Pulptherapie voor primair en onvolgroeid blijvend gebit

Aanbevelingen

Alle relevante diagnostische informatie, behandeling en follow-up van de behandeling moeten in het dossier van de patiënt worden gedocumenteerd.

Bij elke geplande behandeling moet rekening worden gehouden met:

1. de medische voorgeschiedenis van de patiënt;
2. de waarde van elke betrokken tand in relatie tot de algehele ontwikkeling van het kind;
3. alternatieven voor behandeling van de pulpa.en
4. herstelbaarheid van de tand.

Wanneer het infectieuze proces niet kan worden gestopt met de behandelingsmethoden uit dit hoofdstuk, de benige steun niet kan worden hersteld, er onvoldoende tandstructuur overblijft voor een restauratie, of er sprake is van overmatige pathologische wortelresorptie, moet extractie worden overwogen.4-12

Dit document is bedoeld om de best beschikbare klinische zorg voor pulpabehandeling aan te bevelen, maar de AAPD moedigt aanvullend onderzoek aan naar consistent succesvolle en voorspelbare technieken met biologisch compatibele medicamenten voor vitale en niet-vitale primaire en onvolgroeide blijvende gebitselementen. Pulptherapie vereist periodieke klinische en radiografische beoordeling van de behandelde tand en de ondersteunende structuren.14 Postoperatieve klinische beoordeling dient in het algemeen om de zes maanden plaats te vinden en kan deel uitmaken van het periodieke alomvattende mondonderzoek van de patiënt. Patiënten die in eerste instantie voor een acute tandinfectie worden behandeld, hebben mogelijk een frequentere klinische evaluatie nodig. Een röntgenfoto van een primaire tandpulpectomie moet onmiddellijk na de procedure worden gemaakt.5 Dit kan de kwaliteit van de vulling documenteren en helpen de prognose van de tand te bepalen. Dit beeld kan ook dienen als vergelijkingsbasis voor toekomstige onderzoeken (het soort en de frequentie hiervan zijn ter beoordeling van de arts). Radiografische evaluatie van primaire tandpulpotomieën dient ten minste jaarlijks plaats te vinden omdat het succespercentage van pulpotomieën na verloop van tijd afneemt.15 Bitewingradiografieën, verkregen als onderdeel van de periodieke uitgebreide onderzoeken van de patiënt, kunnen voldoende zijn. Als een bitewing-radiografie het interradiculaire gebied niet laat zien, is een periapicale opname geïndiceerd. Onvolgroeide blijvende gebitselementen die met pulpatherapie worden behandeld, moeten ook nauwgezet klinisch en radiografisch worden gevolgd om te bevestigen dat zich geen pulpapathologie ontwikkelt.16 Isolatie is noodzakelijk om bacteriële besmetting tot een minimum te beperken en zacht en hard weefsel te beschermen. Het gebruik van een rubberdam voor isolatie wordt beschouwd als een gouden standaard17 voor pulpabehandeling. Als het gebruik van een rubberdam niet mogelijk is, kan een andere effectieve isolatie worden overwogen. Wanneer een pulpablootstelling optreedt en pulpabehandeling geïndiceerd is, mogen irrigatiesystemen voor pulpabehandeling niet afkomstig zijn van de waterleidingen van tandheelkundige apparatuur. De CDC stelt dat “conventionele tandheelkundige apparatuur niet betrouwbaar steriel water kan leveren, zelfs niet als deze is uitgerust met onafhankelijke waterreservoirs die steriel water bevatten, omdat het watervoerende pad niet betrouwbaar kan worden gesteriliseerd. “18 Een wegwerpspuit voor eenmalig gebruik moet worden gebruikt om irrigantia voor pulpatherapie toe te dienen.

