Discussie
Alopecia kan een belangrijk teken zijn om de klinische diagnose te oriënteren in de richting van secundaire syfilis, zoals in ons geval. Het tropisme van Treponema pallidum voor het haar bulge epitheel en peribulbar capillairen werd aangetoond door hoofdhuid biopten waarbij spirocheten werden gedetecteerd in de peribulbar regio en doordringend in de follikel matrix. De huidige hypothese die de pathogenese van SA ondersteunt is een vasculitis van peribulbar capillairen die een perifolliculaire lymfocytaire infiltratie veroorzaakt met verspreide plasmacellen die de haarcelcyclus stoppen.
SA kan klinisch een brede waaier van haarziekten nabootsen, met inbegrip van alopecia areata (AA) , trichotillomania, lichen planus pilaris, tinea capitis, telogeen effluvium, en androgenetische alopecia. De diagnose kan dus worden uitgesteld, vooral wanneer SA de unieke manifestatie is van secundaire syfilis en primaire syfilisverschijnselen afwezig zijn of niet worden gemeld (d.w.z. essentiële SA).
Scalp dermoscopie kan helpen bij het diagnosticeren van SA: de trichoscopische bevindingen van mot-gegeten SA werden onlangs beschreven, op basis van de observatie van vijf patiënten . Ye et al. zagen met name zwarte stippen, focale atrichia, hypopigmentatie van de haarschacht en gele stippen in het centrum van de alopecische vlekken samen met enkele zwarte stippen aan de periferie van de vlekken . Piraccini et al. beschreven vermindering van het aantal terminale haren en de aanwezigheid van lege haarfollikels, vellusharen, rood-bruine achtergrond en onregelmatig uitgezette haarvaten met kleine bloed extravasatie bij vier patiënten . Diffuse SA omvat de hele hoofdhuid als telogeen effluvium, maar de alopecische gebieden zijn duidelijker.
De trichoscopische observatie van één patiënt toonde geen significante veranderingen . Onze patiënte vertoonde een klinisch aspect van SA met gemengd patroon, waarvan de dermoscopische verschijning nog nooit is beschreven. Wij identificeerden een aantal van de kenmerken die eerder zijn waargenomen bij mottige SA gevallen (d.w.z. reductie van terminale haren, gele stippen, zwarte stippen, erythemateuze achtergrond, verwijde haarvaatjes en vellushaar) . Bovendien hebben we nog andere kenmerken waargenomen, waaronder taps toelopende haren, diffuse schilfering en focale folliculaire hyperkeratose. De taps toelopende haren werden waargenomen aan de periferie van de mot-gegeten patches en waren enkel of dubbel gebogen; daarom definieerden we ze als “taps toelopende gebogen haren”. Conisch gebogen haren hadden een normale lengte en versmalden geleidelijk van het proximale naar het distale deel. Bij AA patiënten werden kegelvormige haren zonder kromming beschouwd als het resultaat van een plotselinge stopzetting van de haarfollikelproductie door de matrix als gevolg van de haarfollikelontsteking. In ons geval zijn taps toelopende gebogen haren waarschijnlijk de uitdrukking van de chronische peribulbar sparse lymfocytaire infiltratie opgewekt door T. pallidum . De diffuse fijne schilfering en de erythemateuze achtergrond die we in ons geval waarnamen, pleitten voor een grote betrokkenheid van de hoofdhuid (diffuus type SA) en kunnen worden beschouwd als deel van het exantheem van de secundaire syphilitische infectie. Interessant is dat zowel rond het proximale deel van sommige haarschachten als binnen enkele lege folliculaire ostia hyperkeratose werd aangetroffen.
Clinisch wordt mot-gegeten SA beschouwd als de belangrijkste simulator van AA (figuur 3), en een hoofdhuidbiopsie van mot-gegeten SA vormen kan nodig zijn om AA uit te sluiten in twijfelgevallen. Trichoscopie helpt om deze twee aandoeningen van elkaar te onderscheiden; uitroeptekenharen (3-5 mm kort, breed aan de bovenkant en zeer dun als ze de hoofdhuid ingaan) worden beschouwd als het kenmerk van AA, samen met talrijke gele en zwarte stippen en vellusharen . Bovendien worden vellusharen meestal in het centrum van de AA-patch waargenomen, terwijl ze bij SA aan de periferie verschijnen . Ongebreidelde taps toelopende haren worden zelden waargenomen bij AA en voornamelijk in de subacute fase . Trichotillomanie kan klinisch zowel SA als AA simuleren, met onregelmatig gevormde alopecische vlekken, voornamelijk op de occipitale, pariëtale en vertex regio, op een erythemate achtergrond. Bij dermoscopie vertonen de trichotillomanie-patches gebroken haren van verschillende lengte en soms een paar zwarte stippen. In sommige gevallen kan SA ook de hoofdhuid manifestaties van lichen planus pilaris simuleren, vooral wanneer littekenvorming niet klinisch evident is. Bij lichen planus pilaris zijn er echter wel littekengebieden aanwezig en is de hyperkeratose ernstiger en meestal beperkt tot de haarfollikels (figuur 4). Tenslotte kan ook tinea capitis klinisch SA manifestaties imiteren. Bij dermoscopisch onderzoek van tinea capitis zijn echter zwarte stippen en komma’s, kurkentrekker-, zigzag- en morsecodeharen te zien die onregelmatig verdeeld zijn binnen de alopecische plekken.
Clinische (a) en dermoscopische (b) verschijning van alopecia areata. Meerdere zwarte en gele stippen en vellusharen zijn waarneembaar aan de periferie van de alopecische vlek (a,b) samen met enkele uitroeptekenharen (b).
Clinisch (a) en dermoscopisch (b) aspect van lichen planus pilaris alopecia. Op een erythemateuze hoofdhuid (a) zijn confluerende kleine alopecische vlekken in het pariëtale gebied aanwezig. Dermoscopie toont verwijde haarvaten en ernstige folliculaire hyperkeratose aan de periferie van de vlek en afwezigheid van folliculaire ostia in het centrum (b).
De arts moet zich bewust zijn van de mogelijkheid van secundaire syfilis met SA bij afwezigheid van duidelijke manifestaties van primaire syfilis, een aandoening die tegenwoordig toeneemt, waarschijnlijk als gevolg van een onjuiste gelijktijdige behandeling met antibiotica. Dermoscopie is een nuttig, niet-invasief, snel en goedkoop instrument dat de arts helpt bij het vermoeden van SA . Verdere beschrijvingen zijn nodig om deze trichoscopische bevindingen van het gemengde patroon van SA te bevestigen, een zeldzame aandoening waarbij mottenvraat en diffuse alopecia naast elkaar bestaan.