Discussie
BPH is een veel voorkomende oorzaak van LUTS bij de ouder wordende man. Lange tijd was chirurgie de enige effectieve behandelingsmethode, maar inmiddels is medische therapie een effectief alternatief gebleken.
Alfa-adrenerge blokkers (A1RB) veroorzaken ontspanning van de gladde spieren in het prostaatstroma en verlichten daardoor de dynamische oorzaak van obstructie bij BPH. Het effect van dihydrotestosteron op het prostaatweefsel wordt geblokkeerd met 5ARI. Castratie voorkomt de ontwikkeling van BPH en androgeen onderdrukking veroorzaakt regressie van gevestigde BPH.
Eerdere studies bij Nigeriaanse mannen hebben de werkzaamheid van A1RB geëvalueerd. In deze studies werd echter doxazosine gebruikt, een nieturoselectieve alfablokker, in tegenstelling tot de huidige studie waarin het uroselectieve tamsulosine werd gebruikt. Bovendien werd de rol van de 5ARI finasteride en de combinatie ervan met tamsulosine geëvalueerd in de huidige studie.
Er was een algemene verbetering in IPSS in alle onderzochte groepen. Dit is in overeenstemming met het verslag van andere onderzoekers (na 6 maanden) die soortgelijke middelen hadden gebruikt. De procentuele vermindering in IPSS na 3 maanden is 42,59%, 41,85%, 40,61% en na 6 maanden is 47,88%, 56,88%, 62,25% in respectievelijk groep A, B, en C. Deze vermindering in IPSS was statistisch significant binnen elke groep (P < 0,01). Deze observatie suggereert dat elke vorm van therapie effectief was in de vermindering van IPSS. Hoewel geen enkele groep beter was dan de andere; was er geen statistisch significant verschil tussen de drie groepen wat betreft de effectiviteit van de vermindering van IPSS (3 en 6 maanden P = 0,72 en 0,97, respectievelijk). De vermindering van IPSS was het meest merkbaar in de combinatie-arm van het onderzoek, wat kan wijzen op synergisme in het effect van A1RB en 5ARI.
Patiënten in groep A en B ervoeren een vergelijkbare verbetering in hun kwaliteit van leven. De patiënten van groep C bereikten geen vergelijkbare verbetering in de scores voor de kwaliteit van leven ondanks een betere vermindering van de IPSS. Een mogelijke verklaring hiervoor is de hogere incidentie van bijwerkingen in deze groep.
Er was een progressieve verbetering van de doorstroomsnelheid in alle groepen na 3 en 6 maanden. De verandering in de stroomsnelheid was het meest merkbaar in groep C na 3 maanden en deze verbetering werd gehandhaafd na 6 maanden. Deze vroege verbetering kan te wijten zijn aan het synergetische effect van tamsulosine en finasteride. De monotherapieën hadden een geleidelijke toename van de stroomsnelheid na 3 en 6 maanden. Groep A had de grootste toename van de stroomsnelheid terwijl groep B de minste toename had na 6 maanden.
Het werkingsmechanisme van A1RB dat een snelle ontspanning van de gladde spieren in de prostaat veroorzaakt binnen 24 uur in vergelijking met 5ARI veroorzaakt een vermindering van het prostaatvolume in de loop van maanden door het remmen van de productie van dihydrotestosteron kan hiervoor verantwoordelijk zijn. Andere studies hebben ook melding gemaakt van een betere doorstroomsnelheid bij patiënten die een combinatietherapie volgen. In deze studie was de doorstroomsnelheid beter in groep C na 3 maanden; ze waren echter vergelijkbaar in groep A en C na 6 maanden.
Deze studie documenteerde een vermindering van het prostaatvolume in groep B en C na 6 maanden, wat consistent is met het rapport van anderen. De korte duur van deze studie kan echter de reden zijn waarom geen statistische significantie werd bereikt. De combinatietherapie groep (groep C) bereikte een vergelijkbare vermindering in prostaatvolume als de finasteride monotherapie groep (groep B); dit versterkt de overtuiging dat de vermindering in prostaatvolume wordt bemiddeld door de 5ARI.
Finasteride is bekend om epitheliale involutie in de prostaatklier te induceren en daardoor een vermindering in prostaatvolume te veroorzaken. Er was echter een geleidelijke toename van het prostaatvolume in groep A na 3 en 6 maanden, dit impliceert dat tamsulosine geen involutie van de prostaat veroorzaakt. Dit is in overeenstemming met het bekende werkingsmechanisme van A1RB in de prostaat.
Een studie van Gormley et al. toonde een vermindering van 19% van het prostaatvolume over 12 maanden aan bij patiënten die 5 mg finasteride kregen. Hij gebruikte magnetische resonantie beeldvorming voor zijn metingen. Een andere studie door Nacey et al. registreerde de meeste vermindering van het prostaatvolume in de eerste 3 maanden; hij toonde een vermindering van het prostaatvolume aan van 27% na 12 maanden bij patiënten die 5 mg finasteride kregen. Wij hebben een vermindering van het prostaatvolume aangetoond in de groepen B en C van respectievelijk 10,22% en 11,83% na 6 maanden, hoewel een verdere vergelijking met deze andere studies beperkt kan zijn door de kortere duur van deze studie. Wij gebruikten transabdominale USS terwijl andere studies transrectale USS gebruikten. Malemo et al. hebben echter aangetoond dat transabdominale USS en transrectale USS een vergelijkbare nauwkeurigheid hebben bij de bepaling van het prostaatvolume. Wij verkozen transabdominale USS te gebruiken omdat deze gemakkelijk beschikbaar is en handiger voor de patiënt.
Nauwelijks 72% van de patiënten maakte de studie af. Dit hoge uitvalpercentage is in soortgelijke studies geconstateerd, hoewel deze over langere perioden liepen. Overtreding van het studieprotocol door gelijktijdig gebruik van kruidenpreparaten kwam vaak voor bij Nigeriaanse patiënten. Hoewel patiënten verschillende bijwerkingen ondervonden, leidde alleen erectiestoornis bij twee patiënten in de combinatiearm tot terugtrekking uit de studie. Dit is vergelijkbaar met bevindingen in een langer onderzoek waar terugtrekking als gevolg van geneesmiddel-gerelateerde bijwerkingen meer voorkwam in de combinatie-arm en erectiestoornissen ook meer werden waargenomen in de combinatie-arm.
Over het geheel genomen waren de bijwerkingen, waaronder hoofdpijn, vermindering van het ejaculatievolume, verlies van libido en erectiestoornissen, groter in groep C. Vergelijkbare waarnemingen werden ook gemeld in de CombAT studie. In de CombAT-studie werd echter dutasteride gebruikt, terwijl in deze studie finasteride werd gebruikt.
De conclusies die uit de studie kunnen worden getrokken, kunnen worden beperkt door het feit dat er geen placebo-arm was en de studieduur beperkt was tot 6 maanden. Daardoor konden alleen de effecten op korte termijn worden beoordeeld. Wij zouden langere studies met een placebo-arm in de toekomst aanbevelen.