Primaire gebitselementen
Vitale pulpatherapie voor primaire gebitselementen bij diagnose van een normale pulpa of reversibele pulpitis
Beschermende liner. Een beschermende liner is een dun aangebracht materiaal dat op het dentine in de nabijheid van het onderliggende pulpa-oppervlak van een diepe caviteitspreparatie wordt aangebracht en blootliggende dentinetubuli bedekt om als beschermende barrière te fungeren tussen het restauratiemateriaal of cement en de pulpa. Het plaatsen van een dunne beschermlaag zoals MTA, trisilicaatcement, calciumhydroxide of ander biocompatibel materiaal wordt overgelaten aan het oordeel van de behandelaar.19,20

• Indicaties: Bij een tand met een normale pulpa kan, wanneer alle cariës verwijderd is voor een restauratie, een beschermende liner worden geplaatst in de diepe delen van de preparatie om letsel aan de pulpa te minimaliseren, de genezing van het pulpaweefsel te bevorderen en/of postoperatieve gevoeligheid te minimaliseren.21,22
• Doelstellingen: Het plaatsen van een liner in een diep gebied van de preparatie wordt gebruikt om de vitaliteit van de tand te behouden, de genezing van pulpaweefsel en tertiaire dentinevorming te bevorderen, en bacteriële microlekkage te minimaliseren.23 Nadelige klinische verschijnselen of symptomen na de behandeling, zoals gevoeligheid, pijn of zwelling, mogen niet optreden.

Indirecte pulpabehandeling. IPT is een procedure die wordt uitgevoerd in een tand met een diepe cariëslaesie die de pulpa benadert, maar zonder aanwijzingen voor radiculaire pathologie. “Indirecte pulpabehandeling is een procedure waarbij het diepste cariës naast de pulpa ongemoeid wordt gelaten om blootstelling van de pulpa te voorkomen. Dit door cariës aangetaste dentine wordt bedekt met een biocompatibel materiaal om een biologische afdichting te verkrijgen. “17 Een radiopake liner zoals een dentinehechtmiddel,24,25 met hars gemodificeerd glasionomeer,4 calciumhydroxide,25 of MTA (of een ander biocompatibel materiaal)26 wordt over het resterende carieuze dentine geplaatst om genezing en herstel te stimuleren. De liner die over het dentine wordt geplaatst (calciumhydroxide, glasionomeer of bindmiddelen) heeft geen invloed op het succes van IPT.27 De tand wordt vervolgens gerestaureerd met een materiaal dat de tand afsluit tegen microlekkage. Tussentijdse therapeutische restauraties (ITR) met glasionomeercement kunnen worden gebruikt voor cariëscontrole in tanden met carieuze laesies die tekenen van reversibele pulpitis vertonen. De ITR kan worden verwijderd zodra de vitaliteit van de pulpa is vastgesteld en, als de pulpa vitaal is, kan een indirecte pulpakap worden aangebracht.15,28 De huidige literatuur geeft aan dat er geen afdoend bewijs is dat het nodig is om de tand opnieuw te betreden om de resterende cariës te verwijderen.29,30 Zolang de tand afgesloten blijft van bacteriële besmetting, is de prognose goed dat cariës stopt en er zich reparativedentine vormt om de pulpa te beschermen.29-34 Van indirecte pulpabehandeling is aangetoond dat het succespercentage hoger is dan dat van directe pulpakap (DPC) en pulpotomie in langetermijnstudies.8,10,15,25,27,35-40 IPT staat ook een normale exfoliatietijd toe. Daarom kan IPT worden gekozen in plaats van DPC of pulpotomie wanneer de pulpa normaal is of een diagnose van reversibele pulpitis heeft en er geen pulpalexpositie is.

• Indicaties: IPT is geïndiceerd in een primair gebitselement met diepe cariës dat geen pulpitis vertoont of met reversibele pulpitis wanneer het diepste carieuze dentine niet wordt verwijderd om pulpa-exposure te voorkomen.9,27 De pulpa wordt beoordeeld aan de hand van klinische en radiografisch-grafische criteria om vitaal te zijn en in staat om te genezen van het carieuze insult.17,27
• Doelstellingen: Het restauratiemateriaal moet het betrokken dentine volledig afsluiten van de mondomgeving. De vitaliteit van de tand moet behouden blijven. Er mogen geen tekenen of symptomen na de behandeling zijn, zoals gevoeligheid, pijn of zwelling. Er mag geen radiografisch bewijs zijn van pathologische externe of interne wortelresorptie of andere pathologische veranderingen. Er mag geen schade zijn aan de opeenvolgende tand.

