Retropharyngeaal abces

OVERZICHT: Wat elke arts moet weten

Weet u zeker dat uw patiënt een retropharyngeaal abces heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?

• Odynofagie, koorts, nekpijn bij beweging.

• Verandering van stem, nekmassa, ademhalingsmoeilijkheden.

Welke andere ziekte/aandoening deelt enkele van deze symptomen?

Andere aandoeningen met tekenen en symptomen die lijken op die van retrofaryngeaal abces zijn retrofaryngeale cellulitis/flegmon (RPC), epiglottitis, peritonsillair abces, kroep, bacteriële tracheïtis, difterie, angio-oedeem, lymfangioom, hemangioom, vreemd voorwerp in de luchtweg.

Waardoor is deze ziekte op dit moment ontstaan?

Retrofaryngeaal abces is meestal een uitbreiding van een faryngeale infectie. Het kan ook worden veroorzaakt door uitbreiding van vertebrale osteomyelitis. Bij ongeveer 25% van de kinderen en volwassenen met RPA is de infectie het gevolg van trauma aan de parafaryngeale ruimte. Jonge kinderen (meestal 2-4 jaar oud) worden vaker getroffen door een hogere frequentie van infecties van de bovenste luchtwegen.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u aanvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

• Volledige telling van de bloedcellen (CBC) met differentieel toont meestal leukocytose met een verhoogd percentage neutrofielen en banden. De bloedkweek (aëroob EN anaëroob) heeft een beperkte gevoeligheid, maar is zeer nuttig bij het sturen van de therapie wanneer deze positief is. Een negatieve bloedkweek of een normaal CBC sluit RPA of retropharyngeale flegmon niet uit.

• Er moet een keelkweek worden afgenomen om een mogelijke infectie met groep A-streptokokken op te sporen.

• Bij een patiënt met een aangetaste luchtweg moeten traumatische en belastende laboratoriumtestprocedures worden uitgesteld totdat de luchtweg van de patiënt is veiliggesteld.

• Pus is een ideaal specimen voor kweek. Pus moet zowel voor aerobe als anaerobe kweken en kleuringen worden ingestuurd.

Zouden beeldvormende onderzoeken nuttig zijn? Zo ja, welke?

Een röntgenfoto van het zachte weefsel in de laterale hals kan in eerste instantie worden gebruikt en kan helpen bij het bepalen van de dikte van de achterste faryngeale wand. Dit onderzoek heeft echter beperkingen, omdat de positionering van de patiënt de interpretatie kan bemoeilijken, en differentiatie tussen cellulitis en abces niet mogelijk is tenzij een lucht/vloeistofniveau wordt gezien.

Computed tomography (CT) met contrast is het onderzoek van keuze voor RPA of retropharyngeal flegmon. Het biedt nauwkeurige anatomische afbakening en de omvang van de onderliggende pathologie. Het is snel en bespaart de patiënt meestal sedatie. Blootstelling aan straling, hoge kosten en de noodzaak van sedatie bij geselecteerde patiënten zijn de nadelen van CT. De nauwkeurigheid van CT bij het voorspellen van een abces bij retropharyngeale infecties was in één studie 75% met een vals-positief percentage van 25%. CT had een lage sensitiviteit (43%) en specificiteit (63%) in het onderscheiden van RPA van cellulitis bij kinderen opgenomen voor retropharyngeale infectie.

Intraorale echografie is niet-invasief, gemakkelijk beschikbaar, en wordt goed verdragen door kinderen. Sedatie of anesthesie is zelden nodig, maar echografie heeft wel beperkingen. De afwezigheid van contrast bij echografisch onderzoek kan de identificatie van structuren beperken. Het vereist ook medewerking van de patiënt.

Bevestiging van de diagnose

Clinische beoordeling van retropharyngeale infecties berust op de aanwezigheid van nekpijn, nekstijfheid, koorts, faryngeale zwelling en externe nekzwelling, afhankelijk van de uitgebreidheid van de infectie. Pediatrische patiënten die zich presenteren met luchtwegobstructie moeten tijdig en zorgvuldig worden onderzocht, waarbij de luchtweg goed moet worden vastgezet.

