PMC

Introduction

Myocardial contusion is an uncommon complication of blunt chest trauma; it is more likely to occur from injuries resulting from accidents related to a sudden decrease in vehicle speed.1 Diagnosing myocardial contusion is very difficult due to the patient’s non-specific symptoms and the lack of an ideal diagnostic test. Er zijn verschillende methoden beschikbaar voor het opsporen ervan, zoals elektrocardiografie (ECG), echocardiografie, nucleaire cardiale beeldvorming, en hart biomarkers, waarvan geen enkele 100% sensitiviteit heeft.2, 3 Fasegewijze benadering van patiënten met verdenking op myocardiale contusie zal leiden tot een significante vermindering van het aantal traumapatiënten dat in het ziekenhuis wordt opgenomen en een vermindering van het aantal onnodige diagnostische procedures.4 Het is gedocumenteerd dat het uitvoeren van een ECG in de eerste fase van de behandeling van een persoon met een traumatische contusie (significant thoracaal trauma) op de borst laat zien of de waarschijnlijkheid van contusie hoog is; het is dus een klasse I aanbevolen diagnostische test.5 Significant thoracaal trauma kan meerdere ribfracturen, gelijktijdige pulmonale contusie en hemothorax omvatten.

In deze omstandigheden wordt het sterk afgeraden om biomarkers aan het ECG toe te voegen. In gevallen van een abnormaal ECG zal het meten van biomarkers aan het begin van de ziekenhuisopname en 4-6 uur later nogmaals de negatief voorspellende waarde van deze methode alleen verhogen. Het meten van biomarkers maakt deel uit van de voorspellende negatieve waarde van klasse II.5, 6 Als de resultaten van de tests in stap 1 en 2 abnormaal zijn, of als de patiënt in shock is en cardiale oorzaken worden overwogen, wordt een echo of langdurige monitoring (24-48 uur) aanbevolen.7-10 De meest recente studies hebben de noodzaak van echocardiografie bij sternaalfracturen geminimaliseerd.1 Daarom is een aanbeveling voor routinematige echocardiografie van beperkte waarde.

Diagnostiek van myocardiale contusie bij traumapatiënten op de spoedeisende hulp is nog steeds een uitdaging, en de meest geavanceerde diagnostische tests zijn duur en niet beschikbaar onder de huidige schrijnende omstandigheden in Iran. Deze studie trachtte het gepaste diagnostische algoritme aan te reiken en de stappen om veel van de onzekerheden bij de behandeling van dergelijke patiënten weg te nemen.

Start van het Probleem

Gebaseerd op de prevalentie van trauma in stedelijke gemeenschappen en het gebrek aan specifieke tests voor de diagnose van kneuzing en myocardiale kneuzing, besloten we een stapsgewijze diagnostische logica voor te stellen als richtlijn die onnodige diagnostische kosten en langdurige ziekenhuisopnames voor traumapatiënten zou verminderen. We moeten een veilig protocol uitwerken dat geschikt is voor het beheer van patiënten met vermoedelijke myocardiale contusie die verwezen worden naar centra met verschillende voorzieningenniveaus, vooral in gebieden met beperkte middelen.

Proces

Er is geen unieke aanpak voor het diagnosticeren van myocardiale contusie, met als enige sluitende test autopsie. Daarom stellen wij op basis van de analyse van een aantal artikelen een geschikte aanpak voor, en bieden wij een redelijke en betaalbare richtlijn op basis van beschikbare statistische gegevens en wetenschappelijk bewijs. Met behulp van de PubMed interface werd MEDLINE doorzocht. Engelstalige citaties werden opgevraagd voor myocardiale contusie van 1977 tot en met 2012 met gebruikmaking van de primaire zoekstrategie: (Myocardial Contusion) EN (Blunt Chest Trauma). Artikelen werden geselecteerd uit gezamenlijke onderzoekscentra van cardiologie en cardiovasculaire chirurgie. De gerelateerde artikelen van PubMed werden ook geselecteerd en gebruikt om de artikelen te identificeren die vergelijkbaar waren met de primaire strategie. Van de 104 artikelen die door deze 2 methoden werden herkend, werden er 33 bevestigd voor myocardiale contusie na een stomp thorax trauma. Elk artikel werd beoordeeld door 2 van onze auteurs van de werkgroep. Gegevens werden verzameld, en een consensus werd bereikt voor het uiteindelijke advies en aanbevelingen ten aanzien van deze richtlijn.