Directe pulpakap. Wanneer de pulpa tijdens caviteitspreparatie of na een traumatisch letsel uiterst precies (één millimeter of minder)17 wordt blootgelegd, kan een biocompatibele radiopake basis zoals MTA26,41-43 of calciumhydroxide44 in contact met het blootliggende pulpaweefsel worden geplaatst. De tand wordt gerestaureerd met een materiaal dat de tand afsluit tegen microlekkage.8

• Indicaties: Deze procedure is geïndiceerd bij een primaire tand met een normale pulpa na een kleine pulpalexpositie van één millimeter of minder wanneer de omstandigheden voor een gunstige respons optimaal zijn.26,41-43
• Doelstellingen: De vitaliteit van de tand moet behouden blijven. Er mogen geen tekenen of symptomen na de behandeling zijn, zoals gevoeligheid, pijn of zwelling. Pulpgenezing en reparatieve dentinevorming moeten het resultaat zijn. Er mogen geen radiografische tekenen zijn van pathologische externe of progressieve interne wortelresorptie of furcatie/apicale radiolucentie. Er mag geen schade zijn aan de opeenvolgende tanden.

Pulpotomie. Een pulpotomie wordt uitgevoerd in een primair gebitselement wanneer cariësverwijdering resulteert in pulpa-exposure in een gebitselement met een normale pulpa of reversibele pulpitis of na een traumatische pulpa-exposure12 en er geen radiografische tekenen van infectie of pathologische resorptie zijn. De coronale pulpa wordt geamputeerd, pulpabloeding onder controle gehouden, en het resterende vitale radiculaire pulpaweefseloppervlak wordt behandeld met een langdurig klinisch succesvol geneesmiddel. Alleen MTA en formocresol worden aanbevolen als het meest geschikte geneesmiddel voor tanden die naar verwachting 24 maanden of langer behouden blijven.17 Andere materialen of technieken zoals ijzersulfaat, lasers, natriumhypochloriet en tricalciumsilicaat worden onder voorbehoud aanbevolen.17 De AAPD’s Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions bevelen het gebruik van calciumhydroxide voor pulpo-tomie af.17 Nadat de coronale pulpakamer is gevuld met een geschikte basis, wordt de tand gerestaureerd met een restauratie die de tand afsluit tegen microlekkage. Als er voldoende ondersteunend glazuur over is, kan amalgaam of composiethars een functioneel alternatief bieden wanneer de primaire tand een levensduur van twee jaar of minder heeft.45-47 Voor laesies met meerdere oppervlakken is een roestvrijstalen kroon echter de restauratie van keuze.17

• Indicaties: De pulpotomieprocedure is geïndiceerd wanneer cariësverwijdering resulteert in pulpa-expositie in een primair gebitselement met een normale pulpa of reversibele pulpitis of na een traumatische pulpa-expositie,7 en wanneer er geen radiografische tekenen van infectie of pathologische resorptie zijn. Wanneer het coronale weefsel is geamputeerd, moet het resterende radiculaire weefsel als vitaal worden beoordeeld zonder ettering, purulentie, necrose, of overmatige bloeding die niet onder controle kan worden gehouden met een wattenpellet na enkele minuten.4
• Doelstellingen: De radiculaire pulpa moet asymptomatisch blijven zonder nadelige klinische tekenen of symptomen zoals sensibiliteit, pijn of zwelling. Er mag geen postoperatief radiografisch bewijs zijn van pathologische externe wortelresorptie. Interne wortelresorptie kan zelflimiterend en stabiel zijn. De behandelaar moet de inwendige resorptie in de gaten houden en de aangetaste tand verwijderen als perforatie verlies van steunbot en/of klinische tekenen van infectie en ontsteking veroorzaakt.48-51 Er mag geen schade aan de opeenvolgende tand optreden.

