Het besluit om ART aan te bevelen
Eerstelijnstherapieën en ART. Artsen kunnen ethisch worstelen met de beslissing of ze ART, samen met de andere therapie-opties, moeten aanbevelen aan hun patiënten met PTSS aan het begin van het behandelplan of dat ze ART pas moeten aanbieden nadat de patiënten een eerstelijnstherapie hebben gefaald. Overweeg het volgende: Voor PTSS zijn er verschillende goed geteste en effectieve behandelingen (bijv. CPT, PE, EMDR); patiënten met PTSS hebben dus een kans om het goed te doen met behulp van een van deze andere behandelingen, zonder ART. Hoewel ART gunstig afsteekt bij deze andere behandelingen, zijn er nog geen follow-up studies op lange termijn over ART, en de geschiedenis heeft ons geleerd dat medische fouten kunnen optreden wanneer een behandeling wordt voorgeschreven voordat voldoende studies op lange termijn zijn uitgevoerd. Zo is het gebruik van thalidomide, jaren geleden, nog steeds een paradigmatisch voorbeeld. Thalidomide werd in 1957 voor het eerst op de markt gebracht als een milde slaappil die zelfs veilig was voor zwangere vrouwen, maar bij dierproeven tijdens de ontwikkelingsfase van het geneesmiddel werd niet gekeken naar de effecten van het geneesmiddel tijdens de zwangerschap. Tegen 1960 werd thalidomide in 46 landen op de markt gebracht, met een verkoop die die van aspirine bijna evenaarde. In de jaren zestig werden veel kinderen die in de baarmoeder aan thalifomide waren blootgesteld, geboren met phocomelia als bijwerking van het middel, wat resulteerde in het verkorten of ontbreken van ledematen.13 Van sommige behandelingen van emotionele ziekten is ook aangetoond dat ze schadelijk zijn, waardoor onze huidige scepsis ten aanzien van nieuwe therapieën gerechtvaardigd is. De praktijken van het creëren van valse herinneringen aan incest bij patiënten in een poging om jeugdherinneringen aan seksueel misbruik naar boven te halen; pogingen om patiënten die homoseksueel waren te bekeren; en de Double-bind Theory – een theorie dat schizofrenie werd veroorzaakt door onoplosbare communicatiestoornissen tussen een kind en zijn ouders – zijn historische voorbeelden van emotionele schade veroorzaakt door bepaalde methoden van psychotherapie.14-16
Er zijn goede redenen om eerstelijns behandelingen aan te bevelen om patiënten met PTSS te beschermen in plaats van te kiezen voor opkomende behandelingen die sneller lijken te werken. Ogenschijnlijk heilzame nieuwe behandelingen kunnen schadelijke bijwerkingen hebben die nog niet duidelijk zijn. Patiënten met PTSS en depressie kunnen zich hopeloos en daardoor kwetsbaarder voelen, wat betekent dat ze elke mogelijk veelbelovende behandeling zonder zorgvuldige overweging zouden kunnen aanvaarden als het zou betekenen dat ze verlichting van hun symptomen zouden kunnen krijgen. Sommige clinici zouden het daarom verstandig kunnen vinden om ART alleen aan te bieden als eerstelijns behandelingen hebben gefaald. Wanneer patiënten lijden, dicteert medelijden echter dat zorgverleners hen verlichting moeten geven. Bijvoorbeeld, zelfs wanneer bepaalde geneesmiddelen voor de behandeling van kanker nog niet volledig getest zijn, zou de zorgverlener, als de standaardmedicatie niet werkt voor een patiënt, kunnen overwegen om de patiënt toegang te geven tot experimentele geneesmiddelen. Wat de behandeling van PTSS betreft, kan het echter beter voor de patiënt zijn om ART vanaf het begin samen met de andere therapieën aan te bieden en de patiënt in staat te stellen een volledig geïnformeerde beslissing te nemen over welke therapie hij of zij verkiest.
