Chest injuries are responsible for 25% of all traumatic deaths annually. Het is belangrijk voor alle hulpverleners om achterdochtig en waakzaam te zijn wanneer ze worden geconfronteerd met een borsttrauma patiënt.
Chest Injuries
Chest injuries are caused by blunt force trauma, penetrating trauma or both. Ze worden vaak gezien bij:
- Auto-ongevallen
- Vallen van te grote hoogte (meestal >15′ verticaal)
- Blastverwondingen (zowel primair als secundair)
- Significante slagen op de borstkas
- Chest compression injuries
- Gunshot wounds (GSW)
- Stab/impalement wounds
Verschillende thoracale letsels/trauma’s, geclassificeerd naar gebied van betrokkenheid:
- Skeletletsel (Ribben, Sleutelbeenderen, Borstbeen)
- Letsel aan de longen (Trachea, Bronchi, Longen)
- Hart/grote vaten (Myocard, Aorta, Longvaten)
Het is voor een persoon van cruciaal belang om een intacte thoraxkooi te hebben om adequaat te kunnen beademen. Een stomp thoraxletsel dat leidt tot onvoldoende ventilatie kan snel leiden tot hypoxie en hypercarbia. Acidose en ademhalingsmoeilijkheden zullen het gevolg zijn indien niet snel wordt ingegrepen. Stomp borstwandletsel omvat ribfracturen van een enkele rib tot een borstkasfractuur, alsook sternaalfracturen. Penetrerend trauma van de borstkas kan ook hypoxie met hypocarbia veroorzaken als de inspiratoire druk wegvalt.
Rib/Sternal Fracture
Ribfracturen zijn het meest voorkomende letsel van de borstkas. Hoewel zeer pijnlijk voor de patiënt, ligt het probleem bij een ribfractuur meestal niet bij de fractuur zelf, maar bij de mogelijkheid van inwendig letsel waarmee de fracturen gepaard gaan; zoals:
- Pneumothorax
- Hemothorax
- Cardiaal letsel
- Verfscheuringen
- Spleenscheuringen
Fracturen van de eerste 3 ribben zijn ongewoon; ze zijn korter, stijver, en worden beschermd door het sleutelbeen, scapula, en spieren van de bovenste borstwand. De aanwezigheid van twee of meer ribbreuken op eender welk niveau van de borstkas wordt in verband gebracht met een hogere incidentie van interne letsels.
Ribben 4-9 zijn de meest voorkomende ribben die gewond raken omdat zij blootliggen en relatief onbeweeglijk zijn. Deze ribben zitten anterior vast aan het borstbeen en posterior aan de wervelkolom. Ribben 9-11 worden in verband gebracht met een hoog risico op intra-abdominaal letsel, vooral letsel aan lever en milt.
Sternal fracture and costochondral separation (scheiding van het borstbeen van de ribben) worden vaak veroorzaakt door anterior blunt force trauma. Omdat het hart zich direct achter het borstbeen bevindt, kunnen bij een gebroken of verschoven borstbeen cardiale complicaties optreden, zoals myocardiale contusie.
Note: Het is moeilijk voor ons om dit ter plaatse te begrijpen, maar een passagier die in bedwang gehouden wordt, loopt meer kans op een sternale breuk dan een passagier die niet in bedwang gehouden wordt.
Vleugelde borstkas
Vleugelde borstkas ontstaat wanneer 3 of meer ribben op twee of meer plaatsen gebroken zijn, waardoor een vrij bewegend segment van de borstwand ontstaat dat paradoxaal beweegt ten opzichte van de rest van de borstkas. De segmenten kunnen zich anterieur, lateraal of posterieur bevinden. Een flail sternum kan het gevolg zijn van een anterieur stomp trauma waarbij het sternum loskomt van alle ribben (costochondrale separatie).
De ademhaling wordt op 3 manieren beïnvloed door een flail chest:
- De ademhalingsarbeid wordt verhoogd door het verlies van integriteit van de borstkaswand en de daaruit voortvloeiende paradoxale beweging van het flail segment.
