In de hedendaagse wetenschappelijke omgeving steunt de praktijk sterk op bewijsmateriaal. Dit geldt in het bijzonder voor de geneeskunde, die een sterke wetenschappelijke traditie heeft, hoewel de traditie van paternalistische besluitvorming door ervaren senior clinici niet minder sterk is geweest. In het traditionele model van de geneeskunde (met inbegrip van de geestelijke gezondheidszorg) werd verwacht dat de wetenschappelijke basis of het bewijsmateriaal zou wijken voor de wijze en weloverwogen, zij het intuïtieve, mening van de behandelende clinicus. Dit traditionele model heeft in de loop van de twintigste eeuw een transformatie ondergaan, op verschillende manieren, en vanuit vele richtingen en krachten. Systematische inspanningen van “onderzoek naar de praktijk” en richtlijnen van deskundigen of consensus, en richtlijnen voor klinische praktijk (CPG’s), zijn pogingen geweest om wetenschappelijk bewijs te vertalen naar de klinische praktijk. De meer recente en invloedrijke beweging van evidence-based medicine (EBM) en evidence-based practice (EBP) neemt een beslissende positie in tegen het traditionele model van de praktijk, waarin de individuele mening of wijsheid van een clinicus geacht wordt te wijken voor, of ten minste in belangrijke mate rekening te houden met, het beschikbare actuele wetenschappelijke bewijs. Het gaat zelfs verder dan deze omkering en omvat het beginsel dat de medische praktijk en de gezondheidszorg patiëntgericht moeten zijn, d.w.z. dat het bewijsmateriaal moet worden geïndividualiseerd en dat persoonlijke keuzes moeten worden aangemoedigd. Er is gezegd dat “EBM ervan uitgaat dat de voorkeuren van de patiënt, uitgedrukt als geïnformeerde keuzes, altijd zwaarder wegen dan het wetenschappelijke bewijs”!1
De vier fundamentele principes van EBM zijn geschetst als (i) gebruik maken van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs, (ii) individualiseren van het bewijs, (iii) incorporeren van de voorkeuren van de patiënt, en (iv) uitbreiden van klinische expertise. Het traditionele model rustte en rust de clinici niet uit met voldoende deskundigheid om deze principes te kunnen volgen en de noodzaak om de klinische deskundigheid uit te breiden tot een grote verscheidenheid van vereiste vaardigheden is ook benadrukt.1
EBM gaat over het gebruik van de vier fundamentele principes om in elk geval individuele behandelingsbeslissingen te nemen. EBP’s verwijzen naar de vormen van zorginterventies, en het vermogen om interventies te bieden waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn. Met andere woorden, EBP gaat over de mate waarin individuele behandelaars, teams en afdelingen/ziekenhuizen, de principes van EBM volgen en in praktijk brengen. Verder gaat evidence-based healthcare (EBHC) over de optimale beschikbaarheid van nationale/provinciale gezondheidszorgsystemen en verwijst dus naar macro-beleidsbeslissingen voor het creëren van gezondheidszorgsystemen die beheerst worden door de principes van EBM.
De toepassing van de vier fundamentele principes zijn nodig om de besluitvorming op verschillende niveaus te sturen door individuele clinici/teams in elk geval voor EBM, door afdelingen/instellingen als een standaardpraktijk voor EBP, en door gezondheidszorgsystemen van staat of land voor EBHC. In korte tijd heeft de beweging brede acceptatie en stabiliteit gevonden in de geneeskunde en de gezondheidszorg. Het rapport van het Institute of Medicine2 geeft de samenvattende beschrijving van EBP als “de integratie van hun onderzoeksbewijs, met klinische deskundigheid en patiëntenwaarden”, wat veel te basaal is om te worden weerlegd of niet te worden erkend als de weg vooruit. Het potentieel voor toepassing van deze beweging op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg, vooral in ontwikkelingslanden, is het onderzoeken waard. Is het een verre droom of een opkomende realiteit?