Nonvitale pulpabehandeling voor primaire tanden met irreversibele pulpitis of necrotische pulpa
Pulpectomie. Pulpectomie is een wortelkanaalprocedure voor pulpaweefsel dat onomkeerbaar ontstoken of necrotisch is als gevolg van cariës of trauma. De wortelkanalen worden gedebrideerd en gevormd met hand- of rotatievijlen52 en vervolgens geïrrigeerd. Een recente systematische review toonde geen verschil in succes aan bij irrigatie met chloor-hexidine of één tot vijf procent natriumhypochloriet of steriel water/zout.53,54 Omdat het een krachtige weefselirritant is, mag natriumhypochloriet niet verder dan de apex worden geëxtrudeerd.55 Nadat de kanalen zijn gedroogd, wordt een resorbeerbaar materiaal zoals niet-versterkte zink/oxide eugenol,56,57 pasta op basis van jodoform4 of een combinatiepasta van jodoform en calciumhydroxide58,59 gebruikt om de kanalen op te vullen. Een recente systematische review meldt dat ZOE op lange termijn beter presteert dan pasta’s op basis van jodoform.53 De tand wordt vervolgens gerestaureerd met een restauratie die de tand afsluit tegen microlekkage. Artsen moeten niet-vitale pulpabehandelingen ten minste elke 12 maanden klinisch en radiografisch evalueren op succes en bijwerkingen.53,54

• Indicaties: Een pulpectomie is geïndiceerd bij een primair gebitselement met irreversibele pulpitis of necrose of een gebitselement waarvan de behandeling is gepland voor pulpotomie en waarbij de radiculaire pulpa klinische tekenen vertoont van irreversibele pulpitis of pulpa necrose (bijv. ettering, purulentie). De wortels moeten minimale of geen resorptie vertonen. Als er geen wortelresorptie aanwezig is, wordt pulpectomie aanbevolen boven LSTR.53,54
• Doelstellingen: Na de behandeling moet het radiografische infectieuze proces binnen zes maanden zijn verdwenen, zoals blijkt uit botafzetting in de radiolucente gebieden van voor de behandeling, en moeten de klinische tekenen en symptomen van voor de behandeling binnen een paar weken zijn verdwenen. De behandeling moet resorptie van de primaire tandwortel en het vulmateriaal mogelijk maken, zodat een normale eruptie van het opvolgende gebitselement mogelijk is. Er mag geen pathologische wortelresorptie of furcatie/apicale radiolucentie zijn.

Lesion sterilisatie/weefselherstel. LSTR is een procedure waarbij meestal geen instrumentatie van de wortelkanalen plaatsvindt, maar waarbij in plaats daarvan een antibioticamengsel in de pulpakamer wordt geplaatst dat bedoeld is om de wortelkanalen te desinfecteren.53,54 Na het openen van de pulpakamer van een necrotische tand worden de kanaalopeningen vergroot met behulp van een grote ronde boor om medicijnrecipiënten te creëren. De wanden van de kamer worden gereinigd met fosforzuur en vervolgens gespoeld en gedroogd.60 Een drievoudig antibioticamengsel van clindamycine, metronidazol en ciprofloxacin wordt gecombineerd met een vloeibare vector van polyethyleenglycol en macrogol om een pasta te vormen die direct in de medicijnrecipiënten en over de pulpavloer wordt aangebracht.60 Vervolgens wordt het geheel bedekt met een glas-ionomeercement en gerestaureerd met een roestvrijstalen kroon.60 Eerdere studies hebben minocycline gebruikt in plaats van clindamycine61 , maar er bestaat bezorgdheid over verkleuring wanneer een tetracycline-achtig geneesmiddel wordt gebruikt.62 Hoewel vergelijkbare succespercentages zijn gerapporteerd ongeacht of minocycline of clindamycine wordt gebruikt62 , concludeerde een recenter systematisch onderzoek statistisch significant minder succes bij gebruik van een tetracycline-achtig mengsel versus een mengsel zonder tetracycline53. Daarom beveelt de AAPD’s Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth aan dat antibioticamengsels gebruikt in LSTR geen tetracycline mogen bevatten.54

• Indicaties: LSTR is geïndiceerd voor een primair gebitselement met irreversibele pulpitis of necrose of een gebitselement waarvan de behandeling is gepland voor pulpotomie en waarbij de radiculaire pulpa klinische tekenen vertoont van irreversibele pulpitis of pulpa necrose (bijv. ettering, purulentie). Wortelresorptie en de strategische positie van het gebitselement in de tandboog moeten voorafgaand aan de behandeling worden overwogen. Wanneer een tand minder dan twaalf maanden moet worden gehandhaafd en wortelresorptie vertoont, wordt de voorkeur gegeven aan LSTR boven pulpectomie.53,54
• Doelstellingen: Na de behandeling moet het radiografische infectieuze proces zijn verdwenen, zoals blijkt uit botafzetting in de radiolucente gebieden van voor de behandeling, en moeten de klinische tekenen en symptomen van voor de behandeling zijn verdwenen.

