Pathologic Myopia (Myopic Degeneration)

Pathologische myopie met gekantelde schijf en peripapillaire atrofie van RPE en choroïd.

© 2020 American Academy of Ophthalmology.

Pathologische myopie (Myopic Macular Degeneration)

Ziekte

Pathologische myopie vertegenwoordigt een subgroep van bijziendheid en treft tot 3% van de wereldbevolking. Zichtverlies gerelateerd aan pathologische bijziendheid is van groot klinisch belang omdat het progressief en onomkeerbaar kan zijn en mensen in hun meest productieve jaren kan treffen. Hoge bijziendheid wordt gedefinieerd als een refractieafwijking van ten minste -6,00D of een axiale lengte van 26,5 mm of meer. De definitie van pathologische bijziendheid in vroege studies was inconsistent en draaide meestal rond een combinatie van refractieafwijking en axiale lengte, wat gewoon een hoge graad van bijziendheid kan weerspiegelen. Bovendien was er geen duidelijk bewijs voor de gekozen afkapwaarden. De laatste jaren is de definitie van pathologische bijziendheid verschoven naar “de aanwezigheid van myopische maculopathie gelijk aan of ernstiger dan diffuse chorioretinale atrofie”. Myopische maculopathie omvat diffuse chorioretinale atrofie, patchy chorioretinale atrofie, lakscheurtjes, myopische choroidale neovascularisatie (myopische CNV), en CNV-gerelateerde maculaire atrofie.

Epidemiologie

De globale prevalentie wordt geschat op 0,2-3,8% met regionale variabiliteit, maar variërende definities van pathologische myopie gebruikt in vroege epidemiologische studies kunnen de vergelijkbaarheid van bevindingen beperken. De prevalentie van pathologische myopie-gerelateerde visuele beperking is gerapporteerd als 0,1%-0,5% in Europese studies en 0,2% tot 1,4% in Aziatische studies.

Pathofysiologie

De belangrijkste factoren die worden voorgesteld voor het stimuleren van de ontwikkeling van pathologische myopie zijn verlenging van de axiale lengte en posterieur staphyloma. Biomechanische krachten gerelateerd aan axiale verlenging van het oog resulteren in uitrekking van de oculaire lagen en progressief dunner worden van het netvlies, het vaatvlies en de sclera.

Risicofactoren

Zowel omgevings- als genetische factoren spelen een rol bij de ontwikkeling van bijziendheid, hetgeen verder wordt besproken in het betreffende artikel. Op dit moment is de rol van bekende, aan bijziendheid gerelateerde genetische varianten bij de ontwikkeling van pathologische bijziendheid nog niet goed vastgesteld. Primaire risicofactoren voor pathologische bijziendheid zijn oudere leeftijd, grotere axiale lengte en een hoger myopisch sferisch equivalent. Andere mogelijke risicofactoren, zoals het vrouwelijk geslacht, een grotere optische schijf en myopie in de familie, zijn gesuggereerd. De rol van het opleidingsniveau in de ontwikkeling van pathologische bijziendheid is momenteel onduidelijk.

Geschiedenis

Patiënten kunnen beschrijven dat ze als kind een dikke bril moesten dragen of dat hun gezichtsvermogen langzaam afnam. Zij kunnen nieuwe metamorfopsie of scotoma melden wanneer zichtbeperkende maculacomplicaties ontstaan.

Lichamelijk onderzoek

Evaluatie van gezichtsscherpte, intraoculaire druk, pupilreactie en fundus dilatatieonderzoek zijn essentieel. Een grondig maculair onderzoek en een perifeer depressief onderzoek zijn essentieel voor het opsporen van complicaties die verband houden met pathologische myopie. Met name lakscheurtjes, myopische schisis, of choroïdale neovascularisatie in het maculaire gebied en gaatjes of scheurtjes in de periferie van het netvlies. Beoordeling van gezichtsvelden en Amsler rastertests kunnen nuttig zijn.

Symptomen

Patiënten kunnen asymptomatisch zijn tijdens de langzaam progressieve verzwakkingen van het RPE en choroïd. In de gevallen waarin zich centrale CNV of foveale schisis ontwikkelen, kan de patiënt een focaal gebied van onscherpte, metamorfopsie of scotoma waarnemen dat snel ernstige achteruitgang van het centrale gezichtsvermogen kan veroorzaken. Perifere CNV kunnen onopgemerkt blijven.