- Het teugvolume wordt verminderd door de paradoxale beweging van het klepsegment waardoor de long aan de aangedane zijde wordt samengedrukt tijdens inspiratie. Het wordt ook veroorzaakt door de onwil/het onvermogen van de patiënt om diep adem te halen vanwege de pijn die optreedt wanneer het klepsegment beweegt.
- Pulmonale contusies belemmeren de ademhaling wat resulteert in atelectase en slechte gasuitwisseling over het alveolair-capillair membraan.
Deze factoren dragen bij tot het ontwikkelen van inadequate respiraties en hypoxie.
Pulmonale letsels
Naast een intacte borstkaswand is een intact en functionerend pulmonaal systeem en vereist om adequate beademingen te verzekeren. Veel voorkomende pulmonale letsels omvatten:
- Pulmonale contusie
- Eenvoudige open/gesloten pneumothorax
- Tension pneumothorax
- Hemothorax
- Traumatische asfyxie.
Een pneumothorax treedt op wanneer lucht zich verzamelt in de pleurale ruimte tussen de long en de binnenkant van de borstkaswand. Het is een veel voorkomende complicatie van stomp en penetrerend borsttrauma waarbij het pariëtale en viscerale borstvlies wordt doorboord.
Pneumothoraxen worden geclassificeerd als:
- Eenvoudige pneumothorax
- Open pneumothorax
- Spanningspneumothorax
Eenvoudige pneumothorax
Een eenvoudige pneumothorax treedt op wanneer een gat in het viscerale borstvlies lucht uit de long laat ontsnappen en zich verzamelt in de pleurale ruimte. Een eenvoudige pneumothorax wordt meestal veroorzaakt wanneer een gebroken rib het borstvlies scheurt. Het kan ook zonder breuk optreden wanneer een stomp trauma wordt toegebracht bij volledige inspiratie met gesloten glottis (de adem inhouden). Dit resulteert in een dramatische piek in de intra-alveolaire druk en er ontstaat een alveolaire breuk. Algemeen bekend als het papieren zaksyndroom.
Behandeling: patiënten zullen vaak in staat zijn hun eigen luchtweg te behouden en adequaat te beademen. Dien in dergelijke gevallen zuurstof toe via NRB @ 12-15 lpm (SpO2 van ten minste 94%). Leg de patiënt aan een hartmonitor en breng een infuus aan. Controleer de EtCO2 indien mogelijk en immobiliseer de wervelkolom indien nodig. Patiënten zullen zelden een BVM of intubatie nodig hebben.
Open Pneumothorax
Een open pneumothorax ontstaat wanneer een gat (gewoonlijk groter dan een nikkel) in de borstwand en het borstvlies ervoor zorgt dat lucht zich in de pleurale ruimte verzamelt. De lucht kan bij inspiratie in en uit het gat in de borstwand bewegen, wat resulteert in een zuigende borstwond.
Behandeling : Bedek de doorboring bij een open pneumothorax met een aan drie zijden afgeplakt occlusief verband. Hierdoor ontstaat een eenrichtingsventiel dat voorkomt dat lucht tijdens het inademen door de penetratie de borstkas binnendringt, maar dat tijdens het uitademen lucht laat ontsnappen, waardoor de ontwikkeling van een spanningspneumothorax wordt voorkomen.
Er zijn momenten waarop het occlusieve verband niet goed werkt en zich lucht in de thorax verzamelt. Als een occlusief verband is aangebracht en zich tekenen en symptomen van een spanningspneumothorax ontwikkelen, tilt u de hoek van het verband op om de borstkas te laten decompresseren. De volgende korte video toont de juiste behandeling van een zuigende borstwond.