Immature blijvende gebitselementen
Vitale pulpatherapie voor gebitselementen met een normale pulpa of reversibele pulpitis
Protectieve liner. Een beschermende liner is een dun aangebrachte vloeistof die op het pulpa-oppervlak van een diepe caviteitspreparatie wordt aangebracht en blootliggende dentinetubuli bedekt, om te fungeren als een beschermende barrière tussen het restauratiemateriaal of cement en de pulpa. Het aanbrengen van een dunne beschermende liner zoals MTA, trisilicaatcement, calciumhydroxide of ander biocompatibel materiaal wordt overgelaten aan het oordeel van de behandelaar.19 De liner moet worden gevolgd door een goed afgedichte restauratie om bacteriële lekkage van de restauratie-dentine-interface te minimaliseren.23

• Indicaties: In een tand met een normale pulpa kan, wanneer cariës wordt verwijderd voor een restauratie, een beschermende liner worden geplaatst in de diepe delen van de preparatie om letsel aan de pulpa te minimaliseren, de genezing van pulpaweefsel te bevorderen en/of postoperatieve gevoeligheid te minimaliseren.
• Doelstellingen: Het plaatsen van een liner in een diep gebied van de preparatie wordt gebruikt om de vitaliteit van de tand te behouden, de genezing van pulpaweefsel te bevorderen en tertiaire dentinevorming te vergemakkelijken. Deze liner moet worden gevolgd door een goed afgedichte restauratie om bacteriële lekkage van de restauratie-dentine-interface te minimaliseren.23 Nadelige tekenen of symptomen na de behandeling, zoals gevoeligheid, pijn of zwelling, mogen niet optreden.

Apexogenese (wortelvorming). Apexogenese is een histologische term die wordt gebruikt om de voortdurende fysiologische ontwikkeling en vorming van de apex van de wortel aan te duiden. Vorming van de apex in vitale jonge permanente gebitselementen kan worden bereikt door de juiste vitale pulpatherapie uit te voeren die in dit hoofdstuk wordt beschreven (d.w.z. indirecte pulpabehandeling, directe pulpa-overkapping, partiële pulpotomie voor carieuze blootstellingen en traumatische blootstellingen).

Indirecte pulpabehandeling. IPT is een procedure die wordt uitgevoerd in een tand met een diagnose van reversibele pulpitis en diepe cariës, waarvoor anders endodontische therapie nodig zou zijn als het cariës volledig zou worden verwijderd.12 De laatste jaren wordt in plaats van de cariësverwijdering in twee afspraken af te ronden, de nadruk gelegd op het zo dicht mogelijk bij de pulpa uitgraven, een beschermende liner plaatsen en de tand restaureren zonder een latere heringreep om eventueel achtergebleven aangetast dentine te verwijderen.63,64 Het risico van deze aanpak is dat de pulpa onbedoeld wordt blootgelegd of dat er irreversibele pulpitis optreedt.64 Als er bezorgdheid bestaat over het blootleggen van de pulpa, kan het stapsgewijs verwijderen van diepe cariës worden overwogen.16 Deze aanpak omvat een proces in twee stappen. De eerste stap is het verwijderen van carieus dentine langs de dentine-glazuur overgang en het opgraven van alleen het buitenste geïnfecteerde dentine, waardoor een carieuze massa over de pulpa achterblijft. Het doel is om de cariogene omgeving te veranderen om het aantal bacteriën te verminderen, de resterende cariës af te sluiten van de biofilm van de mondholte en de ontwikkeling van cariës te vertragen of te stoppen.65-67 Deze tussentijdse restauratie moet tot 12 maanden in stand kunnen worden gehouden.16 De tweede stap is het verwijderen van de resterende cariës en het plaatsen van een definitieve restauratie. Een recente meta-analyse heeft aangetoond dat de succespercentages op lange termijn gelijkwaardig zijn voor gedeeltelijke cariësverwijdering of stapsgewijze cariësverwijdering, waarbij meer dan 96 procent van de behandelde tanden na twee jaar nog vitaal is.68

