Patiënt meldt ‘grijze vlek’ in het midden van zijn zicht

Issue: Maart 2012

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

TOEGEVOEGD AAN EMAIL ALERTS

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw email alerts te beheren

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

We konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Leo P. Semes

Een 42-jarige blanke man meldde zich bij de oogkliniek met klachten over een grijze vlek in het midden van zijn gezichtsveld in zijn linkeroog sinds 2 dagen.Daarnaast meldde de patiënt pijn in zijn “oogkas” in zijn linkeroog wanneer hij naar uiterst links en uiterst rechts keek. Hij zei dat hij een tablet ezetimibe/simvastatine 10/40 mg nam voor hypercholesterolemie en 81 mg aspirine voor preventieve hartgezondheid en dat hij ketoconazol 2% topische shampoo gebruikte voor roos. Alle medicatie was voorgeschreven voor ten minste 2 jaar. Bovendien meldde hij dat hij een fervent hertenjager was; hij zei dat hij de laatste paar maanden verschillende keren in het veld was gaan jagen. Hij kon zich niet herinneren door een teek gebeten te zijn, noch had hij ergens op zijn lichaam “bulls-eye” letsels opgemerkt.

De best gecorrigeerde gezichtsscherpte van de patiënt was 20/20 in het rechteroog en geen lichtwaarneming centraal in het linkeroog.

Linker oogzenuw.

Rechter oogzenuw. Images: Feeser MD

Visueel veld van het linkeroog.

Zichtsveld rechteroog.

Extraoculaire spieren in beide ogen vertoonden een volledig bewegingsbereik, met een oncomfortabel gevoel in de “achterkant van het linkeroog” bij het kijken naar uiterst rechts en links. Confrontatievelden waren volledig tot vingertelling in beide ogen. De pupillen waren gelijk, rond en reageerden op licht zonder waarneembare pupilafwijkingen. IOP was 14 mm Hg in elk oog. Een verwijd fundusonderzoek werd uitgevoerd, waaruit bleek dat de oogzenuw in het linkeroog een gezwollen uiterlijk had met onduidelijke grenzen aan het asale aspect. De rechter oogzenuw zag er normaal uit. In beide ogen werd een spontane pulsatie waargenomen.

OCT-afdruk toont een toegenomen neuroretinale randdikte in het linkeroog.

Driedimensionale OCT scan van linker oogzenuw.

Drie-dimensionale OCT scan van rechter oogzenuw.

Ik heb een 30-2 SITA FAST gezichtsveldtest van beide ogen laten doen. Het rechter gezichtsveld vertoonde een algehele lichte depressie van de visuele gevoeligheid, terwijl het linker oog aanzienlijke gezichtsvelddefecten vertoonde, vooral in het centrale gezichtsveld.

Ik bestelde een optische coherentie tomografie scan van de oogzenuwen van beide ogen, die verder een aanzienlijke verdikking van de daneuroretinale rand in het linker oog aantoonde. De gemiddelde dikte van de neuroretinale rand van de oogzenuw in het linkeroog was 800 µm, terwijl de neuroretinale randdikte in het rechteroog 400 µm was. Significante verdikking van de zenuwvezellaag in het linkeroog werd vastgesteld in het superieure en nasale kwadrant.

Wat is uw diagnose?

Grijze vlek

Michael E. Feeser

Differentiële diagnoses zijn: ischemische optische neuropathie, acutepapilledema, ernstige systemische hypertensie, orbitale tumor die de oogzenuw samendrukt, intracraniële massa die afferente visuele pathway samendrukt, Leber’shereditary optic neuropathy en toxische optische neuropathie. Op basis van de klinische tekenen en symptomen en de huidige bevindingen, diagnosticeerde ik de patiënt met opticneuritis.

Inflammatie, demyelinisatie

De meeste patiënten die zich presenteren met demyeliniserende optische neuritis zijn tussen de 20 en 45 jaar oud. De vermoedelijke pathologie van neuritis optica is ontsteking en demyelinisatie van de oogzenuw. Geactiveerde perifere T-cellen migreren over de bloed-hersenbarrière en geven ontstekingsmediatoren af, wat leidt tot neuronale dood en axonale degeneratie.

MRI van de oogkas met contrast waarop focale verdikking van de oogzenuw in het linkeroog te zien is.

Optische neuritis kan worden onderverdeeld in vier categorieën op basis van de plaats van betrokkenheid: retrobulbar optische neuritis, waarbij de oogzenuw er abnormaal uitziet; papillitis, waarbij de oogschijf gezwollen is; perineuritis, waarbij de schede van de oogzenuw is betrokken in plaats van het parenchym van de oogzenuw; en neuroretinitis, waarbij de klassieke “ster”-figuur van maculaire exsudaten optreedt naast oogzenuwoedeem.

