Nimbex Injection 2mg/ml

Nimbex mag alleen worden toegediend door of onder toezicht van anesthesisten of andere clinici die bekend zijn met het gebruik en de werking van neuromusculaire blokkerende middelen. Er moeten voorzieningen beschikbaar zijn voor tracheale intubatie en handhaving van pulmonale beademing en adequate arteriële oxygenatie.

Nimbex mag niet in dezelfde spuit worden gemengd of gelijktijdig via dezelfde naald worden toegediend als propofol injecteerbare emulsie of met alkalische oplossingen zoals natriumthiopenton. (zie rubriek 6.2).

Nimbex bevat geen antimicrobieel conserveermiddel en is bestemd voor eenmalig gebruik door de patiënt.

Advies voor monitoring

Zoals bij andere neuromusculaire blokkeringsmiddelen wordt monitoring van de neuromusculaire functie aanbevolen tijdens het gebruik van Nimbex om de doseringsvereisten te individualiseren.

Gebruik via intraveneuze bolusinjectie

Dosering bij volwassenen

Tracheale Intubatie. De aanbevolen intubatiedosis van Nimbex voor volwassenen is 0,15mg/kg (lichaamsgewicht). Deze dosis leverde goede tot uitstekende condities op voor tracheale intubatie 120 seconden na toediening van Nimbex, na inductie van anesthesie met propofol.

Hogere doses verkorten de tijd tot het begin van neuromusculair blok.

Tabel 1 geeft een samenvatting van de gemiddelde farmacodynamische gegevens wanneer Nimbex werd toegediend in doses van 0,1 tot 0,4mg/kg (lichaamsgewicht) aan gezonde volwassen patiënten tijdens opioïde (thiopentone/fentanyl/midazolam) of propofol-anesthesie.

Tabel 1: Gemiddelde farmacodynamische gegevens na een reeks van Cisatracurium-doses

* T1 Enkelvoudige trekrespons, alsmede de eerste component van de trein-of-four respons van de adductor pollicis spier na supramaximale elektrische stimulatie van de nervus ulnaris.

Enfluraan- of isofluraanananesthesie kan de klinisch effectieve duur van een initiële dosis Nimbex met maar liefst 15% verlengen.

Onderhoud. Neuromusculair blok kan worden verlengd met onderhoudsdoses Nimbex. Een dosis van 0,03 mg/kg (lichaamsgewicht) levert ongeveer 20 minuten extra klinisch effectief neuromusculair blok op tijdens opioïd- of propofolanesthesie.

Opeenvolgende onderhoudsdoses resulteren niet in progressieve verlenging van het effect.

Spontaan herstel. Zodra spontaan herstel van neuromusculair blok op gang is gekomen, is de snelheid onafhankelijk van de toegediende Nimbex-dosis. Tijdens opioïd- of propofolanesthesie zijn de mediane tijden van 25 tot 75% en van 5 tot 95% herstel respectievelijk ongeveer 13 en 30 minuten.

Reversal. Neuromusculair blok na toediening van Nimbex is gemakkelijk omkeerbaar met standaarddoses anticholinesterase-middelen. De gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en tot volledig klinisch herstel (T4:T1 ratio ≥ 0,7) bedraagt ongeveer 4 respectievelijk 9 minuten, na toediening van het omkeermiddel bij gemiddeld 10% T1 herstel.

Dosering bij pediatrische patiënten

Tracheale Intubatie (pediatrische patiënten van 1 maand tot 12 jaar): Net als bij volwassenen is de aanbevolen intubatiedosis van Nimbex 0,15 mg/kg (lichaamsgewicht), snel toegediend gedurende 5 tot 10 seconden. Deze dosis geeft goede tot uitstekende omstandigheden voor tracheale intubatie 120 seconden na injectie van Nimbex. Farmacodynamische gegevens voor deze dosis zijn opgenomen in de tabellen 2, 3 en 4.

