Balloon-Based Intracavitary Technique
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) werd ontwikkeld en op de markt gebracht als een toegankelijke manier om APBI uit te voeren. Deze katheter met één lumen kan in de operatieholte worden geplaatst op het moment van de operatie of postoperatief onder echogeleiding. Zodra de katheter in het operatiebed is geplaatst, wordt een ballon rond de katheter opgeblazen om de holte te vullen en het aangrenzende borstweefsel samen te drukken. De beperking van deze techniek is dat er slechts één verblijfspositie is, zodat de dosisverdeling uniform is rond de katheter en niet kan worden geoptimaliseerd voor onregelmatige volumes of om borstwand of huid te vermijden (afbeelding 15-9). De afstand van de katheter tot de borstwand en de huid bleek verband te houden met de toxiciteit, wat leidde tot aanbevelingen voor een afstand tot de huid ≥ 7 mm.112,113 De eindanalyse van de MammoSite Breast brachytherapy registry trial van de American Society of Breast Surgeons is gepubliceerd. In deze studie werden 1449 vrouwen behandeld met 34 Gy in fracties van 3,4 Gy, van wie de meerderheid (87%) invasieve borstkanker had. De mediane follow-up bedroeg 63,1 maanden. Het 5-jaars actuariële recidiefpercentage voor recidieven in de borst was 3,8% (3,7% invasieve borstkanker, 4,1% ductaal carcinoma in situ). Alleen de grootte van de tumor en de oestrogeen receptor (ER) negatieve status waren geassocieerd met een in-borst recidief. Er was een tendens naar een verhoogd in-breast recidief in geval van positieve marges en ASTRO “ongeschikt” status (p = 0,06 en p = 0,07) maar deze waren niet significant.114 Het percentage seromen op enig tijdstip in deze studie was 13,4%, symptomatische vetnecrose 2,5%, infectie 9,6%, en telangiectasie 13%. Na 84 maanden werd 90,6% van de patiënten beoordeeld met een uitstekende/goede cosmesis.
Verdere verbeteringen van de intracavitaire technieken leidden tot meerkanaals ballonkatheters en een meerkanaals strut-adjusted volume implantator (SAVI) applicator. De meerkanaalskatheters maken meerdere verblijfsposities mogelijk en bleken dosimetrisch superieur aan de MammoSite met één lumen en één verblijf, met een betere doeldekking en een lagere dosis voor de borstwand en de huid, zelfs in gevallen waarin de huid en de borstwand ≤ 7 mm waren.115-118 De Contura-katheter is een meerkanaals ballonkatheter met één centrale katheter en vier perifere katheters die 5 mm van het centrum verwijderd zijn. De MammoSite Multi-Lumen heeft één centrale katheter met daaromheen drie perifere katheters. De SAVI-applicator heeft een centrale katheter met daaromheen 6, 8 of 10 perifere katheters. De perifere katheters worden na plaatsing in de operatieholte geëxpandeerd om de holte te vullen. De dosimetrie van de SAVI-applicator lijkt meer op die van de multikanaals interstitiële implantaten wat betreft dosisinhomogeniteit van meerdere verblijfsposities. De SAVI-applicator is nuttig gebleken bij nauwe huidafstanden of kleine borsten.119
Elektronische ballonbrachytherapie (Xoft Axxent) verschilt van andere ballonbehandelingen omdat de stralingsbron een elektronische röntgenbuis is die een fotonenbereik van 50 kVp produceert, in tegenstelling tot het gemiddelde van 380 keV voor Iridium-192. Het voordeel van deze techniek is de betere toegankelijkheid, aangezien er geen stralingskluis nodig is, en de snelle dosisafname resulteert in een verminderde dosis voor de normale weefsels. Bij dosimetrische vergelijkingen tussen elektronische brachytherapie en HDR waren de doses voor de geplande doelvolumes (PTV) vergelijkbaar, maar de elektronische brachytherapie had een hogere dosis aan het oppervlak van de ballon en een lagere dosis voor het hart en de ipsilaterale long.120,121 Verdere follow-up van deze techniek is vereist om de resultaten en toxiciteit te evalueren, vooral gezien het feit dat de radiobiologische effectieve dosis bij gebruik van fotonen met lage energie verschilt van standaard HDR-behandelingen.
