Discussie
Sinds Edel in 1974 (2) de TD techniek voorstelde, zijn er verschillende methoden beschreven om een CTG te oogsten, met als doel de postoperatieve complicaties in de donorplaats van de patiënt te verminderen (3-6,24). Men moet echter in gedachten houden dat elke oogsttechniek de mogelijkheid moet bieden om een ideaal transplantaat te verkrijgen, dat voldoet aan de volgende kenmerken (8): de juiste grootte bieden volgens klinische eisen, bevredigende resultaten bereiken in termen van augmentatie van de alveolaire kam of dekking van gingivale recessies, een gemakkelijke en snel uit te voeren techniek zijn en zo min mogelijk ongemak voor de patiënt en zo min mogelijk postoperatieve complicaties veroorzaken, waarbij een wond in de donorplaats ontstaat die snel geneest.
Nauwelijks 3 studies (9,14,17) hebben de TD techniek vergeleken met andere chirurgische keuzes (FGG, SI, gemodificeerd-SI), terwijl sommige andere studies de resultaten van een specifieke techniek rapporteerden (10,12,15-16,18-19), of de FGG met PI of SI vergeleken (8,11,13). Hoe dan ook, al deze studies toonden aan dat de belangrijkste complicaties na het oogsten van een transplantaat pijn, ontsteking, bloeding, necrose van de flap en infectie op de donorplaats zouden zijn.
Wat pijn betreft, in de huidige studie vertoonde 35% van de patiënten in de TD-groep een ernstige pijn, terwijl in de testgroep geen enkele patiënt die mate van pijn verwees, hetgeen statistisch significant was (p=0,001). Slechts 3 studies (9,14,17) hebben TD als negatieve controle gebruikt en hun resultaten zijn heterogeen. Del Pizzo et al. (9) vonden dat in de TD groep 8% van de patiënten geen pijn had na 14 dagen, maar de auteurs gaven geen informatie over de mate van pijn van de rest van de patiënten; Zuchelli et al. (14) gaven informatie over de inname van analgetica en toonden aan dat deze groter was in de TD groep, maar het was niet statistisch significant, vooral bij patiënten met primaire intentiegenezing zonder necrose of infectie. Opgemerkt moet worden dat in de huidige studie de patiënten in de controlegroep die meer pijn ervoeren ook de patiënten waren die necrose vertoonden (28%), wat een relatief hoger percentage was dan de 0% of 25% waargenomen in eerdere publicaties (10,12, respectievelijk). Hoewel Fickl et al. (17) ook aantoonden dat de inname van analgetica en de duur van de inname van pijnstillers lager waren in de testgroepen dan in de TD groep, konden zij bij het vergelijken van de pijnniveaus geen significante verschillen vinden.
Wat ontsteking betreft, vond Harris (10) in zijn studie bij 500 patiënten die met de PI techniek werden behandeld, ontsteking in 5.4% van de gevallen, wat zeer vergelijkbaar is met het percentage in onze testgroep (5%), en duidelijk kleiner dan dat gerapporteerd door Griffin in 2006 (11), met een 34,9% van de patiënten behandeld met PI en een 18,6% van de patiënten behandeld met FGG die tekenen van ontsteking vertoonden, of dan de 30.3% waargenomen door Roman et al. (15) bij hun patiënten behandeld met de SI techniek.
Griffin et al. (11) vonden dat het risico van matige tot ernstige ontsteking op de plaats van de donor 3 keer hoger was bij rokers. Hoewel Roman et al. (15) gematigde ontsteking meldden bij 30,3% van een steekproef die rokers omvatte, hebben de auteurs deze kwestie niet in overweging genomen. Ook Burkhardt et al. (18) vonden, hoewel zij alleen de pijn beoordeelden, dat deze statistisch significant hoger was bij dikkere transplantaten en bij rokers. Anderzijds vonden Harris et al. (10), toen zij de aanwezigheid van complicaties onderzochten, geen verschillen in verband met leeftijd, geslacht, roken, plaats van het defect of de grootte van het transplantaat. In de huidige studie waren er rokers in beide groepen en er werd geen significant verschil gevonden in een van de beschouwde complicaties, in overeenstemming met eerdere studies (10).
