr Pain Headache Rep. 2006. 10: 339-344.
- 3. Laslett M. Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint. J Man Manip Ther. 2008. 16: 142-152.
- 4. Naeim F, Froetscher L, and Hirschberg GG. Treatment of the Chronic Iliolumbar Syndrome by Infiltration of the Iliolumbar Ligament. West J Med. 1982. 136: 372-374.
- 5. Kennedy E, Cullen B, Abbott JH, Woodley S, and Mercer S. Palpation of the iliolumbar ligament. NZ J Physioth. 2004. 32: 76-79.