• Indicaties: IPT is geïndiceerd bij een blijvend gebitselement met diepe cariës dat geen pulpitis vertoont of is gediagnosticeerd als reversibele pulpitis wanneer het diepste carieuze dentine niet wordt verwijderd om een blootliggende pulpa te voorkomen. De pulpa wordt op basis van klinische en radiografische criteria beoordeeld als vitaal en in staat om te genezen van het carieuze insult.
• Doelstellingen: De tussen- en/of eindrestauratie dient het betrokken dentine volledig af te sluiten van de mondomgeving. De vitaliteit van de tand moet behouden blijven. Er mogen geen tekenen of symptomen na de behandeling zijn, zoals gevoeligheid, pijn of zwelling. Er mag geen radiografisch bewijs zijn van interne of externe wortelresorptie of andere pathologische veranderingen. Tanden met onvolgroeide wortels moeten voortgaande wortelontwikkeling en apexogenese laten zien.

Directe pulpakap. Wanneer een kleine blootstelling van de pulpa wordt aangetroffen tijdens caviteitspreparatie en nadat bloedingcontrole is verkregen, wordt de blootliggende pulpa afgedekt met een materiaal zoals calciumhydroxide44,69 of MTA69 voorafgaand aan het plaatsen van een restauratie die de tand afsluit van microlekkage.23

• Indicaties: Direct pulpaoverkapping is geïndiceerd voor een permanent gebitselement dat een kleine carieuze of mechanische blootligging heeft in een gebitselement met een normale pulpa.
• Doelstellingen: De vitaliteit van de tand moet behouden blijven. Er mogen na de behandeling geen klinische tekenen of symptomen van gevoeligheid, pijn of zwelling zichtbaar zijn. Pulpgenezing en reparatieve dentinevorming dienen plaats te vinden. Er mag geen radiografisch bewijs zijn van interne of externe wortelresorptie, periapicale radiolucentie, abnormale calcificatie of andere pathologische veranderingen. Tanden met onvolgroeide wortels moeten voortgaande wortelontwikkeling en apexogenese laten zien.

Partiële pulpotomie voor carieuze blootliggingen. De partiële pulpotomie voor carieuze blootliggingen is een procedure waarbij het ontstoken pulpaweefsel onder een blootligging wordt verwijderd tot een diepte van één tot drie millimeter of dieper om gezond pulpaweefsel te bereiken. Pulpabloeding moet onder controle worden gebracht door irrigatie met een bacteriocide zoals natriumhypochloriet of chloorhexidine51,70,71 voordat de plaats wordt bedekt met calciumhydroxide12 of MTA.72-74 Hoewel is aangetoond dat calciumhydroxide succes heeft op de lange termijn, resulteert MTA in een meer voorspelbare dentineoverbrugging en gezondheid van de pulpa.75 MTA (ten minste 1,5 millimeter dik) moet de blootligging en het omliggende dentine bedekken, gevolgd door een laag lichthardend, met hars gemodificeerd glasionomeer.69 Er wordt een restauratie geplaatst die de tand afsluit tegen microlekkage.

• Indicaties: Een partiële pulpotomie is geïndiceerd in een jong blijvend gebitselement voor een carieuze pulpa-expositie waarbij de pulpabloeding binnen enkele minuten onder controle is. De tand moet vitaal zijn, met een diagnose van normale pulpa of reversibele pulpitis.
• Doelstellingen: De resterende pulpa moet vitaal blijven na partiële pulpotomie. Er mogen geen nadelige klinische tekenen of symptomen zijn zoals gevoeligheid, pijn, of zwelling. Er mag geen radiografisch teken van interne of externe resorptie, abnormale kanaalverkalking of periapicale radiolucentie postoperatief zijn. Tanden met onvolgroeide wortels moeten doorgaan met de normale wortelontwikkeling en apexogenese.