Tension Pneumothorax
Tension pnuemo’s zijn een echte noodsituatie; ze doen zich voor wanneer een gat in de long als een eenrichtingsklep werkt, waardoor lucht de thorax kan binnendringen bij inspiratie, maar de lucht niet kan ontsnappen bij uitademing. Bij elke ademhaling neemt de druk in de borstholte toe, waardoor de long verder leegloopt. Als de druk blijft toenemen, wordt het mediastinum naar de niet-aangedane zijde geduwd. Deze verschuiving veroorzaakt een knik in de vena cava, waardoor de veneuze terugstroom afneemt. Dit veroorzaakt een kettingreactie van verminderde voorspanning, verminderd slagvolume, verminderde cardiale output en, uiteindelijk, verminderde bloeddruk. Uiteindelijk zal het de expansie van de long aan de andere kant van het letsel gaan belemmeren, waardoor het ademvolume in de gezonde long afneemt. Obstructieve shock en hypoxie zijn de gevolgen van een spanningspneumothorax.
Als een spanningspneumothorax verergert, zal een mediastinale verschuiving optreden. Tachycardie en hypotensie worden hevig, gevolgd door bewustzijnsdaling. Longgeluiden zullen verminderen aan de niet-aangedane zijde, en JVD zal optreden als gevolg van een verminderde veneuze terugkeer naar het hart in afwezigheid van gelijktijdige hypovolemie. De afwijking van de luchtpijp, als die al door het EMS wordt waargenomen, is een zeer laat teken en treedt laag in de nek op. Verergerende cyanose, bewusteloosheid en uiteindelijk de dood zullen optreden.
Behandeling: de behandeling van een spanningspneumothorax bestaat uit naalddecompressie, een vaardigheid waarover doorgaans alleen ALS-verleners beschikken.
BLS-verleners moeten deze patiënten PPV geven terwijl ze snel naar een spoedeisende hulpafdeling worden vervoerd of met een ALS-eenheid worden bijgepraat.
Voer naalddecompressie uit wanneer een spanningspneumothorax wordt vermoed, voorafgaand aan enige andere behandeling (neem contact op met MCP).
Procedure: Een katheter van 2-3″ 14 g wordt ingebracht in de tweede of derde intercostale ruimte op de midclaviculaire lijn, net boven de bovenkant van de rib. Het is belangrijk dat een naald van voldoende lengte wordt gebruikt. Na het inbrengen van de naald in de pleurale ruimte stroomt een luchtstroom door de naald naar buiten, waardoor de thorax onmiddellijk wordt gedecomprimeerd en de cardiorespiratoire insultatie die kenmerkend is voor spanningspneumothorax vrij snel wordt gecorrigeerd. De katheter wordt op zijn plaats gelaten, gewoonlijk met een flutterklep om lucht uit de thorax te laten ontsnappen maar niet opnieuw binnen te laten. Er zijn in de handel verkrijgbare naald-thoracostomiesets van verschillende fabrikanten verkrijgbaar, of er kan een kit worden gemaakt met apparatuur die normaal in een ambulance wordt aangetroffen.
Tension Pneumothorax Treatment Prehospital
Hemothorax
Een hemothorax ontstaat wanneer bloed zich in de pleuraholte verzamelt. Het kan zowel bij een stomp als bij een penetrerend trauma van de borstkas optreden. Bloeding door verwonding van het longparenchym is de meest voorkomende oorzaak van hemothorax, maar de bloeding door dergelijke verwondingen is meestal zelfbeperkend vanwege de drukkende aard van het zich ophopende bloed, de hoge hoeveelheid tromboplastine (een bloedeiwit dat helpt bij de bloedstolling) in de long en de lage pulmonale arteriële druk, die allemaal dienen om de vorming van stolsels te vergemakkelijken en het bloeden te stoppen. Grote verwondingen aan het longparenchym en aan slagaders en/of aders kunnen aanzienlijk bloeden (meer dan 1 liter) en leiden tot hypovolemische shock.
Bloeding uit een verwonde intercostale slagader kan ernstig zijn, deze vertakt direct van de aorta en staat onder hoge druk. Het ophopende bloed verdringt en klapt de long in, waardoor het ademvolume afneemt en de ventilatie in gevaar komt, wat tot hypoxie leidt. Als de druk toeneemt, kan zich een ongewone complicatie ontwikkelen die spanningshemothorax wordt genoemd en die zich op dezelfde manier presenteert als een spanningspneumothorax.
