To the Editor,
Intensive care afdelingen worden overspoeld met COVID-19 ARDS patiënten gedurende de laatste maanden, en een verhoogde mortaliteit is gerapporteerd . De Surviving Sepsis Campaign-COVID-19 richtlijnen en, recent, de American Thoracic Society (ATS) stelden voor om COVID-19 te behandelen volgens het ARDSnet protocol. Er zijn echter een paar kwesties die we zouden willen bespreken met betrekking tot de beademingsstrategie en de vochttoediening. Hart-long interacties kunnen een cruciale rol spelen, vooral bij de behandeling van COVID-19 patiënten.
In de grootste serie van bijna 1600 COVID-19 ICU patiënten, was de mediane PaO2/FiO2 160 en de mediane gebruikte PEEP was 14 cmH2O . Het lijkt erop dat PEEP werd ingesteld volgens vooraf gedefinieerde criteria (ARDSnet, SSC-COVID-19 richtlijnen, ATS verklaring) . Echter, COVID-19 ARDS lijkt niet “typisch” te zijn . Bij patiënten van onze eenheid was de mediane statische compliance 52 ml/cmH2O, en dit lijkt het geval te zijn bij de meeste geïntubeerde patiënten in Griekenland (compliance van 50-65 ml/cmH2O, anekdotische rapporten) en andere landen . Bij onze patiënten was de gemiddelde PaO2/FiO2 waarde 89. Als wij de voorgestelde protocollen hadden gevolgd, hadden wij een PEEP van 18 cmH2O moeten toepassen. Integendeel, een mediane PEEP van 8 cmH2O was de “beste” PEEP, geëvalueerd met een combinatie van respiratoire variabelen (compliance, FRC, PaCO2) en hemodynamica door echocardiografie (RV functie, SPAP door tricuspid regurgitatie). Proeven met verhoogde PEEP verslechterden de hemodynamiek en verhoogden de vasopressoren. In de meeste gevallen werd besloten tot vochttoediening rekening houdend met de inferieure vena cava distensibiliteitsindex en de variatie in de polsdruk (getijdevolume ingesteld op 8 ml/kg).
Het is bekend dat wanneer de longcompliance relatief normaal is, zelfs meer dan 50% van de alveolaire druk wordt doorgegeven aan de pleuradruk. Een relatief hoge PEEP (in een niet rekruteerbare long) kan een nadelig effect hebben op de hemodynamiek, waardoor de veneuze terugstroom verslechtert. Bovendien verhoogt toepassing van hoge PEEP wanneer deze niet nodig is, onnodig de transpulmonale druk die de West zone 3 longgebieden naar de zones 2 en 1 dwingt, hetgeen tot dode ruimte ventilatie leidt en de pulmonale vasculaire weerstand verhoogt. Beide effecten worden verergerd bij hypovolemische patiënten. Daarom is vochtbeperking misschien niet zo van toepassing bij SARS-COV-2 ARDS. Hypovolemie en hemodynamisch compromis bij patiënten met hypertensie kunnen bijdragen tot de waargenomen verhoogde mortaliteit bij die patiënten die diuretica als standaardbehandeling krijgen, aangezien hemodynamische instabiliteit leidt tot orgaanhypoperfusie en uiteindelijk fataal multiorganfalen .
Het lijkt erop dat we bij de meeste SARS-CoV-2 patiënten moeten afstappen van het ARDSnet protocol (high-PEEP, low-Vt). Echocardiografie tijdens de zorg kan een leidraad zijn bij het nemen van beslissingen.