Tekenen

Progressieve retinale pigment epitheliale (RPE) verdunning en afplatting ontwikkelt zich in verschillende klinische stadia over de fundus. Zelfs bij jonge patiënten met hoge bijziendheid kan een gelaagd uiterlijk worden waargenomen, dat overeenkomt met een onregelmatige verdeling van RPE-atrofie en variabele lichtreflectie. Wanneer de RPE attenuatie de optische schijf omgeeft, wordt deze hypogepigmenteerde bevinding beschreven als peri-papillaire atrofie.

Soms heeft de optische schijf een ovale verschijning en wordt aangeduid als een gekantelde schijf. De oogzenuw lijkt onder een hoek in de langgerekte oogbol te steken. De gekantelde vorm wordt gekenmerkt door een tijdelijke afvlakking van de schijf, die gedeeltelijk te wijten is aan peri-papillaire sclerale expansie. Als gevolg hiervan wordt een hypogepigmenteerde myopische sikkel of myopische kegel gezien waar de sclera direct zichtbaar is. Bij intermediaire ziekte zijn de choroidale vaten duidelijker te zien onder de atrofische RPE. Bij progressieve ziekte atrofieert echter ook het choroïd zelf en kunnen de choroïdale bloedvaten minder zichtbaar worden.

Lacquer cracks zijn onregelmatige geel uitziende banden die vaak worden gezien in de achterste pool en aanwezig zijn in 4,2% van de ogen met een axiale lengte van ten minste 26,5 mm. Deze vertegenwoordigen breuken in het membraan van Bruch en kunnen foci zijn van toekomstige choroidale neovascularisatie (CNV). Er is gerapporteerd dat bij patiënten met lakscheurtjes, 29,4% uiteindelijk CNV ontwikkelt. Na verloop van tijd kunnen deze breuken zich uitbreiden en uitrekken en in een laat stadium kunnen ze lijken op geografische atrofie, vergelijkbaar met die welke wordt gezien bij gevorderde niet-neovasculaire leeftijdsgebonden maculadegeneratie (AMD).

Fuchs spots (ook wel Forster-Fuchs spots genoemd) is een gebied van RPE hyperplasie waarvan men vermoedt dat het de reactie van de RPE is op eerder gereconstrueerde CNV. Myopische CNV is de meest voorkomende oorzaak van gezichtsverlies bij hoge myopie en is gerapporteerd in 5% tot 10% van de gevallen van pathologische myopie.

Staphyloma ontwikkeling, gekarakteriseerd door outpouching van scleraal weefsel waarbij typisch de optische schijf of macula betrokken is, is een veel voorkomend verschijnsel, geschat in 35% van de ogen met hoge myopie. Dit kan moeilijk waar te nemen zijn met biomicroscopie, maar is duidelijk op optische coherentie tomografie (OCT) of B-scan oogheelkundige echografie. Staphylomata gaan vaak gepaard met lakscheurtjes, RPE-verzwakking, epiretinaal membraan en maculaire of foveale schisis.

Classificatie

Gezien het gebrek aan een gecentraliseerde definitie en terminologie voor pathologische myopie, ontwikkelde een internationale groep experts in hoge myopie een vereenvoudigde, systematische classificatie op basis van een meta-analyse van pathologische myopie (META-PM). Myopische maculopathie werd ingedeeld in vijf verschillende categorieën op basis van atrofische verandering.

• Categorie 0: geen macula degeneratieve laesie
• Categorie 1: alleen tessellated fundus
• Categorie 2: diffuse chorioretinale atrofie
• Categorie 3: patchy chorioretinale atrofie
• Categorie 4: maculaire atrofie

Recentelijk is opgemerkt dat veel patiënten met maculaire veranderingen als gevolg van pathologische myopie niet voldoende vertegenwoordigd zijn in een atrofie-gecentreerd classificatiesysteem. Een nieuw voorgesteld ATN-classificatiesysteem voor myopische maculopathie omvat atrofische (A), tractionele (T) en neovasculaire (N) componenten.

Clinische diagnose

De diagnose is gebaseerd op fundusonderzoek met identificatie van karakteristieke kenmerken, het ontbreken van een meer plausibele oorzaak voor de degeneratie en diagnostische tests zoals hieronder beschreven.

Diagnostische procedures

Fluoresceïne Angiografie is nuttig voor het evalueren van myopic patiënten voor de ontwikkeling van CNV. Vroege beelden kunnen transmissiedefecten tonen in patches of gebieden van RPE atrofie bij themcula en/of rond de optische schijf. Angiografie kan lakscheuren in vroege en transitfasen identificeren door lineaire distributie van het transmissiedefect. Bij pathologische myopie is de ontwikkeling van CNV meestal kleiner en minder exsudatief in vergelijking met CNV die bij AMD worden gezien. Myopische CNV kan verschijnen als een brandpunt van hyperfluorescentie met een rand van hypofluorescentie die overeenkomt met hyperpigmentatie aan de rand van de laesie. Elke bloeding zal resulteren in geblokkeerde fluorescentie. Lekkage wordt gezien in late beelden met of zonder vervaging van de gepigmenteerde rand. De lekkage bij myopische CNV is subtieler dan bij CNV die verband houden met AMD, en het is gebruikelijk dat de CNV-lekkage gedeeltelijk of volledig wordt verborgen door een subretinale bloeding.

