Wetgeving en stelsels op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg
Het verschijnsel van de dubbele draaideur, waarbij geesteszieken heen en weer pendelen tussen psychiatrische inrichtingen en gevangenissen, heeft forensisch psychiaters diepgaand bewust gemaakt van de interacties in het stelsel van de geestelijke gezondheidszorg en van de verbanden tussen dit stelsel en het justitiële en penitentiaire stelsel. Door hun betrokkenheid bij juridische zaken hebben forensische psychiaters een grote belangstelling ontwikkeld voor het opstellen en toepassen van wetgeving op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg, met name op het gebied van onvrijwillige opname, die in veel landen gebaseerd is op het vaststellen van de gevaarlijkheid in plaats van op de noodzaak van behandeling, op het omgaan met geestelijk gestoorde delinquenten en op de wettelijke bescherming van onbekwame personen (5). Aangezien de beoordeling van geweld en de mogelijkheid van toekomstig gewelddadig gedrag een van hun belangrijkste gebieden van deskundigheid is, worden forensische psychiaters gewoonlijk ingeschakeld om beslissingen te nemen over het risico van gewelddadige, door de burgerlijke overheid opgenomen patiënten.
Er bestaat een nauwe wisselwerking tussen wetgeving, de ontwikkeling van adequate stelsels voor geestelijke gezondheidszorg en het verlenen van zorg, zowel in inrichtingen als in de gemeenschap. Wetgeving op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg met al te beperkende opnameregelingen, zelfs voor kortdurende opnamen, deïnstitutionalisering als gevolg van de sluiting van oude psychiatrische ziekenhuizen, veranderingen in de gezondheidszorgsystemen in de richting van korte opnamen in algemene psychiatrische afdelingen en daaropvolgende behandeling in de gemeenschap, en het grote aantal geesteszieken dat in gevangenissen terechtkomt, hebben in veel landen het gevoel doen ontstaan dat het stelsel van geestelijke gezondheidszorg op drift is.De groei van de forensische psychiatrie kan te wijten zijn aan veranderingen in de wetgeving en aan een meer liberale acceptatie van psychiatrische verklaringen voor gedrag, maar een meer directe reden is het grote aantal psychiatrische patiënten in forensische inrichtingen, gevangenissen, gevangenissen en penitentiaire inrichtingen. Het falen van het algemene systeem van geestelijke gezondheidszorg kan dus ten grondslag liggen aan het groeiende belang van de forensische psychiatrie (6).
Een reden die het meest wordt aangevoerd om het grote aantal geesteszieken dat opduikt in het justitiële systeem te verklaren, is het deïnstitutionaliseringsbeleid dat regeringen de laatste vijftig jaar hebben ingevoerd. In het algemeen verwijst deïnstitutionalisering naar wetgevende beslissingen om grote psychiatrische ziekenhuizen te sluiten en patiënten opnieuw in de gemeenschap op te nemen, met korte opnames in psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen, poliklinische behandelingsmogelijkheden, psychosociale rehabilitatie, alternatieve huisvesting en andere gemeenschapsdiensten. Soms werden deze beslissingen echter niet genomen op basis van een planning of een beoordeling van de behoeften van de patiënten die zouden worden heropgenomen of gedesinstitutionaliseerd. Evenmin was er een duidelijk idee over de aard van de te verlenen diensten, of over de kenmerken van de gemeenschappen waar de patiënten zouden worden overgeplaatst. De beslissingen werden dus vooral genomen op basis van retorische en politieke overtuigingen, eerder dan op basis van deugdelijke wetenschappelijke argumenten.
