HISTORICAL PERSPECTIVE
Concussion is geassocieerd met een reeks definities die zich over het algemeen richten op de aard van de medische tekenen en symptomen die aanwezig zijn op het moment van het letsel. Hersenschudding is beschreven als een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een onmiddellijke en voorbijgaande posttraumatische stoornis van de neurale functie, zoals bewustzijnsverandering of verstoring van het gezichtsvermogen of het evenwicht, en andere tekenen en symptomen die te wijten zijn aan betrokkenheid van de hersenstam.3 Deze benadering omvat ook het klassieke “ding” dat wordt geassocieerd met hoofdletsel bij sport. Volgens sommige auteurs moet een hersenschudding gepaard gaan met een verlies van bewustzijn, hetzij op korte, hetzij op lange termijn. Een hersenschudding is gedefinieerd als een “door een trauma veroorzaakte verandering van de mentale toestand die al dan niet gepaard kan gaan met bewustzijnsverlies “4,5. Als het publiek zou worden ondervraagd, zou het hersenschudding waarschijnlijk associëren met boksen, voetbal en ijshockey en het letsel niet als een echt probleem voor andere sporten beschouwen. Deze perceptie heeft waarschijnlijk te maken met de zichtbaarheid van boksen, voetbal en ijshockey op professioneel niveau. De huidige opvatting onder sportgeneeskundigen is dat hersenschuddingen in alle sporten voorkomen, maar met verschillende frequenties. In werkelijkheid zijn hersenschuddingen altijd een onderdeel geweest van competitieve atletiek.
De studie van Gerberich et al6 gepubliceerd in 1983 was een van de eerste veel geciteerde artikelen die handelden over hersenschuddingen bij middelbare school voetbal en bestreek de jaren 1978-1982. Zij ontdekten dat 20% van de gerapporteerde verwondingen in het middelbare schoolvoetbal hersenschuddingen waren en dat 14% van de middelbare schoolvoetbalspelers in hun studie een geschiedenis van hersenschudding meldden die gepaard ging met bewustzijnsverlies. Op basis van dit werk hebben andere auteurs een frequentie van 200.000 hersenschuddingen per jaar in het middelbaar schoolvoetbal geraamd. Het is belangrijk het tijdperk voor de gegevensverzameling in dit artikel in aanmerking te nemen. In het begin van de jaren zeventig lag de nadruk op het gebruik van het hoofd en het gezichtsmasker als de eerste contactpunten bij het blokkeren en tackelen. Risico’s verbonden aan deze techniek werden gedocumenteerd, en in 1976 verbood de National Federation of State High School Associations Football Rules Committee het gebruik van het gezichtsmasker als het eerste punt van contact. De door Gerberich et al6 ondervraagde spelers hadden vóór het verbod deelgenomen. Bovendien droegen de voetbalspelers in de jaren zeventig verschillende helmen die nu niet meer worden gebruikt of vervaardigd. Daarom weerspiegelen deze gegevens mogelijk niet nauwkeurig de omvang van het probleem voor de hedendaagse middelbare schoolvoetballer.
In het begin van de jaren tachtig nam de discussie over hersenschudding een grote sprong voorwaarts met het werk van Rimel e.a.7 en Barth e.a.8 Hun onderzoeksinspanningen identificeerden neuropsychologische effecten die in verband worden gebracht met het letsel. Tijdens het decennium dat volgde, bloeide er veel discussie op onder leden van de neurowetenschappelijke gemeenschap over de beschrijving, classificatie en behandeling van hersenschuddingen en richtlijnen voor de terugkeer naar competitie na hersenschudding.4,5,9-12 Naarmate de medische gemeenschap meer leerde over de natuurlijke geschiedenis van hersenschudding, werd het belang van het letsel, ongeacht de sport, erkend.
De discussie over hersenschuddingen gerelateerd aan sport kreeg zeer weinig aandacht tot het begin van de jaren 1990. De media en de fans bevorderden een verhoogd bewustzijn voor sport hersenschudding toen zij hight-profile professionele atleten leerden die hun pensionering aan herhaalde hersenschuddingen toeschreven. Bovendien werd het post-concussiesyndroom vastgesteld bij spelers die om andere redenen met pensioen gingen in de maanden en jaren na hun verwondingen. Als gevolg hiervan voegt het huidige onderzoek naar de identificatie, het beheer en de langetermijneffecten van hersenschudding nieuwe en opwindende informatie toe aan de professionele hoeveelheid kennis die nodig is om het risico op letsel te verminderen.