Indocyaninegroenangiografie (ICG) kan gevoeliger zijn voor het opsporen van CNV, aangezien de vasculaire lekkage bij pathologische myopie doorgaans minder opvallend is dan bij AMD-gerelateerde pathologie en gemakkelijker kan worden gemist op fluoresceïneangiografie. Ondanks geringere bevindingen op beeldvormend onderzoek bij myopische CNV in vergelijking met die bij AMD-gerelateerde CNV, merken patiënten vaak op dat deze kleinere laesies de visuele perceptie aanzienlijk veranderen.

Spectraal domein OCT (SD-OCT) is de voorkeursmethode om myopische CNV in de loop van de tijd te volgen. Hoewel FA of ICG gevoeliger zijn voor detectie, is SD-OCT een niet-invasieve, kwantificeerbare en algemeen beschikbare methode voor het volgen van CNV. Het CNV zal zichtbaar zijn als een subretinalehyperreflecterende laesie met of zonder intraretinale vloeistof, subretinale vloeistof of pigmentepitheliale onthechting. De fysische topografie van het staphyloma en de verdunde retinale lagen vormen een uitdaging voor de interpretatie van OCT bij de bijziende patiënt. De resolutie is echter geschikt voor de meeste patiënten. Spectral Domain OCT maakt ook de detectie mogelijk van myopische foveoschisis of maculaire gaatjesvorming. Om deze reden maakt de evaluatie van patiënten met SD-OCT een betere demonstratie van de maculaire anatomie mogelijk in vergelijking met een bimoscopisch onderzoek. De rol van OCT angiografie bij pathologische myopie wordt momenteel onderzocht.

Recentelijk zijn swept source en ultra-widefield (UWF) OCT toegepast om verschillende weefsels te evalueren die zijn aangetast door pathologische myopie. Swept-source OCT maakt gebruik van een golflengte-sweeping laser als de lichtbron en heeft minder gevoeligheid roll-off met weefsel diepte dan conventionele spectrale-domein OCT. Door een langere centrale golflengte te gebruiken, is penetratie in diepere weefsels en een verbeterde evaluatie van het choroïd en de sclera mogelijk. UWF-OCT is vergelijkbaar met swept source OCT maar maakt gebruik van meerdere scanlijnen om scankaarten te genereren, die zijn gebruikt om posterieure staphylomen, myopische maculaire retinoschisis, en koepelvormige macula te visualiseren. De gegevens die deze nieuwere beeldvormingstechnieken opleveren, kunnen helpen bij het begrijpen van de pathofysiologie van pathologische myopie en bij het vinden van nieuwe therapeutische benaderingen.

Beheer

Patiënten met stabiele hoge myopie kunnen jaarlijks worden gevolgd voor gezichtsscherpte, refractie en algemene oogheelkundige gezondheid. In geval van ontwikkeling van CNV of andere complicaties, worden de patiënten nauwer gevolgd, afhankelijk van hun behandelingsregime.

Medische therapie

Er is geen actuele, lokale of systemische farmacotherapie of chirurgie bekend die de toename in axiale lengte en de verdunning die optreedt in de sclera, het vaatvlies en het netvlies van ogen met pathologische bijziendheid effectief kan veranderen. Dierstudies en in-vitro studies hebben enige belofte aangetoond in sclerale collageen crosslinking om de progressie van pathologische bijziendheid te stoppen, maar verder onderzoek is nodig om deze effecten op te helderen. Er zijn echter behandelingen beschikbaar voor CNV, een belangrijke complicatie van pathologische bijziendheid.

De eerste wijdverbreide therapie voor CNV bij pathologische bijziendheid was fotothermische laserablatie van de nieuwe bloedvaten. Deze behandeling werd bemoeilijkt door een hoog percentage recidieven en de neiging van de fotocoagulatielittekens om zich in de loop van de tijd uit te breiden, waardoor het risico van centraal gezichtsverlies toenam naarmate de grens van het laserlitteken de fovea naderde of zich uitbreidde.

