Discussie
Buikpijn bij jonge vrouwen kan een uniek diagnostisch dilemma vormen. Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek inclusief een gynaecologisch onderzoek is de sleutel tot het vaststellen van de etiologie van de pijn. De differentiële diagnose omvat, maar is niet beperkt tot, acute appendicitis versus gynaecologische entiteiten zoals ectopische zwangerschap, endometriose, torsie van de eierstokken, of ontstekingsziekte van het bekken om er een paar te noemen, in gedachten houdend dat zij samen kunnen voorkomen met acute appendicitis of andere chirurgische ziekten.
Acute appendicitis draagt een levenslang risico van 7% met een piek voorkomen tussen de leeftijd van 10 en 30 jaar en is goed voor 27,5% van de chirurgische noodgevallen . De jaarlijkse incidentie in de Verenigde Staten is 130.000 per jaar. Pijn in het rechteronderkwadrant is de belangrijkste indicator van een acute appendicitis, ondanks de aanvankelijke periumbilicale locatie, maar dit kan variëren naargelang de anatomie van de patiënt, de leeftijd en de zwangerschap. Anorexia, misselijkheid (90%) en braken (75%) zijn ook aanwezig. Lichamelijk onderzoek toont waarschijnlijk een gevoeligheid in het rechter onderkwadrant op het punt van McBurney, plaatselijke gevoeligheid bij percussie, guarding, positief psoas-teken, obturator-teken, Rovsing-teken en/of Dunphy’s teken. Leukocytose (>10000 per mm3) is aanwezig in 80% van de gevallen; leukocytose alleen heeft echter een lage specificiteit. Een verhoogd WBC-getal in combinatie met neutrofilie en een verhoogd C-reactief proteïnegehalte heeft echter een sensitiviteit van 97 tot 100%. Echografie (gevoeligheid: 83%) met een niet-samendrukbare appendix > 6 cm diameter en CT-scans (gevoeligheid: 90%) die periappendiceale ontstekingsveranderingen vaststellen, worden gebruikt om de diagnose te helpen stellen. Op histopathologie, wordt acute appendicitis gekenmerkt door mucosale ulceratie en transmuraal polymorf infiltraat vaak met murale necrose en een serosale ontstekingsreactie die wordt aangetoond in de pathologie dia van de appendix van onze patiënt (figuur 4) .
Endometriomen, ook bekend als chocolade cysten of endometrioïde cysten, bevatten donker roodachtige, bruine gedegenereerde bloedproducten. Ze komen voor tijdens de reproductieve jaren bij 17-44% van alle vrouwen met endometriose. Onvruchtbaarheid en dysmenorroe komen voor omdat de cysten meestal in de eierstokken worden aangetroffen en minder vaak in de voorste/achterste cul-de-sac, de uterosacrale ligamenten, de baarmoeder of de dikke darm. Bij lichamelijk onderzoek worden o.a. gevoeligheid of knobbels in de cul-de-sac of de uterosacrale ligamenten, pijn bij beweging van de baarmoeder, vergrote adnexale massa’s, of fixatie van de adnexa of baarmoeder in een achterwaartse positie waargenomen. Op gewone röntgenfoto’s kan in 10% van de gevallen een verkalkt endometrioma worden aangetoond. Transvaginale US, CT, en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) kunnen helpen bij de diagnose. Op US, verschijnt 50% klassiek als een unilocular cyste en minder vaak een multiloculated cyste, een cystic-solid laesie (15%), puur solid laesie (1%), of anechoic cyst (2%) bij postmenopauzale patiënten. De bevindingen op CT-scans tonen een hyperdense focus binnen een ovariumcyste die kan helpen een endometrioma te onderscheiden van andere bekkenmassa’s. Op MRI hadden goed gedefinieerde duidelijk hypointense foci met de cystische laesie op T2-gewogen beeld een sensitiviteit van 93%, maar lage specificiteit van 45% aangezien andere types van hemorragische cystische adnexale laesies, zoals functionele hemorragische ovariumcysten, gelijkaardig lijken.
Ectopische zwangerschap kan voorkomen in de eileider, baarmoederhals, eierstok of buik met een incidentie van 60.000 per jaar in de Verenigde Staten. Ruptuur van ectopische zwangerschap is een medische noodsituatie en kan resulteren in aanzienlijke buik- of bekkenpijn. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd helpen urine- of serumspiegel van β-humaan choriongonadotrofine (β-hCG) en US van het bekken bij de diagnose.
Pelvic inflammatory disease (PID) kan leiden tot endometritis, salpingitis, oophoritis, peritonitis, perihepatitis, en tubo-ovariumabces. PID komt bij 1.000.000 vrouwen per jaar in de Verenigde Staten voor. Veel voorkomende bevindingen zijn vaginale afscheiding, urinaire symptomen, een voorgeschiedenis van PID, gevoeligheid buiten het rechter onderkwadrant, gevoeligheid bij de cervicale beweging en positief urineonderzoek. Op een bekkensonogram en CT-scan worden vetstrengen, endometriumvocht, puin en onduidelijke weefselvlakken geïdentificeerd.
Hemorrhagische corpus luteale cysten komen vaak voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd tussen dag 20-26 van de menstruatiecyclus of tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, en zijn verantwoordelijk voor ziekenhuisopnames bij 4% van de vrouwen voor de leeftijd van 65 jaar. Gebarsten cysten worden in verband gebracht met plotseling optredende eenzijdige pijn in de onderbuik, misselijkheid en braken, vaginale bloedingen, zwakte, syncope en schoudergevoeligheid. Echografie, CT en MRI kunnen de hemorragische ovariumcyste of een adnexale massa identificeren, geassocieerd met hoge attenuatie bekkenvloeistof die hemoperitoneum vertegenwoordigt.
Ovariële torsie treedt op wanneer ovariumcysten of -neoplasma’s, gewoonlijk ≥ 5 cm, rond de vasculaire pedikel draaien, waardoor de bloedstroom in gevaar komt en ischemie van de eierstok ontstaat, wat kan leiden tot necrose, bloeding of peritonitis. Geschat wordt dat 2,7% van de chirurgische noodgevallen een eierstoktorsie betreft. Lichamelijk onderzoek kan een palpabele adnexale massa aantonen. Color Doppler sonografie identificeert een gecompromitteerde bloedstroom, en de behandeling is altijd chirurgische detorsie.
Appendiceale endometriose komt voor als een aparte entiteit met een incidentie tussen 0,054% en 0,8% . Het kan zich presenteren met symptomen die lijken op acute appendicitis, endometriose, melena, lagere gastro-intestinale bloedingen, cecale intussusception, en perforatie. Bij sommige patiënten is concomitante appendiceale pathologie gevonden. Hoewel er momenteel geen richtlijnen zijn voor appendectomie bij patiënten met endometriose, kan appendectomie worden overwogen als onderdeel van chirurgische behandeling bij endometriose om misdiagnose in de toekomst te voorkomen.