Partiële pulpotomie voor traumatische blootleggingen (Cvek pulpotomie). De partiële pulpotomie voor traumatische blootleggingen is een procedure waarbij het ontstoken pulpaweefsel onder een blootlegging van vier millimeter of minder76 wordt verwijderd tot een diepte van één tot drie millimeter of meer om het dieper gelegen gezonde weefsel te bereiken. Hoewel uit de literatuur blijkt dat een Cvek pulpotomie tot negen dagen na een blootlegging kan worden voltooid, zijn er geen gegevens over de tandresultaten bij een langere wachttijd.76 Pulpabloeding wordt bestreden met irrigerende middelen zoals natriumhypochloriet of chloorhexidine,70,71 en de plaats wordt vervolgens bedekt met calciumhydroxide77,78 of MTA12,79. MTA kan verkleuring van de tand veroorzaken.80,81 Van de twee versies (licht en grijs) is aangetoond dat ze vergelijkbare eigenschappen hebben.82,83 Hoewel is aangetoond dat calciumhydroxide succes heeft op de lange termijn, resulteert MTA in een beter voorspelbare dentineoverbrugging en gezondheid van de pulpa.75 MTA (ten minste 1,5 millimeter dik) moet de blootligging en het omliggende dentine bedekken, gevolgd door een laag lichthardend harsgemodificeerd glasionomeer.79 Er wordt een restauratie geplaatst die de tand afsluit tegen microlekkage.

• Indicaties: Deze pulpotomie is geïndiceerd voor een vitale, traumatisch belichte, jonge blijvende tand, vooral een met een onvolledig gevormde apex.
• Doelstellingen: De resterende pulpa moet vitaal blijven na partiële pulpotomie. Er mogen geen nadelige klinische tekenen of symptomen van gevoeligheid, pijn of zwelling zijn. Er mogen geen radiografische tekenen zijn van interne of externe resorptie, abnormale kanaalverkalking, of periapicale radiolucentie na de operatie. Tanden met onvolgroeide wortels moeten een normale wortelontwikkeling en apexogenese blijven vertonen.

Complete pulpotomie. Een volledige of traditionele pulpotomie omvat volledige chirurgische verwijdering van het coronale vitale pulpaweefsel, gevolgd door plaatsing van een biologisch aanvaardbaar ma-teriaal in de pulpakamer en restauratie van de tand.6 In vergelijking met het traditioneel gebruikte calciumhydroxide vertonen MTA en tricalciumsilicaat een superieure langdurige afdichting en reparatieve dentinevorming, wat leidt tot een hoger succespercentage.84-86

• Indicaties: Een volledige pulpotomie is geïndiceerd bij onvolgroeide blijvende gebitselementen met carieuze blootliggende pulpa als een tussentijdse procedure om verdere wortelontwikkeling (apexogenese) mogelijk te maken. Het kan ook worden uitgevoerd als een noodprocedure voor tijdelijke verlichting van de symptomen totdat een definitieve wortelkanaalbehandeling kan worden uitgevoerd.6
• Doelstellingen: Volledige pulpotomie in een vitaal blijvend gebitselement heeft tot doel de vitaliteit van de resterende radiculaire pulpa te behouden.3 Het doel is het voorkomen van nadelige klinische verschijnselen en symptomen, het verkrijgen van radiografisch bewijs van voldoende wortelontwikkeling voor endodontische behandeling, het voorkomen van afbraak van periradiculair weefsel, en het voorkomen van resorptieve defecten of versnelde kanaalverkalking zoals bepaald door periodieke radiografische evaluatie.6

Niet vitale pulpabehandeling
Pulpectomie (conventionele wortelkanaalbehandeling). Pulpectomie bij apexvormig blijvend gebit is een conventionele wortelkanaalbehandeling (endodontische behandeling) voor blootliggende, geïnfecteerde en/of necrotische gebitselementen om pulpa- en periradiculaire infectie te verwijderen. In alle gevallen wordt het gehele dak van de pulpakamer verwijderd om toegang tot de kanalen te krijgen en al het coronale pulpaweefsel te verwijderen. Na reiniging, desinfectie en vormgeving van het wortelkanaalsysteem wordt het volledige wortelkanaal dichtgemaakt met een biologisch aanvaardbaar halfvast of vast vulmateriaal.6