Vragen die moeten worden behandeld

De belangrijkste vragen in de omgang met traumapatiënten zijn:

1. Wat te doen met patiënten die verdacht worden van een myocardiale contusie?

2. Wat is de eerste stap in de omgang met patiënten die verdacht worden van het hebben van een myocardiale contusie?

3. Welke stappen volgen op normale testresultaten en abnormale resultaten?

4. Hoe lang moet een patiënt in het ziekenhuis blijven en welke patiënten kunnen worden ontslagen?

5. Zijn er na ontslag nog aanvullende maatregelen nodig?

6. Welke patiënten met een significant thoracaal trauma moeten worden geopereerd?

Een logistische benadering van de behandeling van patiënten met een vermoedelijke myocardiale contusie zou kunnen worden verklaard door het beantwoorden van een paar belangrijke vragen:

1. Welke patiënten worden verdacht van een myocardiaal contusieletsel (MCI) na een stomp thoracaal trauma (BTT)?5, 11

MCI is een ongewoon neveneffect van BTT en is meestal het gevolg van een motorvoertuigongeval of een ongeval veroorzaakt door plotseling verlies van snelheid, wat een vertragingsletsel wordt genoemd. Het kan ook het gevolg zijn van een directe klap op de borst.

De exacte incidentie van MCI na BTT is onbekend, maar een studie heeft gerapporteerd dat het tussen 8% en 71% ligt.11 Een definitieve diagnose kan alleen worden bereikt door een directe kijk bij autopsie. Sterke verdenking is vereist om de diagnose MCI te stellen. Patiënten die een aanzienlijk thoracaal trauma hebben opgelopen, zijn vatbaar voor MCI. In deze situaties omvat het significante trauma meervoudige ribfracturen, hemothorax, pulmonale contusie, en intrathoracaal vasculair letsel. Patiënten met deze verwondingen hebben een kans van 13% op een stomp myocardiaal contusie. Zij kunnen ook pijn zoals angina en infarct ervaren die niet vermindert met pijnstillers. Patiënten kunnen kortademig zijn; daarom moet het onderzoek niet-specifiek zijn. Zij kunnen flail chest hebben, borstwand tederheid, hartritmestoornissen of ectopische slag, of sinus tachycardie. Soms hebben ze geen gemeenschappelijke symptomen. Er zij op gewezen dat een borstbeenfractuur niet noodzakelijk op ernstige schade wijst. Daarom zijn de symptomen van de patiënt en een lichamelijk onderzoek niet specifiek voor het stellen van de diagnose MCI. Op basis van het mechanisme van de ernst van het trauma moeten passende diagnostische maatregelen worden genomen.

2. Wat is een redelijke en geschikte diagnostische maatregel voor een patiënt die verdacht wordt van MCI?

Gebaseerd op onderzoeken bij dergelijke patiënten, is de klasse I aanbeveling een 12-afleidingen ECG. Met name een rechts ECG (V4R) aangepast aan de rechter ventrikel (RV) en een ECG met beperkte afleidingen zijn niet nuttig; bijgevolg is het 12-afleidingen ECG de eerste stap voor een patiënt die verdacht wordt van het hebben van MCI.12, 13

ECG is een gevoelige methode en de beste afzonderlijke voorspeller van MCI. Tussen 40% en 83% van de MCI-patiënten zal namelijk een abnormaal ECG hebben. De grootste afwijking die op een ECG zichtbaar zal zijn, is aritmie, die over het algemeen binnen de eerste 24-48 uur wordt gezien. Ventrikelfibrillatie is de meest voorkomende doodsoorzaak. Contusie van de linkerventrikel (LV) zal aanwezig zijn als een afwijking van ST-T en pathologische Q-golven. Atriumfibrillatie is gecorreleerd met slechte resultaten. Een rechter bundeltakblok komt vaak voor. Eerstegraads atrioventriculair (AV) blok, linkerbundeltakblok, hemiblokken, en derdegraads AV-blok worden ook gezien.

Er is helaas geen verband tussen de ernst van de contusie en aritmie, en de ECG-veranderingen die in verband worden gebracht met de gevolgen van trauma zijn zwak.6, 14

Enkele studies hebben aangetoond dat het meten van troponineniveaus nuttig is als screening vóór een ECG.15-18 Bij een patiënt bij wie MCI wordt vermoed, zal men door het evalueren van troponineniveaus en een ECG kunnen beslissen:

1. Als het ECG normaal is en de troponinetest negatief, is MCI zo goed als uitgesloten, en, indien stabiel, kan de patiënt worden ontslagen.

2. Als het initiële ECG abnormaal is, wordt 24-48 uur monitoring aanbevolen. Om de gevoeligheid te verhogen, is het beter een tweede ECG met het vorige te vergelijken.

