CASE PRESENTATION
Een 55-jarige vrouw presenteerde zich met progressieve kortademigheid bij inspanning gedurende de voorgaande week. Haar medische voorgeschiedenis was veelzeggend vanwege borstkanker die zeven jaar eerder was gediagnosticeerd (behandeld met mastectomie en chemotherapie), evenals hypertensie en reflux-oesofagitis. Ze gebruikte onder meer ramipril, domperidone en omeprazol.
Op de spoedeisende hulp had de patiënte een temperatuur van 36,4°C, een bloeddruk van 110/75 mmHg, een hartslag van 120 slagen per minuut en een ademhalingsfrequentie van 28 ademhalingen per minuut, met een zuurstofverzadiging van 90% in kamerlucht. De jugulaire veneuze pols was verhoogd op 8 cm boven de sternale hoek. Haar hartgeluiden waren zwak, maar er waren geen duidelijke galopritmes, schuren of ruisen. De longvelden waren duidelijk te ausculteren, met dofheid bij percussie aan de basissen. Er werd geen lymfadenopathie gepalpeerd in het hoofd en de hals, de okselholten of de liesstreek. Een abdominaal onderzoek toonde geen ascites, en geen vergroting van lever of milt. Er was geen bewijs van perifeer oedeem.
Bloedonderzoek omvatte een normaal compleet bloedbeeld, elektrolyten, ureum, creatinine, internationale genormaliseerde ratio en partiële tromboplastine tijd. De lever biochemie was abnormaal, met een verhoogd aspartaat aminotransferase 128 U/L, alanine aminotransferase 79 U/L, gamma-glutamyl transferase 233 U/L, alkalische fosfatase 130 U/L en geconjugeerde bilirubine van 28 mmol/L. Terwijl ze nog op de spoedafdeling was, daalde haar zuurstofverzadiging tot 84% ondanks het gebruik van 100% geïnspireerde zuurstof. Een kort daarna uitgevoerd arterieel bloedgas toonde een pH van 7,39, partiële druk (Pa) van CO2 35 mmHg, PaO2 van 57 mmHg en bicarbonaat van 20 mmol/L. De alveolaire-arteriële zuurstofgradiënt was duidelijk abnormaal, op 612 mmHg.
Een elektrocardiogram toonde sinustachycardie met T-golfafvlakking in de afleidingen V2 tot V6, evenals een lage QRS-spanning. Een röntgenfoto van de borst toonde bilaterale pleurale effusie, bibasilaire atelectase en een vergroot cardiaal silhouet (figuur 1). Gezien de diepe hypoxemie werd een computertomografiescan uitgevoerd om longembolie uit te sluiten. Deze onthulde een grote pericardiale effusie, en een subsegmentale pulmonale embolie waarbij de linker bovenkwab betrokken was (figuur 2).
Röntgenfoto van de borst toont cardiomegalie en bilaterale pleurale effusie
Computatietomografiescan toont longembolie in de linker subsegmentale longslagader (pijlen)
De patiënt werd opgenomen op de intensivecareafdeling. Er werd een echocardiogram gemaakt om de effusie die op de computertomografie te zien was, verder te karakteriseren. Dit wees op pericardiale tamponade, met een collaps van de rechter ventrikel (figuur 3). Rechterventrikel systolische druk werd geschat op 30 mmHg, en rechts ventriculaire systolische functie leek te worden gehandhaafd. Naald pericardiocentese verwijderd 600 mL van hemorragische vloeistof, en een pericardiale drain werd achtergelaten in situ. Voorzichtige antistolling met intraveneuze heparine werd de volgende dag gestart voor de pulmonale embolus.
Echocardiografie toont een tamponade met collaps van het rechter ventrikel en het linker atrium (de pijl geeft compressie van het rechter ventrikel aan)
Op de intensive care daalde de bloeddruk van de patiënte tot 90/50 mmHg, waardoor verhoging met intraveneuze dopamine noodzakelijk werd. Haar hypoxemie loste niet op zoals verwacht, ondanks verlichting van de tamponade en therapeutische anticoagulatie voor de pulmonale embolie gedurende drie dagen. Haar PaO2 op 65% ingeademde zuurstof was 65 mmHg. De hypoxemie leek niet in verhouding tot de subsegmentale pulmonale embolie, vooral in afwezigheid van pulmonale hypertensie. Daarom werd een transesofageaal echocardiogram uitgevoerd om te beoordelen of er een intracardiale shunt aanwezig was. Dit onthulde bidirectionele stroom over een patent foramen ovale (PFO) (figuur 4), met rechts-naar-links shunting tijdens systole (geassocieerd met ernstige rechter ventriculaire globale hypokinesis). Krachtige vochttoediening maakte het mogelijk de intraveneuze dopamine te staken. Vanwege de aanhoudende hypoxemie werd de PFO percutaan gesloten met een Amplatzer sluiting (AGA Medical, VS) (afbeelding 5). Haar hypoxemie loste op, en zij werd met succes gesaneerd naar tracheostomie en uiteindelijk ontslag uit het ziekenhuis. Follow-up echocardiografie een en drie maanden later toonde herstel van de rechterventrikel functie en geen bewijs van een shunt of recidiverende significante effusie. Cytologie van het pericardvocht toonde adenocarcinomacellen aan. De oncoloog van de patiënte werd gevraagd haar borstkanker opnieuw te evalueren in het licht van deze bevindingen. Warfarine therapie voor een totaal van drie maanden werd geregeld, met poliklinische follow-up van de internationale genormaliseerde ratio.
Doppler echocardiografie toont rechts-naar-links shunting in systole (links) en links-naar-rechts shunting in diastole (rechts). LA Linkeratrium; RA Rechteratrium
Plaatsing van het Amplatzer-sluitsysteem (AGA Medical, VS) voor een patent foramen ovale