Reactive Attachment Disorder (RAD) is een stoornis in de kindertijd die wordt gekenmerkt door extreem onaangepaste sociale omgang met een verscheidenheid aan sociale interacties die aanwezig moet zijn voor de leeftijd van 5 jaar (American Psychiatric Association, 2000). Waargenomen verstoringen in sociale interacties moeten kunnen worden toegeschreven aan pathogene zorg, gedefinieerd als het niet voorzien in de emotionele en/of fysieke basisbehoeften van het kind en/of een afwezigheid van een stabiele verzorger waaraan het kind een gehechtheid zou kunnen vormen. Volgens het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4e editie; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), wordt RAD gekarakteriseerd door twee subtypes: ontremd en ontremd. Bij het ontremde type zijn kinderen vaak emotioneel teruggetrokken en zoeken ze waarschijnlijk geen troost of aandacht, zelfs niet van vertrouwde volwassenen. Bij het ontremde type zijn kinderen geneigd overdreven assertief te zijn in hun sociale interacties en eisen ze aandacht of affectie van elke volwassene in hun nabijheid (ook van vreemden). Er is echter verrassend weinig onderzoek gedaan naar het nut van behandelingen voor deze stoornis. Het doel van het huidige rapport is om gegevens van de succesvolle behandeling van één kind met RAD te gebruiken om onderzoekers aan te sporen onderzoek te doen om effectieve behandelingen voor deze stoornis te identificeren.
Kinderen met de diagnose RAD blijken significant meer gedragsproblemen en psychosociale problemen te vertonen dan kinderen zonder RAD. Hoewel RAD weinig empirische aandacht heeft gekregen, heeft onderzoek aangetoond dat kinderen met RAD significant hoger scoren dan kinderen zonder RAD op de volgende dimensies: algemene gedragsproblemen, sociale problemen, terugtrekking, somatische klachten, angst/depressie, denkproblemen, aandachtsproblemen, delinquent gedrag, agressief gedrag, gebrek aan empathie, en overmatige zelfcontrole (Kay Hall & Geher, 2003), en RAD-symptomen zijn geassocieerd met hogere percentages hyperactiviteit en andere gedrags- en emotionele problemen (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Klinische casestudies suggereren dat RAD ook wordt geassocieerd met tekorten in sociale verbondenheid, vertraagde ontwikkeling van taal en motorische vaardigheden, het niet verwerven van voor de leeftijd geschikte zelfzorgvaardigheden, problematisch eetgedrag (bijv. gorging), emotionele labiliteit, problemen met aandacht en concentratie, impulsiviteit, en oppositioneel gedrag (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Bovendien vertonen kinderen die pathogene zorg ervaren (een symptoom van RAD) talrijke maladaptieve gedragingen, waaronder hyperseksualiteit, impulsiviteit, hyperactiviteit, ontwikkelingsachterstanden, taalstoornissen, zelfmoord- en moordgedachten, het hamsteren/verzamelen van voedsel, evenals gedragsproblemen zoals stelen, liegen, het vernielen van eigendom, het stichten van brand, en wreedheid tegen dieren (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
Ondanks de gedrags- en emotionele problemen die met RAD in verband worden gebracht, ontbreken epidemiologische gegevens over de prevalentie van RAD. Het merendeel van het onderzoek naar het voorkomen van RAD heeft onderzocht of kinderen in pleeggezinnen een bijzonder risico lopen op RAD-symptomatologie. Nieuwe gegevens suggereren dat deze kinderen inderdaad meer RAD symptomen vertonen dan kinderen die niet in het pleegzorgsysteem zitten (Millward et al., 2006). Bovendien blijkt ongeveer 35% tot 45% van de mishandelde kinderen in pleegzorg klinisch betekenisvolle RAD symptomen te hebben (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004). Zoals de naam van de stoornis suggereert, wordt verondersteld dat RAD het gevolg is van verstoorde gehechtheid met primaire verzorgers die het gevolg is van pathogene zorg. Volgens de gehechtheidstheorie (Bowlby, 1978), vormt een kind een gehechtheid aan een primaire verzorger vanaf de kindertijd als een functie van de behoefte van het kind aan bescherming, verzorging en troost. Problematische gehechtheid kan dienen als risicofactor voor latere problemen zoals externaliserend probleemgedrag (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Gezien de hoge percentages van RAD-symptomen bij kinderen die suboptimale zorg hebben ervaren (bijv. sommige kinderen in pleeggezinnen), zouden behandelingen gericht op het verbeteren van de RAD-symptomatologie en de daarmee samenhangende stoornissen het lijden van veel kinderen kunnen verminderen.