• Indicaties: Pulpectomie of conventionele wortelkanaalbehandeling is geïndiceerd voor een restoreerbaar blijvend gebitselement met een gesloten apex dat irreversibele pulpitis of een necrotische pulpa vertoont. Voor wortelkanaalbehandelde tanden met onopgeloste peri-radiculaire laesies, wortelkanalen die niet toegankelijk zijn via de conventionele coronale benadering, of verkalking van de wortelkanaalruimte, kan een endodontische behandeling van meer gespecialiseerde aard geïndiceerd zijn.
• Doelstellingen: Er moet bewijs zijn van een succesvolle vulling zonder grove overextensie of ondervulling in aanwezigheid van een gepatenteerd kanaal. Er mogen geen nadelige tekenen of symptomen na de behandeling zijn, zoals langdurige gevoeligheid, pijn of zwelling, en er moet bewijs zijn dat de pathologie van voor de behandeling is opgelost zonder verdere afbraak van peri-radiculair steunweefsel, klinisch of radiografisch.

Apexificatie (wortelbeëindiging sluiting). Apexificatie is een methode om worteleinde-sluiting van een onvolledig gevormde niet-vitale blijvende tand te induceren door het coronale en niet-vitale radiculaire weefsel net voor het worteleinde te verwijderen en een biocompatibel middel zoals calciumhydroxide gedurende twee weken tot een maand in de kanalen te plaatsen om de kanaalruimte te ontsmetten.16 Worteleinde sluiting wordt bereikt met een apicale barrière zoals MTA.6 In gevallen waarin volledige sluiting niet kan worden bereikt met MTA, kan een resorbeerbaar collageen wondverband (bijv. Colla-Cote®)87 worden geplaatst aan het worteleinde om MTA te kunnen verpakken binnen de begrenzing van de kanaalruimte. Gutta percha wordt gebruikt om de resterende kanaalruimte op te vullen. Als de kanaalwanden dun zijn, kan de kanaalruimte worden gevuld met MTA of composiethars in plaats van gutta-percha om de tand te versterken tegen breuk.6

• Indicaties: Deze procedure is geïndiceerd voor niet-vitale blijvende gebitselementen met onvolledig gevormde wortels.
• Doelstellingen: Deze procedure moet worteleinde sluiting (apexificatie) induceren aan de apices van onvolgroeide wortels of resulteren in een apicale barrière zoals bevestigd door klinische en radiografische evaluatie. Nadelige klinische tekenen of symptomen van gevoeligheid, pijn of zwelling na de behandeling mogen niet evident zijn. Er mag geen radiografisch bewijs zijn van externe wortelresorptie, laterale wortelpathose, wortelfractuur of afbraak van periradiculair steunweefsel tijdens of na de behandeling. De tand moet blijven doorgroeien, en de alveolus moet blijven groeien in samenhang met de aangrenzende tanden.

Regeneratieve endodontie. Regeneratieve endodontie wordt gedefinieerd als biologische procedures die zijn ontworpen om de beschadigde tandstructuur, inclusief dentine en wortelstructuren en het pulpa-dentinecomplex, fysiologisch te vervangen.88 De doelen van de regeneratieve procedure zijn het elimineren van klinische symptomen/signalen en het oplossen van apicale parodontitis bij tanden met een necrotische pulpa en een onvolgroeide apex.89 Verdikking van de kanaalwanden en/of verdere wortelrijping is een bijkomend doel.89 Het verschil tussen regeneratieve endodontische therapie en niet-chirurgische conventionele wortelkanaaltherapie is dat de gedesinfecteerde wortelkanaalruimte bij de eerstgenoemde therapie wordt opgevuld met vitaal weefsel van de gastheer en de kanaalruimte bij de laatstgenoemde therapie wordt opgevuld met biocompatibele vreemde materialen.

• Indicaties: Deze procedure is geïndiceerd voor niet-vitale blijvende tanden met onvolledig gevormde wortels.
• Doelstellingen: Deze procedure zou moeten resulteren in toegenomen breedte van de wortelwanden en kan leiden tot toename van de wortellengte, beide bevestigd door radiografische evaluatie. Nadelige klinische tekenen of symptomen van gevoeligheid, pijn of zwelling na de behandeling mogen niet evident zijn. Er mag geen radiografisch bewijs zijn van externe wortelresorptie, laterale wortelpathose, wortelfractuur of afbraak van periradiculair steunweefsel tijdens of na de behandeling. De tand moet blijven doorgroeien en de alveolus moet blijven groeien in samenhang met de aangrenzende tanden.