Interstitiële permanente zaadjes worden ook geëvalueerd voor gedeeltelijke bestraling van de borst (PBI) in de laagrisicopopulatie, met als potentieel voordeel een verdere verkorting van de tijd die een patiënt nodig zou hebben om de behandeling te ondergaan, evenals een verlaagde dosis voor kritieke normale structuren vanwege de relatief lage penetratiedosis van het 103Pd-isotoop.122,123 De selectie van patiënten voor deze techniek wordt beperkt door de algemene criteria voor PBI, alsmede de grootte van de postoperatieve holte (≤2,5 cm) en het geplande implantaatvolume (≤120 cc). Beeldvorming van het tumorbed met behulp van echografie of CT wordt uitgevoerd en vergelijkbaar met permanente prostaatbrachytherapie wordt een voorplan met de gewenste plaatsing van naalden en zaadjes gemaakt (afbeelding 15-10, A, B). Er wordt een vLDR-dosis van 90 Gy aan het tumorbed plus marge gepland, waarbij de dosis aan de huid ≤90% van het voorschrift blijft.124 Het implantaat wordt uitgevoerd onder beeldgeleiding met gebruikmaking van plaatselijke verdoving en bewuste sedatie. Deze techniek wordt nog steeds geëvalueerd door middel van een multinstitutioneel registeronderzoek. Een dosimetriestudie van 131Cs versus 103Pd heeft een potentieel theoretisch voordeel aangetoond voor het gebruik van 131Cs met verminderde V200, maar dit is mogelijk klinisch niet significant.125
Borstbrachytherapie wordt ook geëvalueerd als boosttechniek, hetzij door middel van de beschreven conventionele HDR-technieken of met behulp van een niet-invasieve borstbrachytherapietechniek (NIBB) met Accuboost (Billerica, MA). NIBB maakt gebruik van beeldgeleiding en immobilisatie om de tumorholte aan te pakken. Het op mammografie gebaseerde visualisatiesysteem maakt het mogelijk de applicatoren op het doel te centreren119 terwijl de borst wordt geïmmobiliseerd. Dit maakt gerichte fotonen op de holte mogelijk zonder de gebruikelijke PTV-marge die voor standaard EBRT boost vereist is, hetgeen resulteert in relatief kleinere behandelingsvolumes met de mogelijkheid van verminderde toxiciteit. Een 2:1 gematchte controlestudie van NIBB versus EBRT boost toonde aan dat er minder gecombineerde huid- en subcutane toxiciteit is bij patiënten die met NIBB worden behandeld (2% NIBB versus 9,5% EBRT boost, p = 0,046).126
APBI is ook beschreven als salvage-behandeling voor tumorrecidief in de borst (IBTR). De GEC-ESTRO borstkankerwerkgroep rapporteerde dat interstitiële multikatheter brachytherapie haalbaar en effectief was in het voorkomen van een tweede lokaal recidief en met een OS gelijkwaardig aan salvage mastectomie.127 Kauer-Dorner et al rapporteerden eveneens over een prospectieve studie van interstitiële PDR brachytherapie bij 29 patiënten waarbij de lokale controle van de tumor vergelijkbaar was met mastectomie en ≥ graad 3 late bijwerkingen werden gerapporteerd in 16%.128
Intraoperatieve bestraling (IORT) voor borstkankers is ook beschreven als een techniek om gedeeltelijke borstbestraling in één fractie toe te dienen met hetzij elektronen of 50 kv x-stralen. Deze techniek verschilt echter aanzienlijk wat dosering en radiobiologie betreft van de brachytherapietechnieken. Recente updates van twee grote gerandomiseerde trials van IORT APBI versus WBI hebben een verhoogde IBTR gerapporteerd in de APBI-armen.129,130 De verhoogde IBTR kan verband houden met de selectie van patiënten131 , wat benadrukt dat APBI nog steeds experimenteel is en, indien aangeboden, onder begeleiding van een trial moet gebeuren.