Differentiatie van cellulitis en lymfadenitis van een abces is klinisch moeilijk, en vaak is beeldvorming nodig. CT met contrast is het nuttigste diagnostische hulpmiddel. Contrast-versterkte CT kan typisch gebieden van lage attenuatie en rand-enhancement onthullen.

Lichamelijke bevindingen van ademnood, trismus, halsmassa, obstructie, kwijlen, en odynophagia zijn suggestief voor een diepe halsinfectie.

Nekpijn of -massa met torticollis bij een jong kind met een voorgeschiedenis van infectie van de bovenste luchtwegen, otitis media, of trauma moet de verdenking op een diepe nekinfectie doen rijzen.

Lichamelijk onderzoek waarbij een midlineale faryngeale zwelling of uitstulping wordt waargenomen, is diagnostisch voor een retropharyngeale massa (bijv, lymfangioom of hemangioom), mogelijk een abces.

Als u in staat bent om te bevestigen dat de patiënt een retropharyngeaal abces heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

Diepe halsinfecties kunnen snel verlopen, en patiënten moeten meestal in het ziekenhuis worden opgenomen en goed worden geobserveerd voor complicaties. De behandeling van RPA hangt af van de ernst van de presentatie.

Patiënten die de luchtwegen in gevaar brengen, moeten onmiddellijk geïntubeerd worden door een ervaren arts. Parenterale antibiotica moeten worden gestart zodra IV toegang is verzekerd, samen met otolaryngologie consult voor chirurgische drainage. Parenterale hydratatie en analgesie zijn belangrijke aanvullingen op de initiële zorg.

Patiënten zonder luchtwegcompromis moeten worden geëvalueerd door een otolaryngoloog, gestart worden met parenterale antibiotica, gehydrateerd en adequaat behandeld worden tegen pijn.

Initiële parenterale antibiotica moeten een behandeling bieden voor veel voorkomende pathogenen die RPA veroorzaken, waaronder groep A Streptokokken, Staphylococcus aureus en respiratoire anaerobes. De empirische therapie kan vervolgens worden aangepast op basis van de perioperatieve puskweek (aëroob en anaëroob) en de Gram-kleuring. In het algemeen zijn RPA’s polymicrobiële infecties, en de isolatie van respiratoire anaeroben wordt beperkt door de afnametechniek en de laboratoriumbehandeling van het specimen.

De volgende parenterale antibiotica bieden in eerste instantie adequate dekking: clindamycine (25-40 mg/kg/dag IV verdeeld om de 6-8 uur) of ampicilline-sulbactam (200 mg ampicilline/kg/dag IV verdeeld om de 6 uur). Imipenem (60-100 mg/kg/dag IV verdeeld om de 6 uur) of meropenem (60 mg/kg/dosis IV verdeeld om de 8 uur) zijn geschikt, hoewel het duurdere alternatieven zijn zonder duidelijk extra voordeel.

Oraale antibiotica zijn voorbehouden voor poliklinische behandeling van RPC en een gedraineerd RPA. Amoxicilline-clavulaanzuur (45 mg/kg/dag – amoxicillinecomponent – PO verdeeld om de 12 uur, 875 mg PO om de 12 uur bij volwassenen) of clindamycine 30 mg/kg/dag PO verdeeld om de 8 uur, 450 mg PO om de 8 uur bij volwassenen.

Patiënten bij wie een MRSA-infectie wordt vastgesteld, moeten worden behandeld met vancomycine (60 mg/kg/dag IV verdeeld om de 6 uur) of clindamycine (40 mg/kg/dag IV verdeeld om de 8 uur). Clindamycine mag alleen worden gebruikt als het MRSA-isolaat gevoelig is voor clindamycine, of als de lokale epidemiologie het empirisch gebruik ervan ondersteunt (clindamycineresistentie < 10%). Oraal linezolid is een duur alternatief voor poliklinische behandeling van gedocumenteerde MRSA-infectie. De dosis is afhankelijk van leeftijd en gewicht van de patiënt : kinderen <5 jaar: 30 mg/kg/dag PO verdeeld om de 8 uur, kinderen 5-11 jaar: 20 mg/kg/dag PO verdeeld om de 12 uur, kinderen ≥12 jaar en adolescenten: 600 mg PO elke 12 uur.