De bestaande behandelingen voor RAD neigen naar op gehechtheid gebaseerde therapieën. Misschien wel de meest bekende van deze behandelingen is de holding therapie, ook wel bekend als rebirthing of rage reduction therapie. Zoals beschreven door Hanson en Spratt (2000), zijn deze therapieën gebaseerd op de vooronderstelling dat de gedragskenmerken van RAD het gevolg zijn van onderdrukte woede ervaren door kinderen die pathogene zorg hebben ervaren. De therapieën bestaan uit het langdurig vasthouden van het kind en het blootstellen van het kind aan schadelijke prikkels (b.v. kietelen, porren, tikken, schreeuwen) totdat de pogingen van het kind om aan de schadelijke prikkels te ontsnappen zijn gestopt. Op dat moment wordt het kind aan de verzorger gegeven voor hechting. Er wordt verondersteld dat op dat moment een gezonde hechting kan plaatsvinden, omdat de woede van het kind is losgelaten tijdens het vastbindende en schadelijke stimuleringsgedeelte van de behandeling.
Er is weinig onderzoek gedaan naar de vraag of vastbindingstherapieën effectief zijn voor de behandeling van RAD. In feite is er slechts één gepubliceerde studie bekend over vasthoudingstherapie voor kinderen met hechtingsproblemen (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). De effectiviteit van vasthoudingstherapie werd onderzocht bij een steekproef van kinderen waarvan de pleegouders contact opnamen met een gehechtheidskliniek. Kinderen die in aanmerking kwamen vertoonden agressief gedrag en hadden moeite zich te hechten aan pleegouders. Deelnemers aan de vasthoudingstherapie-conditie bestonden uit gezinnen die bereid waren om de vasthoudingstherapie te volgen. De vergelijkingsgroep bestond uit gezinnen die ervoor kozen om niet deel te nemen aan de vasthoudingstherapie om redenen zoals tijd en/of financiële beperkingen en gebrek aan interesse in behandeling. De kinderen die deelnamen aan de houdtherapie vertoonden een significante afname in agressief en delinquent gedrag in vergelijking met kinderen die niet deelnamen aan de houdtherapie. Er zijn echter verschillende beperkingen aan deze studie die interpretaties bemoeilijken. Misschien wel de meest opvallende beperking is dat deelnemers niet willekeurig werden toegewezen aan de behandelcondities. Dit is problematisch, omdat er zeer significante verschillen zouden kunnen zijn tussen de gezinnen die bereid en in staat waren om deel te nemen aan de holdingtherapie en de gezinnen die dat niet deden. Bijvoorbeeld, gezien het feit dat de vergelijkingsgroep ten minste bestond uit een aantal verzorgers die geen tijd of financiële middelen hadden voor behandeling, kunnen de verzorgers in de actieve behandeling meer tijd hebben gehad om buiten de behandeling door te brengen met kinderen. Het doorbrengen van tijd met kinderen buiten de behandeling kan hebben geleid tot een verhoogde gehechtheid aan verzorgers en ten minste gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor de waargenomen winst.
Naast het gebrek aan empirische ondersteuning voor gehechtheidstherapieën zoals holding- en rebirthingtherapieën voor RAD, waarschuwen talrijke professionals in de geestelijke gezondheidszorg en professionele genootschappen tegen het gebruik van deze therapieën (bijv, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). Het gebruik van holding-achtige therapieën wordt om verschillende redenen afgeraden. Zo is er lichamelijk letsel en zelfs overlijden voorgekomen bij sommige kinderen die holding-therapie ondergingen (zie Chaffin e.a., 2006). Verder is het de vraag of het loslaten van woede daadwerkelijk heilzaam is. In feite wijst empirisch bewijs erop dat het afreageren van woede de woede en agressie juist kan vergroten (Bushman, 2002). Een andere kritiek op holdingtherapieën is dat, omdat kinderen met RAD vaak een ernstig misbruik- of verwaarlozingsverleden hebben, holdingtherapieën het trauma dat deze kinderen hebben meegemaakt zouden kunnen bestendigen (Hanson & Spratt, 2000). Kritiek zoals deze, gecombineerd met het gebrek aan empirisch werk dat de effectiviteit van holding therapieën ondersteunt, suggereert de behoefte aan alternatieve behandelingen voor RAD.