ART aanbevelen wanneer het niet gemakkelijk toegankelijk is. Het kan voorkomen dat een hulpverlener denkt dat een patiënt met PTSS baat zou hebben bij ART, maar weet dat er geen artsen in de buurt zijn die zijn opgeleid om ART toe te dienen. De arts kan zich dan ethisch afvragen of hij of zij de behandeling nog wel aan de patiënt moet aanbevelen. Een veelvoorkomend voorbeeld hiervan is een patiënt vertellen dat nierdialyse hem of haar in leven zou houden, ook al weet de arts dat de patiënt zich deze behandeling niet kan veroorloven. De ethisch te verkiezen optie in dit geval zou zijn om de patiënt deze informatie te geven, ook al zou dit de emotionele pijn van de patiënt kunnen verergeren. De theorie achter deze beslissing is, ten eerste, dat de patiënt zich met deze kennis gesterkt zou kunnen voelen om een manier te vinden om voor de dialyse te betalen. Ten tweede, zelfs als de patiënt niet in staat is om een manier te vinden om voor de behandeling te betalen, respecteert de arts de autonomie van de patiënt door hem de optie te geven om het op zijn minst te proberen. Op basis van een soortgelijke redenering zouden zorgverleners kunnen overwegen patiënten over ART te vertellen, zelfs als deze in hun omgeving niet gemakkelijk toegankelijk is, omdat dit patiënten in staat zou kunnen stellen een manier te vinden om toegang tot ART te krijgen als zij dat willen. Er zijn verschillende gepubliceerde artikelen die ART voldoende gedetailleerd beschrijven, evenals informatie over ART die beschikbaar is op het internet, die clinici aan hun patiënten kunnen verstrekken, zodat patiënten volledig geïnformeerde beslissingen kunnen nemen over het al dan niet voortzetten van ART of het ondergaan van een ander type therapie.1,4,17,18
Patiëntenautonomie. Soms kunnen clinici ethisch worstelen met de vraag of ze een beslissing over de behandeling van een patiënt moeten nemen waarvan de clinicus denkt dat die het beste is, of dat ze de patiënt moeten toestaan om zijn of haar eigen beslissingen over de behandeling te nemen. Veel ethici zouden het onethisch en onaanvaardbaar paternalistisch vinden om beslissingen voor patiënten te nemen, in plaats van met patiënten. Momenteel dicteert zelfs de wet het gebruik van de patiënt-autonome benadering (behalve in gevallen waarin de patiënt anderen of zichzelf schade dreigt toe te brengen). Het beschikbare bewijsmateriaal heeft tot dusver aangetoond dat ART ten minste even effectief is als de huidige eerstelijnsbehandelingen.2 Bovendien is aangetoond dat ART een relatief korte behandelingsduur vergt zonder significante negatieve bijwerkingen;2 de patiënt zelf laten beslissen of hij ART wil ondergaan in plaats van een andere vorm van behandeling zou dus een redelijke en ethische benadering kunnen zijn bij het plannen van het behandelingspad van een patiënt.
Er is een subtiliteit met betrekking tot wat clinici moeten vermelden bij het informeren van patiënten over ART. Bijvoorbeeld, bij het ondergaan van ART, hebben patiënten de controle en kunnen ze kiezen welk trauma ze willen overwinnen zonder dat ze dit aan de therapeut hoeven te vertellen. Het is aangetoond dat ART een oplossing en verlichting van symptomen biedt zonder de noodzaak om de aard van het trauma van de patiënt te delen.2 Tijdens ART therapie kan de patiënt zich een ervaring van trauma uit het verleden voorstellen en, met aanwijzingen van de therapeut, in de plaats daarvan een nieuw beeld van deze herinnering creëren zonder de therapeut te hoeven informeren over de werkelijke aard van het trauma. Rosenzweig gelooft dat de beste klinische praktijk is om de patiënt, en niet de therapeut, de beslissing te laten nemen of hij/zij details over het trauma wil delen. Dit geldt vooral bij het overwegen van de timing van het aanpakken van verdriet dat met trauma samenhangt.
Bij het bespreken van behandelingsopties met patiënten is het belangrijk voor clinici om in gedachten te houden dat ze niet alleen moeten vertellen wat ze weten over ART en de andere eerstelijnsbehandelingen voor PTSS en het dan aan hun patiënten overlaten om de behandelingsbeslissing helemaal zelf te nemen. In plaats daarvan moeten artsen elke behandelingsoptie grondig met hun patiënten bespreken en daarbij zorgvuldig aandacht besteden aan de individuele behoeften van elke patiënt. Bijvoorbeeld, hoeveel tijd de patiënt heeft voor de behandeling is een belangrijke overweging. Ook de vraag hoe de patiënt zich voelt bij een nieuwe therapie die minder tijd kost, maar waar minder onderzoek naar is gedaan, in vergelijking met oudere therapieën die meer tijd kosten, maar waar meer onderzoek naar is gedaan, moet met de patiënt worden besproken voordat een beslissing wordt genomen over het optimale behandeltraject. Het is de taak van de therapeut om uit te leggen dat er een nieuwe therapie beschikbaar is en hoe deze werkt, en de patiënt vervolgens te laten kiezen of hij de nieuwe therapie of een van de andere therapieën wil ondergaan.