3. Indien het eerste ECG abnormaal is en de troponinetest positief, is de volgende diagnostische stap vereist. De meest geschikte en kosteneffectieve stap is echocardiografie (aanbevelingen van klasse II).5, 6

Transesofageale echocardiografie (TEE) is gevoeliger dan transthoracale echocardiografie (TTE) omdat het niet nodig is de juiste positie aan te houden (in tegenstelling tot TTE), maar de thoracale aorta wordt niet gezien, en 90% van de aortarupturen treedt op in de isthmus die de ruptuur goed illustreert. Het uitstroomtraject van het RV kan met TTE niet worden gezien, maar wel met TEE. TTE heeft geen goede correlatie met ECG en enzymatests. Echocardiografie is redelijk en noodzakelijk onder de volgende omstandigheden:

1. Wanneer het initiële ECG abnormaal is en de troponinetest positief.

2. Wanneer een traumapatiënt in shock is en niet-cardiale oorzaken worden verworpen.

3. Wanneer hemodynamische instabiliteit of aritmie wordt gezien in het ECG. Als TTE niet helpt en er een vermoeden is van cardiale oorzaken, wordt TEE aanbevolen.5, 6, 19-22

Het is opmerkelijk dat een sternumfractuur geen MCI betekent, en bewaking niet nodig is bij aanwezigheid van een normaal ECG en negatieve troponinetest. Als de röntgenfoto van de borst, het ECG en de troponinespiegel normaal zijn, kan de patiënt worden ontslagen.

In een retrospectieve studie hadden 67 van de 100 patiënten geïsoleerde sternumfracturen, en op basis van abnormale ECG-resultaten werd MCI gerapporteerd bij 4%.23 Daarom wordt echocardiografie niet aanbevolen bij geïsoleerde sternumfracturen.23

De waarschijnlijkheid van deze aandoeningen kan worden gezien in echocardiografie. Dienovereenkomstig kunnen volgende behandelingsstappen worden bepaald op basis van de volgende waarneembare stoornissen bij MCI-patiënten:

1. Angiografie is nodig wanneer een wandbewegingsafwijking en verminderde ejectiefractie wordt gezien op een echocardiogram met een ECG-afwijking.

2. Wanneer er sprake is van significante effusie en tamponade, die interventie en chirurgie vereisen.

3. Significante valvulaire hartziekte en LV-disfunctie die onmiddellijke chirurgie vereisen, worden gezien op het echocardiogram.

4. In gevallen van acute verslechtering van de hartfunctie na trauma, is normale angiografie behandeling met positieve inotrope en intra-aortale ballonpomp van essentieel belang.

5. Gebroken structuur zal worden besloten op basis van de ernst van de zichtbare afwijkingen zoals ventriculair septum, ventriculair aneurysma, en aortafistel naar hartkamers.6

Een klein percentage van MCI-patiënten met myocardinfarctsymptomen zal naar het ziekenhuis verwijzen. De meeste van hen hebben geen werkelijke coronaire stenose en zullen ST-veranderingen vertonen 5-7 dagen na het trauma. Deze patiënten hebben zeker angiografie nodig, maar hebben vaak normale coronaire activiteit. De reden waarom deze patiënten een myocardinfarct hebben kan in-situ trombose of dissectie zijn. Als zij geen anticoagulantia mogen innemen, kan een percutane coronaire interventie worden uitgevoerd.

3. Onder welke omstandigheden is een nucleair onderzoek redelijk?

Myocardperfusie met TC99 kan een vermindering van de myocardperfusie aantonen, maar wordt niet aanbevolen voor de diagnose van MCI en is niet redelijk voor routinegebruik.

Myocardperfusie met thallium is nuttig voor evaluatie van de linker ventrikel (LV), maar vanwege de positie van de rechter ventrikel (RV) is de rechter ventrikel (RV) contusie verdubbeld in de LV.24-27 Sommige studies hebben aangetoond dat het scannen niet nuttig is voor het onderzoeken van MCI.24-27

4. Is de studie van het myocardmetabolisme met positronemissietomografie (PET) waardevol bij trauma?28, 29

Metabolisme kan worden geëvalueerd met PET en single-photon emission computerized tomography (SPECT) perfusie, als echocardiografie en ECG-resultaten abnormaal zijn en coronaire angiografie normaal is. Indien perfusie en metabolische defecten overeenstemmen, wordt een infarctdiagnose gesteld. Het eerste verslag over het gebruik van PET-metabole bij een 45-jarige die verdacht werd van een myocardinfarct, werd besproken in een studie van Pai M. et al.29

Heden ten dage is de beste methode om de myocardiale levensvatbaarheid te beoordelen PET met fluor-18 (18F-FDG), hoewel het niet wordt aanbevolen voor routinegebruik.