Hoewel holding therapieën de meest populaire en controversiële van de gehechtheidstherapieën zijn, zijn er ook andere op gehechtheid gebaseerde therapeutische technieken ontwikkeld voor kinderen met hechtingsproblemen (bijv. speltherapie, kunsttherapie). Tot op heden zijn er echter geen gerandomiseerde klinische studies (RCTs) bekend die het nut van een behandeling specifiek gericht op RAD evalueren. In feite was de enige RCT waarvan we op de hoogte zijn op dit gebied ontworpen om het nut te evalueren van een interventie gericht op het voorkomen van lange termijn gedragsproblemen bij pleegkinderen, een groep met een bijzonder risico op RAD symptomatologie (Boris e.a., 1998; Millward e.a., 2006; Zeanah e.a., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier e.a., 2006), een 10-sessies durende gemandateerde interventie voor pleegouders van jonge kinderen, richt zich op gedragsmatige, emotionele en fysiologische ontregeling die kan optreden als gevolg van mishandeling. Na 1 maand follow-up vertoonden peuters en kleuters in de ABC-groep lagere cortisolniveaus en minder door ouders gerapporteerde gedragsproblemen bij peuters (maar niet bij kleuters) in vergelijking met deelnemers in de educatieve controlegroep. Hoewel veelbelovend, is het vooralsnog onduidelijk of deze interventie effectief zou zijn bij zuigelingen en kinderen met RAD, aangezien in deze studie niet werd gekeken naar RAD symptomatologie. Hoewel de baby’s en kinderen in deze studie werden beschouwd als risicogroepen voor het ontwikkelen van verstoringen in regulerend gedrag en relatievorming, werd niet gerapporteerd dat zij daadwerkelijk psychologische diagnoses of problematisch gedrag vertoonden (b.v. verzet, tarting of agressie). Bovendien was deze interventie niet direct gericht op agressief en boos gedrag (veel voorkomende correlaten van RAD), waardoor de generaliseerbaarheid van deze bevindingen voor de behandeling van RAD nog verder werd beperkt. Ten slotte, gezien het feit dat de kinderen in deze studie in leeftijd varieerden van 20 tot 60 maanden, zijn er geen empirisch ondersteunde behandelingen bekend voor oudere kinderen en adolescenten met RAD.
Bij gebrek aan empirisch ondersteunde behandelingen voor RAD, kan het onderzoeken van de bruikbaarheid van behandelingen waarvan is gedocumenteerd dat ze effectief zijn voor de behandeling van stoornissen met vergelijkbare symptomen en correlaten (en geen schade veroorzaken) een redelijke aanpak zijn. Verschillende behandelingen zijn effectief gebleken in het verminderen van veel gedragsproblemen. Bijvoorbeeld, oudertrainingsprogramma’s zoals Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), Behavior Management Training (BMT; Barkley, 1997), en de Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003) zijn empirisch onderbouwde behandelingen die zich primair richten op het helpen van ouders om de kwaliteit van interacties met hun kind te verbeteren, gedragsverwachtingen duidelijk te communiceren, en passende consequenties te geven aan het gedrag van hun kind. BMT leek bijzonder relevant voor de behandeling van het kind in deze casestudy, gezien de geschiktheid van de behandeling voor de leeftijd (bijv. PCIT is gericht op kinderen in de peuterleeftijd) en de bruikbaarheid voor individuele cliënten (bijv, The Incredible Years is over het algemeen groepsgewijs).
BMT (Barkley, 1997) bestaat uit een 10-sessies durende handleiding voor de behandeling van verzorgers van schoolgaande kinderen met gedragsproblemen, zoals opstandigheid, agressie, en problemen met aandacht en concentratie (d.w.z. problemen die vaak voorkomen bij RAD). BMT is ontworpen om verzorgers psycho-educatie te geven over wangedrag bij kinderen en om verzorgers te instrueren over opvoedingsvaardigheden die zij kunnen gebruiken om de volgzaamheid te vergroten, storend gedrag te verminderen, goede disciplinaire systemen op te zetten en het schoolgedrag te verbeteren met een beloningssysteem dat thuis wordt gebruikt. BMT is effectief gebleken in het verminderen van problematisch gedrag bij kinderen tussen 6 en 11 jaar oud (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). BMT wordt ook geassocieerd met lagere percentages voortijdige beëindigingen onder zorgverleners in vergelijking met andere zorgverlener-trainingstherapieën (b.v. probleemoplossende communicatietraining) gericht op het verminderen van probleemgedrag bij kinderen (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Verder zijn er geen meldingen van schadelijke uitkomsten voor kinderen die deelnemen aan BMT gedocumenteerd. Gegeven dat kinderen met RAD vaak oppositioneel en agressief gedrag vertonen (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006), volgt hieruit dat BMT een effectieve behandeling voor RAD zou kunnen blijken te zijn. Bovendien bevat BMT componenten die in een recente meta-analyse zijn geassocieerd met betere uitkomsten onder de op gehechtheid gebaseerde therapieën, waaronder tijdsgebondenheid, doelgerichtheid, gedragsgerichtheid en ouderparticipatie (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Voorlopige bevindingen uit een casestudy van een patiënt die behandeld werd voor RAD worden gegeven om het potentiële nut van deze behandeling voor de vermindering van RAD-symptomen en de daarmee gepaard gaande stoornissen te illustreren.