Het principe van het gebruik van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijsmateriaal is niet geheel nieuw op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg. Parallel aan, en soms onafhankelijk van, de geneeskunde heeft de geestelijke gezondheidszorg “bewijs” gegenereerd en gedocumenteerd door middel van gecontroleerde studies, waaronder het gouden standaardbewijs van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Dergelijke studies waren alleen mogelijk bij goed gedefinieerde klinische condities, en niet voor een grote variëteit aan geestelijke gezondheidsproblemen. In de hiërarchie van “bewijs” in EBM staan onder de gouden standaard van RCT’s, in die volgorde, quasi-experimentele studies, open klinische trials, systematische observaties en onsystematische observaties. Een groot deel van de huidige praktijk in de klinische psychiatrie of de geestelijke gezondheidszorg is gebaseerd op het soort bewijs dat lager in de hiërarchie van EBM staat. Dit is met name het geval voor psychologische en psychosociale therapieën, met uitzondering van enkele elegante studies in deze behandelingsmodaliteiten. Anderzijds zijn er behandelingsmethoden waarvan de werkzaamheid is bewezen, maar die de klinische praktijk niet lijken te hebben bereikt. De taak om de kloof van ‘onderzoek naar praktijk’ te overbruggen was enorm, en lijkt zich te hebben uitgebreid tot EBM door de kwesties van patiëntenvoorkeur en participatie op te nemen.
De taak om het beste beschikbare bewijs te kiezen, en het gemakkelijk toegankelijk te maken voor clinici is door vele groepen geprobeerd, waaronder de Cochrane samenwerking, het Schizophrenia Patient Outcome Research Team en het Texas Medication Algorithm Project. De taak om het bewijsmateriaal te vinden en te evalueren is helemaal niet gemakkelijk, en de meest voorkomende fouten zijn het verwarren van CPG’s als bewijsmateriaal, of te geloven dat programma’s voor permanente medische opleiding (CME) of accreditatie op basis van CME-punten clinici kunnen helpen bij het evalueren van bewijsmateriaal. Op het meer rigoureuze gebied van de geneeskunde zijn deze mythes ontkracht. In het grotere, meer rigoureuze gebied van de geneeskunde is het een vaststaand feit dat de door beroepsverenigingen ontwikkelde CPG’s onbevredigend zijn en vaak ontwikkeld worden om de praktijken van hun leden te rechtvaardigen,3 en dat het bijwonen van CME programma’s het gedrag van clinici niet verandert.4 De moeilijkheden voor de psychiatrie en de geestelijke gezondheidszorg lijken meer te wijten te zijn aan de tijdsdruk en de druk om meer patiënten te zien, zelfs in de Amerikaanse settings.5 Bovendien is het gebruik van computers een sleutelelement in de toegang tot en het juiste gebruik van bewijsmateriaal, en het is de moeite waard om op te merken dat zelfs in landen als de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk, de psychiatrie “traag blijft bij het invoeren van informatietechnologie”,6 en psychiaters blijken individueel achter te lopen op andere artsen in het gebruik van informatietechnologie, statistisch significant,7,8 met uitzondering van jongere psychiaters die computers in aanzienlijk hogere mate gebruiken dan hun ouderen.8
De relevantie van RCT’s als de gouden standaard is ook bediscussieerd. Hoewel is gesteld dat in de hedendaagse wetenschap RCT’s het hoogste niveau van bewijs zouden vormen, bestaat er bezorgdheid over hoe het bewijs kan worden beïnvloed door de financiële steun voor dergelijke studies door de farmaceutische industrie. In een systematisch onderzoek van tussen 1966 en 2002 gepubliceerde RCT’s werd geconcludeerd dat “systematische vertekening de voorkeur geeft aan producten die worden gemaakt door het bedrijf dat het onderzoek financiert. Verklaringen zijn onder meer de keuze van een ongeschikte comparator voor het onderzochte product, en publicatiebias.’9 De recente toename van de markt voor psychofarmacologische producten kan het verschijnsel alleen maar verder verergeren.
Het tweede fundamentele principe van individualisering van het bewijsmateriaal betreft de grenzen van de generaliseerbaarheid van bewijsmateriaal naar elke patiënt, afhankelijk van klinische kwesties van het subtype van de stoornis of de comorbiditeiten; alsmede van achtergrondvariabelen van de leeftijd, het geslacht, de sociaal-economische status, de stedelijke woonplaats tot de cultuur en subcultuur. Het is fascinerend na te gaan hoe het principe van individualisering van het bewijs voor elke patiënt zal worden toegepast op het multi-axiale systeem van classificaties.
