Radiographic Diagnosis
Pathognomonic radiographic features of CAD include intramural hematoma, the presence of a double lumen, and/or intimal flap. Digitale subtractie angiografie (DSA) is de gouden standaard methode voor het diagnosticeren van CAD. Het “string teken”, een lang arterieel segment met een vernauwd lumen, is de meest voorkomende angiografische bevinding die diagnostisch is voor een arteriële dissectie. In minder dan 10% van de gevallen van CAD die met behulp van DSA worden gediagnosticeerd, worden intimale flappen en/of dubbele lumina waargenomen.16 DSA is een invasieve test met een geschat percentage iatrogene beroertes van 0,5% tot 1%.17 Andere risico’s van DSA zijn mogelijk contrastgeïnduceerde nefropathie en symptomatische bloedingen op de plaats van de arteriotomie. Doppler ultrasonografie (DUS) is een veilige en effectieve methode voor het diagnosticeren van arteriële dissecties met gerapporteerde sensitiviteitspercentages van naar schatting 90%, indien gebruikt in combinatie met hemodynamische tekenen en directe ultrasonische bevindingen.18 DUS wordt echter beperkt door benige gebieden die niet nauwkeurig kunnen worden geïnsoneerd (d.w.z., schedelbasis en/of halsslagader) en kan de mate van stenose overschatten.19,20
Magnetische resonantie (MR) en computertomografie (CT) angiografie hebben in veel instellingen conventionele angiografie vervangen als de primaire diagnostische modaliteiten voor CAD. Door de vooruitgang in MR- en CT-angiografietechnieken zijn de algemene sensitiviteit en specificiteit bij het opsporen van CAD verbeterd.21 Intramurale hematomen kunnen op T1-gewogen MR-series gemakkelijk worden geïdentificeerd als hyperintense signalen als gevolg van ophoping van methemoglobine met een karakteristieke halvemaanvorm grenzend aan het arteriële lumen. Met vetonderdrukkingstechnieken kunnen kleine intramurale hematomen in de acute periode nauwkeurig worden onderscheiden van de omliggende weke delen. MR-angiografie kan luminale stenose en/of occlusie nauwkeurig weergeven. De temporele relatie tussen het optreden van de dissectie en MRI/MRA-beeldvorming is een potentiële beperking van deze diagnostische modaliteit, aangezien de gevoeligheid het hoogst is binnen de eerste 2 dagen na de dissectie.
Multidetectorrij CT-angiografie biedt een verbeterde ruimtelijke resolutie van doorsneden van minder dan 1 mm met relatief korte opnametijden en lagere doses contrastmateriaal.22 CT-angiografie kan superieur zijn aan MR-angiografie bij het detecteren van een acuut intramuraal hematoom.23 Een volledig hyperintens signaal in de aangetaste slagader kan op MRI moeilijk te onderscheiden zijn van een intramuraal hematoom en een vaatocclusie. Bovendien geeft CT-angiografie beter bijna complete arteriële occlusies en pseudoaneurysma’s weer dan time-of-flight MR-angiografie, die niet zo gevoelig is in arteriële segmenten met een langzame flow.24 Om deze redenen is CT-angiografie de primaire diagnostische modaliteit die in onze instelling wordt gebruikt voor de snelle diagnose van CAD. Recente bezorgdheid bij het publiek en de overheid over de blootstelling van patiënten en gezondheidswerkers aan straling tijdens diagnostische tests hebben ons gebruik van CT-angiografie voor interval follow-up beeldvorming getemperd ten gunste van MRI/MRA, vooral bij jonge patiënten.25,26 Figs. 67-1 tot 67-3 illustreren de klassieke radiografische bevindingen geassocieerd met extracraniële carotis- en vertebrale slagader dissecties.