DISCUSSIE
De aanwezigheid van TCR γ en β keten genherschikkingen en de positieve reacties voor CD3, CD4, CD5, CD8, en CD45RO geven aan dat deze tumor een T cel lymfoom is. De positiviteit voor CD20 in deze tumor vertegenwoordigt een afwijkend immunofenotype, maar het is geen B cel lymfoom, zoals blijkt uit de negatieve immunoglobuline zware keten genherschikking, en de afwezigheid van andere B cel markers, zoals CD79a en PAX5. De negatieve reacties voor TdT en CD10 sluiten precursor T cel lymfoom uit. Hoewel sommige tumorcellen CD30 tot expressie brachten, zijn de morfologie van de tumor en de negatieve reacties voor ALK1, TIA-1, en granzyme niet ondersteunend voor anaplastisch grootcellig lymfoom. De afwezigheid van CD56, TIA-1, en granzym reactiviteit sluit een natural killer/T cel lymfoom uit.
Expressie van CD20 is gerapporteerd in zowel precursor als perifere T cel lymfomen.1 Hoewel het niet ongebruikelijk is om lineage ontrouw te zien in precursor lymfoïde neoplasma’s,4,5 heeft de expressie van CD20 of een andere B cel marker, CD79a, in perifere T cel lymfomen voor enige verwarring gezorgd bij de lineage identificatie van lymfomen. Blakolmer et al rapporteerden de expressie van CD79a in vier gevallen en van CD20 in één geval van T cel lymfoom.6 Deze auteurs concludeerden dat de expressie van CD79a en CD20 in T cel lymfomen elkaar wederzijds uitsluiten. Onlangs werd echter een geval van perifeer T cel lymfoom gemeld met coexpressie van zowel CD20 als CD79a.4
Het belangrijkste probleem in deze studies is het gebruik van een klein panel van monoklonale antilichamen voor immunofenotypering. Algino et al uitten hun bezorgdheid over het gebruik van CD5 en CD20 alleen voor de analyse van lymfoproliferatieve aandoeningen, wat kan leiden tot verwarring tussen B-cellymfoom dat CD5 tot expressie brengt en T-cellymfoom dat CD20 tot expressie brengt.2 Evenzo kan het gebruik van een CD20-CD43 combinatie leiden tot de verkeerde diagnose van een CD20+ T-cellymfoom als een B-cellymfoom.1,3
“Het opnemen van CD19 in het flowcytometrische panel kan helpen om een B-cel van een T-cellymfoom te onderscheiden.”
Om misdiagnose te voorkomen, werd een groot immunohistochemisch panel voorgesteld door Blakolmer et al.6 Wij zijn echter van mening dat flowcytometrie superieur is aan immunohistochemie bij het identificeren van T-cellymfomen die positief zijn voor B-celmerkers, omdat flowcytometrie een duidelijke dubbele kleuring van B-cel- en T-celmerkers kan aantonen. De intensiteit van de CD20 fluorescentiekleuring kan ook helpen om deze twee entiteiten te onderscheiden: CD20+ T-cellen kleuren sterk voor CD5 en zwak voor CD20, terwijl CD5+ B-cellen een sterke CD20-kleuring vertonen en een zwakke CD5-kleuring.7 Bovendien wordt CD19 vaak aangetoond in B-cellymfomen met flowcytometrie, maar is het niet beschikbaar voor immunohistochemie. Het opnemen van CD19 in het flowcytometrische panel kan helpen bij het onderscheiden van een B-cel van een T-cel lymfoom.
Take home messages
-
Rare gevallen van CD20+ T-cellymfoom kunnen worden verward met T-celmarker positief B-cellymfoom, waardoor diagnostische problemen ontstaan, met alle klinische gevolgen van dien
-
Wij beschrijven een uniek geval van nodaal CD20+ T-cellymfoom met gelijktijdige cutane en subcutane betrokkenheid, waarbij zowel de nodale als de cutane tumoren identieke monoklonale banden hadden in de T-celreceptorherschikkingstest
-
How however, CD20 kwam niet tot expressie in de huidlaesie, zodat dit antigeen wellicht geen integraal deel uitmaakt van het immunofenotype van de tumor en waarschijnlijk geen belangrijke rol speelt in het klinische beloop
-
Om een verkeerde diagnose te voorkomen, is flowcytometrie te verkiezen boven immunohistochemie en moet een groot panel van antilichamen worden gebruikt
De afwezigheid van CD20 in de cutane laesie van onze patiënte kan impliceren dat CD20 geen integraal onderdeel van deze tumor is. Evenzo rapporteerden Blakolmer et al dat CD79a negatief werd in de tweede biopsies van twee patiënten met CD79a+ T cel lymfoom.6 Deze auteurs suggereerden dat de inconstante reactiviteit van CD79a zou kunnen wijzen op kruisreactiviteit met een onbekend epitoop (of epitopen). Omdat CD20 positief was op endotheelcellen, macrofagen, en epitheelcellen in één studie, zou de CD20 reactie ook een niet-specifieke binding van T cellen kunnen zijn.8 Ondanks de aanwezigheid van een kleine populatie CD20+ T-cellen in gezonde donoren,3,7 is de instabiliteit van CD20 in T-celtumoren niet in het voordeel van een maligne transformatie van deze populatie tot lymfoom.
Takami et al suggereerden dat CD20 een activeringsmarker van T-cellen zou kunnen zijn, omdat de CD20+ T-cellen in hun patiënt verschillende activeringsantigenen tot expressie brachten, en apenlymfeklier-T-cellen zwak CD20 tot expressie brachten na in vitro activering.5 Daarom zou de expressie van CD20 in T cel lymfoom het resultaat kunnen zijn van T cel activatie. Deze hypothese zou kunnen verklaren waarom de kleuring voor CD20 afwezig is in de cutane laesie van onze patiënte. Echeverri et al meenden dat de stabiliteit van een antigeen samenhangt met zijn biologie en functie.10 In deze context spelen de B celmerkers in een T cel lymfoom waarschijnlijk geen belangrijke rol in het gedrag van de tumor.
Als alternatief zou de expressie van CD20 in het ene weefsel maar niet in het andere kunnen wijzen op klonale evolutie, niet-specifieke kleuring, of verlies van CD20 perifeer. In ieder geval is het CD20+ T cel lymfoom misschien geen echte entiteit. Een juist antwoord wacht echter op verdere klinische studies.