Het derde fundamentele principe van het opnemen van de voorkeuren van de patiënt is een gevolg van de patiëntgerichte geneeskunde/gezondheidszorg, en de consumentenbeweging in de gezondheidszorg, en maakt een proces van gedeelde besluitvorming essentieel. Dit proces, dat patiënten aanmoedigt om meer verantwoordelijkheid te nemen voor het maken van geïnformeerde keuzes en het volgen van de behandeling, maakt veel clinici duidelijk ongemakkelijk, zo niet ongerust, vooral in de geestelijke gezondheidszorg.10 De moeilijkheden die men ondervindt bij het beoordelen van gedeelde besluitvorming met geesteszieken kunnen niet zomaar terzijde worden geschoven; tegelijkertijd is het de moeite waard om te overwegen of traditionele waarden en geloofssystemen van clinici de mogelijkheid van een zinvol partnerschap met consumenten van geestelijke gezondheidszorg in de weg staan. De naar verluidt succesvolle pogingen van de National Alliance of Mentally Ill (NAMI) in de VS met dienstverleners en gezondheidszorgsystemen wekken hoop.11 De ervaringen van NAMI worden meer beschreven voor EBP dan voor EBM waarin specifieke individuele patiënt/persoon-gerelateerde beslissingen moeten worden genomen. Aangezien de EBM duidelijk niet zou toestaan dat behandelingsmethoden worden toegepast die een patiënt voor zichzelf niet geschikt/voordelig acht, volgt hieruit dat het recht om een behandeling te weigeren samenvalt met de EBM-beweging. De sociaal-culturele context van het gedeelde besluitvormingsproces in de Afro-Aziatische landen zal moeten worden bestudeerd en geoperationaliseerd.
Het vierde fundamentele principe van uitbreiding van klinische deskundigheid is van cruciaal belang omdat het verwijst naar de noodzaak om individuele clinici en gezondheidszorgstelsels toe te rusten om in staat te zijn de diensten die op de eerste drie principes zijn gebaseerd effectief te leveren. De traditionele vaardigheden van individuele clinici en klinische teams moeten aanzienlijk worden gediversifieerd en uitgebreid om de analyse van wetenschappelijke gegevens op te nemen, deze toe te passen op de sociaal-culturele context van het individu, en het hele proces van dialoog met de patiënt en de familie te leiden met effectieve bilaterale communicatie en interpersoonlijke vaardigheden.12 Het opnemen van de beginselen van EBM en de noodzakelijke vaardigheden in het curriculum van nieuwe professionals die worden opgeleid is veel eenvoudiger dan het veranderen van de percepties en werkstijlen van degenen die eerder zijn opgeleid. Het is met bescheiden succes geprobeerd in de VS, maar de uitdaging ligt in ontwikkelingslanden, in het bijzonder in de geestelijke gezondheidszorg. Ontoereikende toegang/gebruik van informatietechnologie, samen met agressieve marketing en promotie door de farmaceutische industrie (internationaal en nationaal), maken de perceptie van EBM tot een verre droom.
Aan de andere kant zullen de zich ontwikkelende sociale, economische en juridische trends in ontwikkelingslanden, die vergelijkbaar zijn met de trends in ontwikkelde landen, de beweging naar EBM en EBP waarschijnlijk onvermijdelijk en onontkoombaar maken. De wetenschappelijke haalbaarheid en de ethische juistheid van de beweging moeten worden erkend als een opkomende realiteit. Het lijkt erop dat de noodzaak van een oprechte poging op alle niveaus om te komen tot de implementatie van de principes van EBP, voor zover haalbaar, een sociaal-politieke imperatief is. De schijnbaar verre droom van EBM, EBP en EBHC kan inderdaad op zinvolle wijze worden gesynthetiseerd met de opkomende realiteit van dit gebod, zodat de droom in vervulling gaat! De EBP oriëntatie en een alomtegenwoordig liberaal opsmukken van de geestelijke gezondheidszorg met de principes van EBP kan de eerste stap zijn om de droom tot werkelijkheid te maken. Het veld van de geestelijke gezondheidszorg in de ontwikkelingslanden zou er goed aan doen hiermee effectief te kunnen beginnen. De paradigmaverschuivingen en gedragswijzigingen die nodig zijn bij dienstverleners, beleidsmakers, consumenten en hun familieleden, alsook activisten, om de opkomende realiteit van EBP om te zetten in een droom die op zinvolle wijze kan worden gerealiseerd, zijn enorm, en het zal verstandig zijn niet te veel te snel te verwachten of zelfgenoegzaamheid toe te staan als het niet gebeurt. Het is aan de dienstverleners en de consumenten en hun gezinnen om samen te werken, om van de uitdaging een kans te maken.