Als er onvoldoende bewijs is bij een persoon die ervan verdacht wordt MCI te hebben, zijn de aanbevelingen van klasse III van nut:

1. Routinecontroles van troponine bij alle traumapatiënten en een seriële controle in geval van afwijking worden aanbevolen. (Het optimale tijdstip van controle wordt niet vermeld.)

2. Bij een patiënt met een normale echocardiografie, CT-scan of magnetische resonantiebeeldvorming van het hart, is angiografie of behandeling met geneesmiddelen niet zinvol.

3. Bij oudere patiënten met hartaandoeningen en instabiele aandoeningen die gepaard gaan met een abnormaal ECG is een operatie met bewaking en gebruik van een longslagaderkatheter30 (Swan Ganz) redelijk.

In het kort wordt in figuur 1 een nieuw algoritme voor de detectie van MCI bij traumapatiënten die op de spoedeisende hulpafdeling voor trauma’s worden opgenomen, weergegeven.

Cardiale enzymen

Cardiale enzymen zijn kleine moleculen die om welke reden dan ook in de bloedcirculatie vrijkomen na beschadiging van het myocardiale celmembraan. Er zijn verschillende soorten cardiale enzymen en de meest specifieke zijn troponine I en troponine T. Andere enzymen zoals keratinefosfokinase en myoglobine hebben een groot aantal vals-positieve met verhogingen van CPK MB in termen van spiermassatrauma en worden niet aanbevolen voor traumapatiënten.

Sternale fracturen

Tegenwoordige sternale fracturen weerspiegelen niet de ernst van het trauma en hebben geen extra diagnostische waarde met echocardiografie en indicatie van normaal troponine-enzym. Daarom zullen we in staat zijn om deze traumapatiënten veilig te ontslaan.

chirurgische reparatie

Bij traumapatiënten is chirurgische reparatie nodig bij aanzienlijke en ernstige valvulaire schade. Als klepschade leidt tot hartfalen en shock, is chirurgische reparatie en/of klepvervanging onvermijdelijk. Bij myocardbreuk leidend tot harttamponade of scheuring van de kransslagader of aorta is chirurgische reparatie redelijk en noodzakelijk.

Andere Diverse Diagnostische Testen

De indicatie van routinematige, tijdsefficiënte en kosteneffectieve tests bij verdenking van contusie letsel is in de tekst beschreven. Tests zoals nucleaire cardiologiescans en myocardperfusiescans zijn te duur. Bij sommige patiënten die rib- en longletsel hebben opgelopen bij het ongeval dat tot een hartkneuzing heeft geleid, kunnen andere instrumenten worden gebruikt om te bepalen of er sprake is van significante letsels aan het hart, de ribben of de slagaders, of dat er breuken zijn. Deze instrumenten omvatten computertomografie (CT) van het hart, röntgenfoto’s van de borst en ECG om de hartactiviteit te controleren, en echocardiogram om de bloedstroom door het hart zichtbaar te maken.31 De resultaten van een studie van Elie et al.32 toonden aan dat het gebruik van een combinatie van echocardiografie, ECG, en troponine-testen voor geschikte patiënten de diagnose en risicostratificatie van patiënten met een stomp trauma zou kunnen bevorderen.

Toekomst en controverse

De toekomstige weg naar verbetering van het beheer en de diagnose van een stomp trauma op de borst omvat diagnostische tests, endovasculaire technieken, en patiëntenselectie. Het gebruik van thoracoscopie voor de behandeling en diagnose van thoracale letsels zal toenemen. Het gebruik van echografie voor de diagnose van gevallen zoals hemothorax en cardiale tamponade zal toenemen. Tenslotte zal vaker gebruik worden gemaakt van CT-scanningtechnieken voor de diagnose van grote letsels aan de thoracale aorta en de vertakkingen daarvan. De endovasculaire technieken zullen verder worden ontwikkeld en vaker worden gebruikt om letsels aan de grote bloedvaten te herstellen. Niet-chirurgische technieken en patiëntenselectie zullen opnieuw worden gedefinieerd voor uitgestelde operatieve behandeling van thoracale aortabreuken.33

Aanbevelingen

• De eerste stap in de aanbevelingen voor diagnostiek en klasse I is een ECG bij alle traumapatiënten bij wie myocardiale contusie wordt vermoed op basis van het traumamechanisme.

• Controle van het cardiale enzym wordt door klasse I niet aanbevolen, maar controle van gelijktijdige cardiale enzymen in combinatie met een ECG bij patiënten bij wie een sterke verdenking van contusie bestaat, is een aanbeveling van klasse II.

• Echocardiografie is niet de eerste diagnostische stap. Als het echocardiogram abnormaal is, zijn cardiale enzymen en shock niet gerechtvaardigd op basis van chirurgische oorzaken, en daarom is echocardiografie logisch en aanbevolen als onderdeel van klasse II.