De patiënt met een hemothorax heeft moeite met ademhalen, verminderde of afwezige longgeluiden aan de aangedane zijde en een borstkas die dof is bij percussie. Bovendien zijn er tekenen van shock aanwezig, zoals tachycardie, tachypneu, een koele, bleke, diaphoretische huid en hypotensie.
Behandeling: Behandeling van hemothorax begint met zuurstoftoediening en intraveneuze toegang, samen met het onder controle houden van uitwendige bloedingen. Houd rekening met permissieve hypotensie, aangezien agressieve vloeistofvervanging het resterende bloed en de stollingsfactoren ervan kan verdunnen, wat de pogingen van het lichaam om stolsels te vormen, bloedingen onder controle te houden en hemostase kan verstoren.
Traumatische asfyxie
Traumatische asfyxie treedt op wanneer plotselinge en ernstige drukkrachten op de borstkas resulteren in een omgekeerde bloedstroom van de rechterkant van het hart via de vena cava superior en in de grote aders van de hals en het hoofd. Het klinisch onderzoek van de patiënt met traumatische asfyxie zal cyanose in de bovenste ledematen, bilaterale sub-conjunctivale bloeding, oedeem, helderrood gezicht en een gezwollen tong aantonen. Een verminderde cerebrale bloedstroom kan leiden tot neurologische stoornissen, een veranderde mentale status, een veranderd bewustzijnsniveau of epileptische aanvallen.
Behandeling: de prehospitale behandeling van traumatische asfyxie is hoofdzakelijk ondersteunend. Ondanks het dramatische uiterlijk is de aandoening zelf vaak goedaardig als er geen intrathoracale of intra-abdominale letsels zijn. Zorg voor immobilisatie van de wervelkolom als het mechanisme van het letsel wijst op de mogelijkheid van letsel aan de wervelkolom of het ruggenmerg, en geef zuurstof als intrathoracaal letsel wordt vermoed of als hypoxie aanwezig is. Initieer ALS-interventies zoals O2, IV, hartbewaking en vloeistofvolume reanimatie als er tekenen van shock zijn.
Traumatische asfyxie
Cardiovasculaire letsels
Letsels aan de intrathoracale componenten van het cardiovasculaire systeem hebben vaak verwoestende en onmiddellijk levensbedreigende gevolgen. Veel voorkomende letsels zijn pericardiale tamponade, stomp cardiaal trauma en stomp aortaletsel.
Pericardiale tamponade
Een pericardiale tamponade is een ophoping van bloed in het pericard, die leidt tot compressie van het hart, verminderde hartvulling en verminderde cardiale output. Acute pericardiale tamponade komt het meest voor bij patiënten met penetrerend trauma van de borstkas en de bovenbuik, en wordt zelden in verband gebracht met trauma door stomp geweld.
Het komt vaker voor bij steekwonden dan bij schotwonden.
Na het initiële penetrerende trauma sluit het pericard het gat af. Aanhoudende bloeding uit het beschadigde hartspierweefsel vult de pericardiale ruimte op. Het pericard is relatief inelastisch, en het inbrengen van zelfs kleine volumes (60-100 mL) bloed gedurende een korte tijd zal resulteren in tamponade. De verhoogde druk in het pericard wordt doorgegeven aan het hart, waardoor het wordt samengedrukt en een adequate ventriculaire vulling tijdens de diastole wordt verhinderd. Dit vermindert op zijn beurt de voorspanning, het slagvolume en de cardiale output. Drastische hypotensie treedt snel op. Een gevolg van de hartcompressie is een verhoogde diastolische druk. Een vernauwende polsdruk zal zich ontwikkelen wanneer de systolische druk daalt door de verminderde cardiale output, maar de diastolische druk hoog blijft door de cardiale compressie. JVD kan zich ontwikkelen als gevolg van een verminderde veneuze terugkeer naar de rechterzijde van het hart. Naast de verminderde cardiale output vermindert cardiale tamponade de myocardiale perfusie door compressie van de kransslagaders, waardoor de myocardiale zuurstoftoevoer afneemt.