Met betrekking tot bloedingen, vond Del Pizzo (9) bloedingen in 33% van de gevallen waarin een FGG werd uitgevoerd, in 16% van de gevallen behandeld met de TD techniek en in 8% van de gevallen behandeld met PI. Harris (10) daarentegen vond bloedingen bij slechts 2,2% van de 500 patiënten die met de PI-techniek werden behandeld. Femminella et al. (19) rapporteerden geen bloeding bij vergelijking van FGG en SI, hetgeen overeenkomt met onze resultaten in de testgroep, waar geen stent of ander hulpmiddel werd gebruikt om een dergelijke complicatie te minimaliseren. Griffin et al. (11) vonden, bij het vergelijken van FGG en PI technieken, meer bloedingen in de eerste groep (5,7% versus 1,2%), en deze resultaten zijn beter dan die waargenomen door Del Pizzo et al. (9) of door Harris et al. (10). In de huidige studie werden ook betere resultaten waargenomen in de testgroep (0%) dan in de controlegroep (15%), vergelijkbaar met Del Pizzo et al. (9).
Ten slotte, wat infectie en necrose betreft, rapporteerde Harris (10) praktisch geen infectie, aangezien deze werd waargenomen bij slechts 0,8% van de patiënten, en geen tekenen van necrose, bij het uitvoeren van de PI techniek. Dit komt sterk overeen met de resultaten die met de door ons voorgestelde techniek werden gevonden: geen infectie en necrose >30% bij 5% van de patiënten, hetgeen statistisch significant was in vergelijking met de controlegroep, waar de aanwezigheid van infectie 15% bedroeg en necrose >30% bij 35% ( Tabel 2). Anderzijds meldden Yen et al. (12), in 2007, tekenen van infectie en necrose in respectievelijk 5% en 25% van de gevallen, na het oogsten van een transplantaat met de SI-techniek. Zucchelli et al. (14) vonden in hun studie bij 50 patiënten die met FGG of TD technieken waren behandeld, necrose bij 28% van de patiënten in de TD groep.
Bij het oogsten van bindweefsel moet men in gedachten houden dat de verschillende technieken niet alleen de postoperatieve complicaties beïnvloeden, maar ook de kwaliteit en de samenstelling van het weefsel.(25). Hoewel de FGG techniek gemakkelijker uit te voeren is dan het oogsten van een CTG, zou het negatieve gevolgen kunnen hebben, zoals een grotere postoperatieve pijn en esthetische veranderingen op de plaats van ontvangst. Zelfs wanneer FGG handmatig worden verdiept om een bindweefseltransplantaat te verkrijgen, en vergelijkbaar met wat er gebeurt bij het extraoraal verdiepen van een subepitheliale CTG, kunnen de resterende epitheelcelislets die Harris in 2003 vond (26) de reden zijn van de esthetische complicaties (kleur, textuur, littekenweefsel…), dus dit moet op de lange termijn worden bestudeerd (25). Harris (26) meldde ook dat de kwaliteit van de weefsels onregelmatig was, waarbij een grotere hoeveelheid lamina propria werd verkregen wanneer diepere transplantaten werden geoogst. In de huidige studie werden bevredigende resultaten waargenomen in termen van gemiddelde wortelbedekking, met bijna een 100% en Miller klassen I en II en een iets lagere gemiddelde bedekking in klasse III GR (80%). Opgemerkt moet worden dat in beide groepen CTG’s werden geoogst uit diepe gebieden.
Er is gesuggereerd dat bepaalde klinische parameters gunstige indicatoren zouden zijn voor het bereiken van goede resultaten bij de behandeling van klasse III recessies (27). Esteibar et al. in 2011 (27) toonden aan dat de dikte van het transplantaat een van die factoren was.
In het licht van de bovengenoemde resultaten lijkt het erop dat de nieuw beschreven techniek zou kunnen voldoen aan de kenmerken voor het verkrijgen van het ideale transplantaat, zoals voorgesteld door Harris in 1997 (8), hoewel kan worden tegengeworpen dat het een veeleisende techniek is in termen van de vaardigheden van de operateur.