In 1994 organiseerde de National Athletic Trainers’ Association (NATA) Research and Education Foundation de Mild Brain Injury Summit.13 Het programma bracht professionals uit de neurochirurgie, neuropsychologie, neurologie, sportgeneeskunde en atletiektraining bijeen. Het doel was om de huidige kennis over het risico van hersenschudding bij sport te onderzoeken. Panelleden bespraken de definitie van hersenschudding en de verschillende soorten programma’s die zijn ontworpen om medische zorg en management voor hersenschudding te bieden, onderzochten de status van bestaand onderzoek, en deden aanbevelingen voor toekomstig onderzoek.13
In de afgelopen jaren heeft een overvloed aan artikelen, papers, en symposia de hersenschudding besproken. Een groot deel van de discussie heeft zich gericht op verfijningen van de beoordelings- en managementsystemen die in de jaren tachtig en begin jaren negentig zijn vastgesteld.5,10,14 Velen in de medische wereld en de media hebben het gebruik van de door de American Academy of Neurology vastgestelde consensus practice-optie aangemoedigd, maar er is nog steeds geen consensus over welk hersenschudding-beoordelingssysteem het beste is.4 Een ander onderwerp waarover veel is gediscussieerd en dat het middelpunt is geweest van talrijke artikelen en verschillende onderzoeksprojecten, is de rol van neuropsychologische screening en follow-up als hulpmiddel bij de behandeling van hersenschudding. Binnen de vele artikelen zijn er een aantal gemeenschappelijke punten, maar ook aanhoudende punten van onenigheid, met name wat betreft de indeling en het beheer van het letsel. Het is belangrijk dat we in staat zijn de nieuwe kennis over hersenschudding te integreren met de kennis uit het verleden om vooruitgang te boeken op het gebied van preventie.
Een van de meest uitdagende problemen voor medische en paramedische professionals is de identificatie van hersenschuddingen. Het grootste probleem bij de identificatie is de verscheidenheid aan tekenen en symptomen die al dan niet aanwezig kunnen zijn. Zo kunnen hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid of geheugenstoornissen symptomen van een hersenschudding zijn, maar het kunnen ook symptomen van een ander letsel zijn. Het letsel kan leiden tot bewusteloosheid op korte of lange termijn of tot geen verlies van bewustzijn. De tekenen en symptomen die op het ogenblik van het letsel aanwezig zijn, kunnen zeer snel verdwijnen, maar kunnen ook lange tijd aanhouden. In sommige zeldzame gevallen kunnen de eerste tekenen en symptomen verdwijnen en dan opnieuw opduiken met dramatische gevolgen. Sommige van de veel voorkomende symptomen zijn het gevolg van verschillende soorten letsel; duizeligheid kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van hersenletsel of van vestibulair letsel (W. Meeuwisse, mondelinge mededeling, 2000).
Als een hersenschudding bij een speler eenmaal is vastgesteld, verdient het een professionele evaluatie door clinici die getraind zijn en op de hoogte zijn van de behandeling van hersenschudding. Teamartsen en atletiektrainers moeten zich realiseren dat hersenschuddingen in elke sport voorkomen en dat, hoewel de blessure bij volleybal kan zijn opgetreden, de juiste behandeling ervan net zo belangrijk is als wanneer de hersenschudding bij voetbal zou zijn opgetreden.
Na de identificatie en behandeling van een hersenschudding wordt de vraag van terugkeer naar deelname het belangrijkst. Hoe lang moet de sporter wachten met het hervatten van een botssport? Hoe lang moet hij of zij wachten om terug te keren naar niet-botsing sporten? Wat is de kans dat de speler een tweede hersenschudding oploopt? En, levert dit tweede letsel meer schade op dan het eerste? Hoe kan de speler er zeker van zijn dat de hersenen werkelijk “weer normaal” zijn geworden? Het huidige onderzoek richt zich rechtstreeks op de antwoorden op deze vragen. Totdat dat onderzoek is afgerond, moet de clinicus de spelers die hersenschuddingen oplopen op individuele basis behandelen. Beslissingen over de terugkeer naar het spel moeten gebaseerd zijn op de tekenen en symptomen die verband houden met het letsel van de speler en niet eenvoudigweg gegroepeerd worden in één van de vele huidige classificatie- en blessurebeheersystemen. Een van de nieuwe hulpmiddelen die de clinici in handen krijgen is de mogelijkheid om de basisparameters van de hersenfunctie te vergelijken met dezelfde parameters na een hersenschudding. Het onderzoek op dit gebied is veelbelovend en zal een aanwinst zijn voor de behandeling van hersenschuddingen.15-18
De sponsors van sportprogramma’s staan voor eigen uitdagingen. Zij moeten letselpreventieprogramma’s ontwerpen en onderhouden die het risico van letsel, inclusief hersenschudding, minimaliseren. Zij moeten rekening houden met de aard van de sport en de activiteiten van de spelers wanneer zij beslissingen nemen die het letselrisicopatroon beïnvloeden. Specifieke gebieden die aandacht behoeven zijn faciliteiten en uitrusting, beschermende uitrusting voor spelers, en wedstrijdregels en -voorschriften. Het combineren en gebruiken van informatie van medici, programmasponsors, atletiektrainers, coaches en spelers is essentieel om de veiligheid van spelers te verbeteren.