De klassieke bevindingen die in verband worden gebracht met cardiale tamponade zijn hypotensie, JVD en gedempte harttonen, een trio van tekenen dat gezamenlijk bekend staat als Beck’s triade. Deze triade is moeilijk te identificeren in de prehospitale omgeving, omdat auscultatie van hartgeluiden moeilijk kan zijn in lawaaierige ambulances. Naarmate de tamponade evolueert, zullen hypotensie en tachycardie aanwezig zijn, evenals een vernauwende polsdruk en mogelijk pulsus paradoxus (een daling van de systolische bloeddruk van meer dan 10 mmHg tijdens inspiratie).
Behandeling: De behandeling van een pericardiale tamponade is gericht op controle van de luchtwegen, zuurstoftoediening en ondersteuning van de ventilatie en bloedsomloop. De tekenen en symptomen van pericardiale tamponade kunnen lijken op die van spanningspneumothorax, hoewel de aanwezigheid van bilaterale longgeluiden dit laatste kan uitsluiten.
Patiënten die hypotensief zijn, zal een snelle volume-expansie met isotone kristalloïde de veneuze druk verhogen, wat resulteert in een verhoogde preload en een verhoogde cardiale output, waardoor de systolische druk toeneemt.
Tamponade Uitlegvideo
Stomp harts-trauma
Stomp harts-trauma is een term die een spectrum van myocardletsels weergeeft, waaronder:
- Myocardische hersenschudding beschrijft een vorm van stomp harts-trauma dat niet resulteert in direct letsel aan het myocardium.
- Myocardiale contusie treedt op wanneer het myocard wordt gekneusd, meestal door een stomp trauma.
- Myocardiale ruptuur is de acute traumatische breuk van de atriale of ventriculaire wand.
Myocardiale kneuzing is meestal het gevolg van een stomp trauma op het sternum waarbij het hart tussen het sternum en de wervelkolom wordt samengedrukt, wat leidt tot letsel aan het myocardium. Myocardletsel kan onder meer bestaan uit bloedingen binnen het myocard, oedeem, ischemie en necrose, die alle leiden tot hartdysfunctie.
Myocardbreuk treedt op wanneer trauma door een stomp voorwerp leidt tot een zodanige toename van de intraventriculaire of intra-arteriële druk dat de myocardwand scheurt. Dit is meestal het gevolg van auto-ongelukken met hoge snelheid; het is bijna altijd onmiddellijk fataal.
Stomp aortaletsel beschrijft een letselspectrum dat varieert van kleine scheurtjes in de aorta intima (de binnenste laag van een slagader) tot volledige doorsnijding van de aorta, wat bijna altijd fataal is. Tot 90% van de patiënten met een stomp aortaletsel overlijdt op de plaats van het ongeval of binnen enkele uren na opname in het ziekenhuis. Ongeacht de plaats in het spectrum is stomp aortaletsel een levensbedreigend letsel, dat meestal het gevolg is van een ongeremde frontale botsing of een gewelddadige zijdelingse stompslag op de borstkas. De resulterende schuif- en scheurkrachten zetten de aorta onder druk ter hoogte van het ligamentum arteriosum, en er kan een scheuring optreden.
Een hoge verdenkingsindex, gebaseerd op inzicht in een snel vertragend letselmechanisme en de tekenen en symptomen van shock, zou moeten wijzen op de mogelijkheid van een stomp aortaletsel.
Behandeling van stomp aortaletsel omvat luchtwegbeheer, oxygenatie en ventilatie, en vloeistofvolumevervanging bij patiënten met diepe hypotensie secundair aan een vermoedelijke aortadoorsnijding.
Gebruik geen agressief vochtvolume bij patiënten die niet hypovolemisch zijn, aangezien een verhoogd intravasculair volume kan leiden tot grotere schuifkrachten op de beschadigde vasculatuur en verergering van het letsel.
Zoals bij alle andere trauma’s is snel transport naar een traumacentrum van het grootste belang.
Een trauma in de borstkas is een zeer diepgaand en belangrijk aspect van traumazorg. Ken de anatomie, de fysiologie en hoe de verschillende soorten letsels te behandelen. Vergeet niet om na deze gids een Trauma quiz te doen in het Testcentrum om alles samen te brengen.