De beslissing om over te schakelen op orale antibiotica is gebaseerd op het klinische beloop en gepast wanneer de patiënt afebrile is, en in staat om pillen en vloeistoffen te slikken.

Een operatie is nodig voor alle abcessen die in eerste instantie niet reageren op antibiotica, >2 cm zijn, of resulteren in een luchtwegcompromis. De meeste otolaryngologen zullen trans-orale drainage aanbevelen als de infectie zich mediaal van de grote vaten bevindt. Een transcervicale benadering kan noodzakelijk zijn voor abcessen lateraal van de grote vaten.

Klinische verbetering van pijn en koorts wordt waargenomen binnen 24-48 uur na antibiotische therapie en/of chirurgische interventie. Patiënten die niet verbeteren met antibiotica alleen, moeten worden geëvalueerd op de aanwezigheid van een abces en de noodzaak van chirurgische interventie.

Patiënten bij wie een abces is gedraineerd en die koortsig blijven of pijn hebben, moeten zorgvuldig worden geëvalueerd op complicaties zoals gedeeltelijke drainage van het RPA, reaccumulatie van pus, uitbreiding van de infectie naar omliggende structuren, of septische tromboflebitis van de hals.

De juiste duur van antimicrobiële therapie is niet goed bestudeerd. In het algemeen zou 14 dagen antibiotica na succesvolle drainage voldoende moeten zijn.

Wat zijn de bijwerkingen geassocieerd met elke behandelingsoptie?

Antibiotische therapie is in het algemeen veilig. Gedocumenteerde bijwerkingen van antibiotische therapie omvatten huiduitslag, misselijkheid, buikpijn, diarree, beenmergsuppressie, Stevens-Johnsonsyndroom, anafylaxie, ototoxiciteit en nefrotoxiciteit (vancomycine), AST- en ALT-verhoging, pseudomembraneuze colitis en hoofdpijn.

Risico’s verbonden aan chirurgische drainage zijn onder meer bloedingen, evenals risico’s verbonden aan algemene anesthesie. Chirurgische incisie en drainage via een trans-orale benadering hebben een laag risico op morbiditeit of mortaliteit.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van retropharyngeaal abces?

De prognose van RPA is goed als de aandoening vroeg wordt herkend en behandeld.

Antibiotische therapie is veilig en leidt zelden tot ernstige bijwerkingen. Zowel algehele anesthesie als chirurgische incisie en drainage via een trans-orale benadering hebben een laag risico op morbiditeit of mortaliteit.

Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt ze voor?

• Er is geen gedocumenteerde seizoensvariatie voor RPA. Jongere kinderen worden vaker getroffen. De incidentie neemt af door het wijdverbreide gebruik van antibiotica en de verbetering van de medische zorg. Jongens hebben een hoger risico op het ontwikkelen van RPA dan meisjes. Over het algemeen wordt RPA niet als besmettelijk beschouwd.

• Er zijn geen bekende milieutriggers voor RPA, en er is geen bekende genetische aanleg voor RPA.

Hoe veroorzaken deze ziekteverwekkers/genen/blootstellingen de ziekte?

De retropharyngeale ruimte strekt zich uit van de schedelbasis tot het mediastinum ter hoogte van de eerste of tweede thoracale wervel. Bij kinderen volgen retropharyngeale flegmon en abces meestal op een infectie van de bovenste luchtwegen met ettering van de retropharyngeale lymfeklieren. Deze lymfklieren atrofiëren gewoonlijk tegen de leeftijd van 3 à 4 jaar.

Na de leeftijd van 5 jaar komt retropharyngeale infectie minder vaak voor. Oudere kinderen en volwassenen die zich met RPA presenteren, hebben vaak een voorgeschiedenis van ingestie van een vreemd voorwerp, extern trauma, of instrumentatie, zoals intubatie of oesofagoscopie.

Andere klinische manifestaties die kunnen helpen bij diagnose en behandeling

Welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of de behandeling van de ziekte?

De belangrijkste complicaties van RPA zijn mediastinitis, syndroom van Lemierre (tromboflebitis van een diepe halsader), scheuring van de halsslagader, septikemie, luchtwegcompromittering, osteomyelitis, en pneumonie.