Nimbex is niet onderzocht voor intubatie bij pediatrische patiënten van ASA-klasse III-IV. Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van Nimbex bij pediatrische patiënten jonger dan 2 jaar die een langdurige of grote operatie ondergaan.

Bij pediatrische patiënten van 1 maand tot 12 jaar heeft Nimbex een kortere klinisch effectieve duur en een sneller spontaan herstelprofiel dan bij volwassenen onder vergelijkbare anesthesieomstandigheden. Kleine verschillen in het farmacodynamische profiel werden waargenomen tussen de leeftijdsgroepen 1 tot 11 maanden en 1 tot 12 jaar, die zijn samengevat in de tabellen 2 en 3.

Tabel 2: Pediatrische patiënten van 1 tot 11 maanden

Tabel 3: Pediatrische patiënten van 1 tot 12 jaar

Wanneer Nimbex niet nodig is voor intubatie: Een dosis van minder dan 0,15mg/kg kan worden gebruikt. Farmacodynamische gegevens voor doses van 0,08 en 0.1 mg/kg voor pediatrische patiënten van 2 tot 12 jaar zijn opgenomen in tabel 4:

Tabel 4: Pediatrische patiënten van 2 tot 12 jaar

Toediening van Nimbex na suxamethonium is niet onderzocht bij pediatrische patiënten (zie rubriek 4.5).

Halothaan kan naar verwachting de klinisch effectieve duur van een dosis Nimbex met maximaal 20% verlengen. Er is geen informatie beschikbaar over het gebruik van Nimbex bij kinderen tijdens anesthesie met andere gehalogeneerde fluorkoolwaterstofanesthetica, maar ook van deze middelen kan worden verwacht dat zij de klinisch effectieve duur van een dosis Nimbex verlengen.

Onderhoud (pediatrische patiënten in de leeftijd van 2-12 jaar). Neuromusculaire blokkade kan worden verlengd met onderhoudsdoses Nimbex. Bij pediatrische patiënten van 2 tot 12 jaar levert een dosis van 0,02 mg/kg (lichaamsgewicht) ongeveer 9 minuten extra klinisch effectief neuromusculair blok tijdens halothaanananesthesie. Opeenvolgende onderhoudsdoses resulteren niet in een progressieve verlenging van het effect.

Er zijn onvoldoende gegevens om een specifieke aanbeveling te doen voor onderhoudsdosering bij pediatrische patiënten jonger dan 2 jaar. Zeer beperkte gegevens uit klinische studies bij pediatrische patiënten jonger dan 2 jaar suggereren echter dat een onderhoudsdosis van 0,03 mg/kg de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade tijdens opioïdanesthesie kan verlengen met een periode van maximaal 25 minuten.

Spontaan herstel. Zodra herstel van neuromusculair blok op gang is gekomen, is de snelheid onafhankelijk van de toegediende Nimbex-dosis. Tijdens opioïd- of halothaanananesthesie zijn de mediane tijden van 25 tot 75% en van 5 tot 95% herstel respectievelijk ongeveer 11 en 28 minuten.

Reversal. Neuromusculair blok na toediening van Nimbex is gemakkelijk omkeerbaar met standaarddoses van anti-cholinesterase middelen. De gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en tot volledig klinisch herstel (T4:T1-verhouding ≥ 0,7) bedraagt respectievelijk ongeveer 2 en 5 minuten, na toediening van het omkeermiddel bij gemiddeld 13% T1-herstel.

Gebruik door intraveneuze infusie

Dosering bij volwassenen en kinderen van 2 tot 12 jaar

Houding van neuromusculair blok kan worden bereikt door infusie van Nimbex. Een initiële infusiesnelheid van 3 μg/kg (lichaamsgewicht)/min (0,18 mg/kg/uur) wordt aanbevolen om 89 tot 99% T1-onderdrukking te herstellen na bewijs van spontaan herstel. Na een eerste periode van stabilisatie van neuromusculaire blokkering zou een dosis van 1 tot 2 μg/kg (lichaamsgewicht)/min (0,06 tot 0,12 mg/kg/uur) voldoende moeten zijn om de blokkering bij de meeste patiënten binnen dit bereik te handhaven.