Photodynamische therapie (PDT) verving de thermische laser in de latere jaren negentig, ondersteund door het bewijs van de Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP)-studie. Het voordeel van PDT was de mogelijkheid om selectief neovasculaire vaten aan te pakken met minder collaterale schade aan het netvlies, RPE en vaatvlies en om de ontwikkeling van grote littekens, zoals bij fotothermische laserbehandeling, te beperken. De VIP studie toonde aan dat PDT beter was dan placebo in het verminderen van matig gezichtsverlies na 12 maanden. Na 24 maanden was er echter geen significant verschil meer tussen de behandelingsgroepen. PDT werd beperkt door de vaststelling dat tot 13% ondanks de behandeling nog steeds matig gezichtsverlies heeft en dat tot 57% na één jaar nog steeds lekken vertoont.

Antivasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) therapie wordt nu beschouwd als de eerstelijnsinterventie voor ogen met myopische CNV. Het aanvankelijke bewijsmateriaal was hoofdzakelijk gebaseerd op retrospectieve studies en ervaring van de arts. Een toenemend aantal prospectieve en gerandomiseerde studies zijn gepubliceerd of zijn momenteel aan de gang. Eén zo’n studie wasRADIANCE (A Randomized Controlled Study of Ranibizumab in Patients with Coroidal Neovascularization Secondary to Pathologic Myopia), een multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde studie die intravitreale ranibizumab vergelijkt met PDT bij de behandeling van myopische CNV. Deze studie rapporteerde een verbeterde gezichtsscherpte na 12 maanden in de ranibizumab-behandelingsarm. De REPAIR studie (Prospective, Multi-center Trial of ranibizumab in Choroidal Neovascularization due to Pathological Myopia) toonde eveneens de werkzaamheid en veiligheid aan van ranibizumab bij myopische CNV. Ondertussen bleek uit de MYRROR-studie (Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization) dat aflibercept doeltreffend en veilig is bij myopische CNV in een Aziatische populatie. Uit de huidige gegevens blijkt dat patiënten een grotere kans hebben op klinische respons en resolutie van CNV binnen 1-3 injecties in vergelijking met langdurige voortdurende injecties bij maculadegeneratie gecompliceerd door CNV. Momenteel is ranibizumab 0,5mg door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van myopische CNV.

Chirurgie

Patiënten met verminderd gezichtsvermogen in de setting van maculoschisis of foveoschisis kunnen baat hebben bij vitrectomie om de tractie op de fovea te verlichten en de vorming van maculaire gaatjes of maculaire netvliesloslating te voorkomen. Dit wordt verder besproken in het artikel myopic traction maculopathy. Patiënten met maculoschisis gecompliceerd door maculaire gaatjes of significante chorioretinale atrofie hebben een slechtere visuele prognose. Echter, 80% van degenen met foveale loslating en 50% van degenen met retinoschisis kunnen een verbeterd gezichtsvermogen hebben na chirurgie. Tamponade met gas of siliconenolie is essentieel bij maculaire gaatjes met of zonder netvliesloslating, omdat dit de herappositie van de netvlieslagen bevordert. Internal limiting membrane peeling wordt ook gezien als een belangrijk middel om de tractie te verminderen en het aantal maculaire gaatjes te vergroten.

Retinale loslatingen kunnen zich ook ontwikkelen. Indien deze beperkt blijven tot het gebied van het staphyloma kunnen deze soms zonder interventie worden gecontroleerd. Een snelle operatie is aangewezen indien enige progressie wordt vastgesteld. Het gebruik van een amacular buckle om het staphyloma en de voortdurende tractie van het glasvocht of de loslating te behandelen heeft naar verluidt een hoger percentage herbevestigingen van de fovea dan vitrectomie alleen in gevallen van recidiverende loslating. Directe maculaire buckling, zelfs zonder vitrectomie, heeft goede percentages van netvliesloslating opgeleverd, waarschijnlijk als gevolg van de gewijzigde verdeling van de vectorkrachten, waardoor een beter contact van de RPE met het neurosensorische netvlies mogelijk wordt. Deze benadering wordt echter over het algemeen als tweedelijns beschouwd vanwege postoperatieve complicaties zoals metamorfopsie en verandering van de choroïdale circulatie. Er is ook gesuggereerd dat gelijktijdige oplossing van foveoschisis, netvliesloslating en maculair gaatje vaker zijn bereikt met macular buckling dan met vitrectomie. De rol van macular buckling is echter nog steeds controversieel.

Complicaties

Complicaties die geassocieerd worden met visuele morbiditeit bij pathologische myopie omvatten progressief dunner worden en atrofie resulterend in fotoreceptorverlies, ontwikkeling van CNV, maculair gaatje, pigment epitheliale loslatingen en maculaire of fovealdetachments. Van 90% van de patiënten met CNV wordt verwacht dat zij atrofie zullen vertonen rondom een eerder geregenereerd CNV. Perifere netvliesloslating is een andere complicatie.