Zijn er aanvullende laboratoriumonderzoeken beschikbaar; zelfs enkele die niet algemeen beschikbaar zijn?

Hoe kan retrofaryngeaal abces worden voorkomen?

Er zijn geen vaccins beschikbaar om kinderen tegen RPA te beschermen; echter, omdat RPA vaak het gevolg is van een complicatie van infectie van de bovenste luchtwegen, wordt routinematige influenzavaccinatie aanbevolen voor alle gezonde en risicovolle kinderen > van 6 maanden oud. Er zijn geen gedragsmatige risicofactoren bekend die predisponeren voor RPA.

Wat is het bewijs?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. “Peritonsillaire, retropharyngeale, en parapharyngeale abcessen”. Feigin en Cherry’s leerboek van pediatrische infectieziekten. 2009. pp. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. “Infections related to the upper and middle airways’. Grondslagen en praktijk van pediatrische infectieziekten. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. “Retropharyngeal abscess in children: 10-year study”. J Otolaryngol. vol. 33. 2004. pp. 352-5. (Pediatrische studie die de controverse tussen de medische en chirurgische benadering van de behandeling van RPA onderzoekt. De studie toonde aan dat kinderen met minder initiële symptomen meer kans hadden om te reageren op medische therapie alleen. In de studie werden de CT-bevindingen niet gedetailleerd weergegeven, waardoor patiënten met alleen retropharyngeale flegmon mogelijk oververtegenwoordigd waren.)

Brook, I.. “Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses”. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-50. (Review of pediatric deep neck infections; focuses on microbiology and management.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. “Lack of association of CT findings and surgical drainage in pediatric neck abscesses”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. pp. 235-9. (Interessante retrospectieve studie van 43 kinderen, die geen verband aantoont tussen CT-bevindingen en de aanwezigheid van pus bij chirurgie. De studie waarschuwt clinici niet te vertrouwen op CT-bevindingen alleen bij het aanbevelen van chirurgische interventie, maar deze te gebruiken in combinatie met klinisch inzicht.)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A.. “Management of paediatric retropharyngeal infections: non-surgical versus surgical”. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. pp. 985-7. (Een studie van 24 kinderen met retropharyngeale cellulitis, vroeg en volledig ontwikkeld abces, waarbij medisch versus chirurgisch management werd vergeleken. De auteurs steunen een conservatieve (medische) behandeling van retropharyngeale infecties. Beperkingen van de studie zijn de kleine omvang, het ontbreken van CT-definitie van vroeg abces, en CT-grootte van abces.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE.. “Klinische kenmerken en behandeling van retropharyngeaal abces bij kinderen”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Grote retrospectieve studie van 162 kinderen met RTA. De studie beschrijft factoren die nuttig zijn bij de selectie van patiënten voor chirurgische drainage.)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. “Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children-epidemiology, clinical features and treatment”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. pp. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. “The impact of delayed surgical drainage of deep neck abscesses in adult and pediatric populations”. Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Dit is een prospectief cohort waarin het belang van timing van RPA-drainage bij kinderen en volwassenen wordt vergeleken.)

Ongaande controverses over etiologie, diagnose, behandeling

Er is een voortdurende discussie over het nut van CT-scan bij het vaststellen van de diagnose van RPA. Totdat betere beeldvormingsopties beschikbaar zijn, blijft CT echter het onderzoek van keuze voor patiënten die niet kunnen worden geëvalueerd met intra-orale echografie.

Medische behandeling van RPA versus chirurgische drainage blijft een punt van controverse. Sommige studies van kinderen met retropharyngeale infectie toonden aan dat medische behandeling (alleen antibiotica) het verblijf in het ziekenhuis niet verlengde en geen complicaties veroorzaakte. De grootte van de abcessen bij die kinderen was echter niet gedocumenteerd. Het is mogelijk dat bepaalde kinderen met kleine abcessen kunnen worden behandeld met alleen antibiotica zonder dat dit ten koste gaat van de morbiditeit, mortaliteit of andere parameters zoals de duur van het ziekenhuisverblijf. Het is onze aanbeveling om alle klinische informatie en klinische verschijnselen in combinatie met beeldvormende studies te gebruiken bij het nemen van een beslissing over chirurgische interventie.