Retrobulbar neuritis en papillitis worden het vaakst geassocieerd met multipele sclerose, terwijl perineuritis en neuroretinitis vaker worden geassocieerd met een infectieuze of inflammatoire etiologie. De incidentie van opticneuritis is het hoogst bij die bevolkingsgroepen die op hogere breedtegraden leven (b.v. het noorden van de Verenigde Staten en het zuiden van Australië), hetgeen suggereert dat er een verband zou kunnen bestaan met een lagere mate van blootstelling aan de zon en een daarmee samenhangend vitamine D-tekort. Blanken van Noord-Europese afkomst hebben acht keer meer kans op het ontwikkelen van optische neuritis dan zwarten en Aziaten.

Behandeling

In de Optic Neuritis Treatment Trial resulteerde behandeling met intraveneusmethylprednisolon in een sneller visueel herstel, wat belangrijk kan zijn voor monoculaire patiënten, patiënten met significant bilateraal verlies en mensen met beroepen die een hoge mate van binoculaire scherpte vereisen. However,the visual outcome is the same at 6 months for patients treated with IVmethylprednisolone as compared to those who are not treated.

Several small studies have demonstrated that simvastatin can providepositive therapeutic effects for patients diagnosed with optic neuritis, as well as potential therapeutic uses for multiple sclerosis.

Risico op multiple sclerose

In afwezigheid van laesies op een baseline hersen-MRI, hebben patiënten met optische neuritis 25% kans op het ontwikkelen van multiple sclerose (MS) binnen 15 jaar. Met de aanwezigheid van een laesie, springt die kans naar 60%.Vitamine D niveaus lager dan 30 ng/mL hebben ook aangetoond positief te correleren met een verhoogd risico op het ontwikkelen van multiple sclerose. In één onderzoek bij een blanke populatie was het risico op het ontwikkelen van MS 51% hoger bij personen met 25-hydroxy vitamine D-spiegels van minder dan 30 ng/mL in vergelijking met personen met spiegels van meer dan 40 ng/mL.

Effect op de zenuwvezellaag

OCT biedt een objectieve manier om de hoeveelheid axonaal verlies in de zenuwvezellaag als gevolg van neuritis optica te kwantificeren. In één studie vertoonde 74% van de patiënten met acute optische neuritis een dunner worden van de zenuwvezellaag binnen 3 maanden na de eerste gebeurtenis.

Behandeling van de patiënt

Ik diagnosticeerde de patiënt met papillitis in het linkeroog en besprak de optie van IV behandeling met steroïden. De patient koos ervoor om die behandeling niet voort te zetten. Ik bestelde een MRI van de hersenen en de oogkas zonder en met contrast, die focale centrale versterking liet zien met insertie van de linker ooglens in het linkeroog, maar geen witte stof laesies van de hersenen of intracraniële massa’s.

Ik bestelde ook 25-hydroxy vitamine D niveaus en laboratoriumtesten om te screenen op antilichamen tegen Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophilium en Ehrlichia chaffeensis, alle mogelijke bronnen van de ziekte van Lyme.De Lyme-antilichaamtesten kwamen negatief terug. Zijn vitamine D-spiegel was echter 9,5 ng/mL, wat duidt op een aanzienlijk vitamine D-tekort.

Ik begon hem met OTC vitamine D, 5.000 IE tabletten per dag, en in overleg met zijn huisarts begon ik met wekelijkse capsules van 50.000 IE D2 (ergocalcife). Ik verwees hem door naar zijn hoofdbehandelaar voor een volledig lichamelijk onderzoek. De patiënt werd wekelijks gevolgd met optische zenuw OCT scans en gezichtsvelden, en ik beval herhaalde vitamine D bloedtesten over 3 maanden.

• Arnold A. Evolving management of optic neuritis. Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1101-1108.
• Costello F. Evaluating the use of optical coherence tomography in optic neuritis. Multiple Sclerosis International. March 22, 2011, doi:10.1155/2011/148394.
• Germann CA, Baumann MR, Hamzavi S. Ophthalmic diagnoses in the ED: Optic neuritis. Am J Emerg Med. 2007;25:834-837.
• Johnston MV. Demyeliniserende aandoeningen van het CZS. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18e ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
• Munger KI. Serum 25-hydroxyvitamine D levels and risk of multiple sclerosis. J Am Med Assoc. 2006;296:2832-2838.
• Pau D, Zubidi NA, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. Optic neuritis. Eye. 2011;25:833-842.
• Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Optic neuritis in African Americans. Arch Neurol. 1998;55:186-192.
• Soderstrom M, Link H, Sun JB, Fredrikson S, et al. Autoimmune T cell repertoire in optic neuritis and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:544-551.

• Michael E. Feeser, OD, FAAO, is een marineofficier in actieve dienst die als hoofd van de afdeling Optometrie werkt in de Naval Health Clinic in Patuxent River, Md. In deze functie is hij voorzitter geweest van de medische staf voor 43 multispecialistische zorgverleners in vier klinieken van de medische tak van de marine. Dr. Feeser is te bereiken bij Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax: (443) 550-3508; [email protected].
• Uitgegeven door Leo P. Semes, OD, een professor in de optometrie, Universiteit van Alabama in Birmingham en een lid van de Primary Care Optometry News Editorial Board. Hij kan worden gecontacteerd op 1716 University Blvd., Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].