Het idee en het beleid van deïnstitutionalisering zijn zowel geprezen als verguisd. Voor sommigen is deïnstitutionalisering een verlicht, progressief en humaan beleid dat de behoeften van geesteszieken in veel gemeenschappen centraal heeft gesteld. In dit opzicht is deïnstitutionalisering zeer effectief geweest. Deïnstitutionalisering heeft geleid tot een grotere betrokkenheid van de patiënten bij hun eigen verzorging en rehabilitatie, heeft vragen doen rijzen die het therapeutisch nihilisme dat in een vorig tijdperk welig tierde, in vraag stelden, heeft de zichtbaarheid van de geesteszieken in de gemeenschap en in algemene ziekenhuizen en academische centra vergroot, heeft een beter begrip van het ziekteproces mogelijk gemaakt dat voordien vertekend was door de negatieve gevolgen van een langdurige opsluiting in een instelling, heeft een impuls gegeven voor onderzoek en onderwijs, en heeft het bewustzijn van de mensen- en burgerrechten van de geesteszieken doen toenemen.
Aan de andere kant heeft deïnstitutionalisering ook een groot aantal negatieve effecten gehad. Juridisch gezien is de deïnstitutionalisering, samen met het juridisch activisme, verweten dat het een impuls gaf aan rechtszaken en een kostbare over-legalisering en over-regulering van psychiatrische praktijken (7).Sociaal gezien heeft een reeks schadelijke effecten direct invloed gehad op het lot van de geesteszieken in de gemeenschap. Deze omvatten rapporten over “draaideur patiënten” (patiënten die herhaaldelijk en vaak opgenomen moeten worden)(8), en de toename van de daklozenpopulatie, waarbij tenminste 30% van hen chronisch geesteszieken zijn(9). Zelfs wanneer er huisvesting beschikbaar is, gaat het vaak om vervallen huurkazernes in binnensteden of psychiatrische getto’s van grote stedelijke centra, waar ontheemde en verwarde geesteszieken in een roes rondlopen en tegen zichzelf praten, en waar zij gemakkelijk het slachtoffer worden van beroving, verkrachting, mishandeling en lichamelijk geweld. Sommigen sterven gewoon door blootstelling aan de kou in de winternachten (10).Deïnstitutionalisering wordt ook beschuldigd van criminalisering (11) en overplaatsing van psychiatrische patiënten van de geestelijke gezondheidszorg naar justitie en het correctionele systeem en voor gewelddadig gedrag van sommige psychiatrische patiënten in de gemeenschap.
De meest scherpe kritiek op deïnstitutionalisering is echter niet gericht op het idee om de patiënten terug te plaatsen in hun gemeenschap, maar op de manier waarop het idee is uitgevoerd. Of het nu komt door financiële beperkingen of door kortzichtige administraties, het feit is dat in veel gemeenschappen psychiatrische ziekenhuizen sneller zijn leeggehaald dan de ontwikkeling van adequate gemeenschapsvoorzieningen en gemeenschapsalternatieven zoals die in het oorspronkelijke beleid werden beoogd.
Deze ongelukkige na-effecten van de deïnstitutionalisatie moeten worden tegengegaan met het besef dat er behandelingsalternatieven voor psychiatrische zorg bestaan in de vorm van betere medicijnen met een verbeterde werkzaamheid en effectiviteit, die op grote schaal beschikbaar komen, en psychosociale behandelingsstrategieën, die ook nieuwe beproefde manieren bieden voor de behandeling van geesteszieken in de gemeenschap (12). In dit opzicht wijzen de ontwikkeling van rechtbanken voor geestelijke gezondheidszorg in sommige landen, alternatieve vormen van afleiding van gevangenisstraf, assertieve gemeenschapsbehandeling en intensieve behandelmethoden, alsmede het gebruik van bevelen tot gemeenschapsbehandeling (13), tezamen met een beter huisvestingsbeleid, op een sociale beweging om de onrechtvaardigheden van deïnstitutionalisering op te lossen teneinde het gemeenschapsbezit voor geesteszieken te stabiliseren. Tegelijkertijd lijken evaluaties van antistigmaprogramma’s erop te wijzen dat sommige van deze initiatieven helpen de houding van het publiek ten opzichte van geestesziekten te veranderen (14) en het bewustzijn te vergroten van de mensenrechtenkwesties bij de behandeling en het beheer van geesteszieken in veel landen (15,16).