Vermindering van de infusiesnelheid met maximaal 40% kan nodig zijn wanneer Nimbex wordt toegediend tijdens isofluraan- of enfluraanananesthesie.(zie rubriek 4.5).

De infusiesnelheid zal afhangen van de concentratie cisatracurium in de infusieoplossing, de gewenste mate van neuromusculaire blokkade, en het gewicht van de patiënt. Tabel 5 bevat richtlijnen voor de toediening van onverdund Nimbex.

Tabel 5: Afgiftesnelheid van infusie met Nimbex-injectie 2mg/ml

Continue infusie van Nimbex met constante snelheid gaat niet gepaard met een progressieve toename of afname van de neuromusculaire blokkerende werking.

Na het staken van de infusie van Nimbex treedt spontaan herstel op van neuromusculaire blokkering in een tempo dat vergelijkbaar is met dat na toediening van een eenmalige bolus.

Dosering bij neonaten (jonger dan 1 maand)

Het gebruik van Nimbex bij neonaten wordt niet aanbevolen omdat het niet bij deze patiëntenpopulatie is onderzocht.

Dosering bij oudere patiënten

Bij oudere patiënten zijn geen doseringswijzigingen nodig. Bij deze patiënten heeft Nimbex een vergelijkbaar farmacodynamisch profiel als bij jongvolwassen patiënten, maar net als bij andere neuromusculaire blokkeringsmiddelen kan het een iets tragere aanvang hebben.

Dosering bij patiënten met nierinsufficiëntie

Bij patiënten met nierinsufficiëntie zijn geen doseringswijzigingen nodig.

Bij deze patiënten heeft Nimbex een vergelijkbaar farmacodynamisch profiel als bij patiënten met een normale nierfunctie, maar het kan een iets tragere aanvang hebben.

Dosering bij patiënten met een leverfunctiestoornis

Bij patiënten met leveraandoeningen in het eindstadium zijn geen doseringswijzigingen nodig. Bij deze patiënten heeft Nimbex een vergelijkbaar farmacodynamisch profiel als bij patiënten met een normale leverfunctie, maar het kan een iets snellere aanvang hebben.

Dosering bij patiënten met hart- en vaatziekten

Toediening via snelle bolusinjectie (gedurende 5 tot 10 seconden) aan volwassen patiënten met ernstige hart- en vaatziekten (New York Heart Association klasse I-III) die een coronaire bypassoperatie (CABG) ondergaan, is Nimbex bij geen enkele onderzochte dosis (tot en met 0,4 mg/kg (8x ED95)) in verband gebracht met klinisch significante cardiovasculaire effecten. Er zijn echter beperkte gegevens voor doses boven 0,3 mg/kg bij deze patiëntenpopulatie).

Nimbex is niet onderzocht bij kinderen die een hartoperatie ondergaan.

Dosering bij patiënten op de Intensive Care Unit (ICU)

Nimbex kan door middel van een bolusdosis en/of infusie worden toegediend aan volwassen patiënten op de ICU.

Een initiële infusiesnelheid van Nimbex van 3 μg/kg (lichaamsgewicht)/min (0,18 mg/kg/uur) wordt aanbevolen voor volwassen ICU-patiënten. Er kan een grote variatie in doseringsbehoeften tussen patiënten bestaan en deze kunnen in de loop van de tijd toe- of afnemen. In klinische studies bedroeg de gemiddelde infusiesnelheid 3 μg/kg/min .

Tabel 6 geeft richtlijnen voor de toediening van onverdunde injectie met Nimbex Forte (5mg/ml).

De mediane tijd tot volledig spontaan herstel na langdurige (tot 6 dagen) infusie van Nimbex bij IC-patiënten was ongeveer 50 minuten.

Tabel 6: Afgiftesnelheid van de injectie met Nimbex Forte 5mg/ml

Het herstelprofiel na infusies van Nimbex bij IC-patiënten is onafhankelijk van de duur van de infusie.