Prognose

Progressieve visuele achteruitgang in de vorm van progressieve chorioretinale verdunning, atrofie en uitrekking van bestaande littekens wordt verwacht bij ongeveer 40% van de patiënten met pathologische myopie. In een studie over een periode van 6 jaar ontwikkelde 1,2% van de myopische ogen pathologische myopie en 17% met bestaande pathologische myopie ervoer progressie. Ernst van de bijziendheid en axiale lengte waren sterke voorspellers van verslechtering van de prognose, en deze factoren waren geassocieerd met slechtere gezichtsscherpte en visus-gerelateerde kwaliteit van leven.

Preventie

Er verschijnen recente studies die interventies suggereren die het risico op progressie van bijziendheid kunnen helpen verlagen (zie https://eyewiki.aao.org/Myopia#Primary_Prevention).

1. American Academy of Oogheelkunde. Pathologische bijziendheid met gekantelde schijf en peripapillaire atrofie van RPE en choroïd. https://www.aao.org/image/pathologic-myopia-with-tilted-disc-peripapillary-a-2 Geraadpleegd op 19 mei 2020.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Ryan et al. Retina. 2013
3. Ohno-Matsui K. Pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol 2016;5: 415-423.
4. 4.0 4.1 4.2 Wong YL, Sabanayagam C, Ding Y et al. Prevalence, Risk Factors, and Impact of Myopic Macular Degeneration on Visual Impairment and Functioning Among Adults in Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Sep 4;59(11):4603-4613.
5. 5.0 5.1 Wong TY, Ferreira A, Hughes R et al. Epidemiology and Disease Burden of Patholoic Myopia and Myopic Choroidal Neovascularization: An Evidence Based Systemic Review. American Journal of Ophthalmology. 2014; 15:9-25.
6. 6.0 6.1 Ruiz-Medrano J, Montero JA, Flores-Moreno I, et al. Myopic maculopathy: current status and proposal for a new classification and grading system (ATN). Prog Retin Eye Res. 2019 Mar;69:80-115
7. Wong YL, Hysi P, Cheung G, Tedja M, Hoang QV, Tompson SWJ, et al. (2019) Genetic variants linked to myopic macular degeneration in persons with high myopia: CREAM Consortium. PLoS ONE 14(8): e0220143.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Adatia FA, Luong M, Munro M et al. “The Other CNV: A review of myopic choroidal neovascularization treatment in the age of anti-vascular endothelial growth factor agents.” Overzicht van Oogheelkunde. 2015 60; 204-215. Epub 2014 Nov 5
9. Liu HH, Xu L, Wang YX, Wang S, You QS, Jonas JB. Prevalentie en progressie van myopische retinopathie bij Chinese volwassenen: de Beijing Eye Study. Ophthalmology. 2010;117:1763-1768.
10. 10.0 10.1 Spaide et al. Pathologic Myopia. 2014
11. Neelam K, Cheung CM, Ohno-Matsui K, Lai TY, Wong TY.Choroidal neovascularization in pathological myopia. ProgRetin Eye Res. 2012;31(5):495-525. PubMed PMID:22569156.
12. Raecker ME, Park DW, Lauer AK. “Diagnosis and Treatment of CNV in Myopic Macular Degeneration.” Eyenet 2015; 4:35-37.
13. Ohno-Matsui K, Kawasaki R, Jonas JB et al. International photographic classification and grading system for myopic maculopathy. Am J Ophthalmol. 2015 May;159(5):877-83.e7. Epub 2015 Jan 26.
14. Ohno-Matsui K et al. Imaging of pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2019;8:172-177
15. 15,0 15,1 Saw SM, Matsumura S, and Hoang QV. Preventie en beheer van Myopie en Myopische Pathologie. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb 1;60(2):488-499.
16. 16.0 16.1 Wolf et al. “RADIANCE: a randomized controlled study of ranibizumab in patients with choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia.” Ophthalmology. 2014 Mar;121(3):682-92. Epub 2013 Dec 8.
17. Tufail A, Narendran N, Patel PJ et al. Ranibizumab in myopic choroidal neovascularization: the 12-month results from the REPAIR study. Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1944-5.e1.
18. Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY et al. Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization: De MYRROR-studie. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1220-7. Epub 2015 Mar 4.
19. Wong YL, Sabanayagam C, Wong CW et al. Six-Year Changes in Myopic Macular Degeneration in Adults of the Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(4):14.