Behandeling van het carpaaltunnelsyndroom: Een orthese die ’s nachts wordt gedragen en die zorgt voor een langzame en aanhoudende rek op de strakke aponeurotische structuren die spanning toevoegen aan de carpale tunnel, kan een operatie en daaropvolgende fysiotherapie voorkomen.
Carpaletunnelsyndroom (CTS) wordt vaak een repetitieve overbelastingsstoornis of cumulatieve traumastoornis genoemd vanwege de repetitieve krachten die als katalysator voor deze aandoening fungeren. Het is op verschillende manieren geclassificeerd als een ziekte, een aandoening, een stoornis, een syndroom, en/of een verwonding.
Er blijft onzekerheid bestaan over de ware oorsprong of genese ervan met onderzoeksresultaten die tegenstrijdige conclusies opleveren. Veel mensen hebben de neiging CTS in de eerste plaats te associëren met beroepssituaties, maar verrassend genoeg komt het evenveel voor als niet-beroepsgebonden of incidentele CTS. CTS is een enorm probleem in termen van directe en indirecte kosten, waarbij de incidentie van de aandoening lijkt te stijgen, vooral als een beroepsgezondheidsprobleem.
Carpal tunnel syndroom bestaat al een lange tijd met vroege meldingen van hand/pols pijn/paresthesie en het daaruit voortvloeiende verlies van functie die teruggaan tot de jaren 1860 in de vleesverpakkingsindustrie. Meer recent, in de jaren 1980 en 1990, zagen we een toename van CTS bij data entry personeel, timmerlieden, assemblagelijn operators, en in het algemeen met het toegenomen gebruik van computers (keyboarding).1 Het klassieke carpaal tunnel syndroom ontwikkelt zich wanneer de nervus medianus wordt samengedrukt of bekneld raakt bij het passeren van de carpaal tunnel ter hoogte van het polsgewricht (zie figuur 1).
Pathofysiologie
Er lijkt een algemene consensus te bestaan dat elke aandoening die druk of een compressiekracht uitoefent op de nervus medianus terwijl deze door het carpale tunnelgebied van de pols gaat, de potentie heeft om een neuropathie/entrapment van de nervus medianus te veroorzaken en, uiteindelijk, CTS (zie Figuur 2).
De meest voorkomende mechanische reden voor carpaal tunnel syndroom zou een door overbelasting veroorzaakte zwelling van de buigpezen kunnen zijn, die grenzen aan, en ruimte delen met, de nervus medianus in de carpale tunnel regio. Peeszwelling vergroot de pezen doordat synoviaal en ontstekingsvocht zich ophoopt tussen de pees en de peesschede (tenosynovitis) en soms vitale voedingswegen van de pees via de circulatie afsnijdt. Wanneer pezen vergroten of hypertrofie vertonen, gedragen zij zich als ruimte-innemende laesies in elk ander deel van het lichaam en beginnen zij aan te dringen en/of samen te drukken, in dit geval, op de nervus medianus die parallel loopt aan en langs deze buigpezen van de pols. Druk op de n. medianus veroorzaakt belemmering van de veneuze uitstroom, tegendruk, oedeemvorming en, uiteindelijk, ischemie van de zenuw. Deze persisterende druk op de nervus medianus leidt uiteindelijk tot klachten van pijn en paresthesie en uiteindelijk tot functiestoornissen van de hand omdat de nervus medianus een gemengde zenuw is die sensorische, motorische en autonome vezels bevat.
Chronische neuropathie van de nervus medianus kan leiden tot thenar atrofie (zie figuur 3). Andere medische aandoeningen zoals zwangerschap, hypothyreoïdie, alcoholisme en diabetes kunnen ook leiden tot CTS. Er zijn ook aanwijzingen dat bepaalde personen een grotere gevoeligheid hebben voor het ontwikkelen van CTS dan anderen, waaronder de nervus medianus en benige anomalieën in verband met de anatomie van de hand/pols. In de meeste gevallen ontwikkelt klassieke CTS zich echter wanneer de druk in de carpale tunnel toeneemt, zodat de meer succesvolle interventies zich hebben gericht op methoden van decompressie.
Epidemiologie
Carpaletunnelsyndroom is geïdentificeerd als een belangrijke kostenpost voor arbeidsongevallenverzekeraars in heel Noord-Amerika. CTS is een van de belangrijkste arbeidsongevallen aller tijden. Er is geen betrouwbare schatting van de prevalentie van CTS in beroepssituaties, maar schattingen op bevolkingsniveau voor idiopathische CTS schommelen tussen 1 en 4%. Sommige schattingen schatten de incidentie van CTS in de Verenigde Staten op 1-3 gevallen per 1000 personen per jaar en de prevalentie op ongeveer 50 gevallen per 1000 personen in de algemene bevolking. In bepaalde risicogroepen kan de incidentie oplopen tot 150 gevallen per 1000 personen per jaar, met prevalentiecijfers van meer dan 500 gevallen per 1000 personen. Wanneer prevalentiestudies in beroepssituaties zijn uitgevoerd, lijkt de aandoening bijna epidemisch van aard, maar deze gegevens moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd omdat er een grote variatie bestaat in de wijze waarop de studies de diagnostische criteria hebben gedefinieerd die worden gebruikt om CTS te karakteriseren.
Statistisch gezien lijken blanken een hoger risico te lopen dan zwarten. Vrouwen lijken een hoger risico te lopen dan mannen, waarbij de verhouding vrouw/man naar schatting varieert van 3-10:1. De piekleeftijd voor het ontwikkelen van CTS ligt tussen 45-60 jaar. Er wordt geschat dat meer dan 8 miljoen Amerikanen aan CTS lijden en dat de kosten voor particuliere bedrijven, overheidsinstanties en verzekeringsmaatschappijen alleen al aan werknemerscompensatie meer dan 20 miljard dollar per jaar bedragen. De cumulatieve kosten voor de evaluatie en behandeling van repetitieve overbelastingsstoornissen in het algemeen worden geschat op 60 tot 90 miljard dollar per jaar, wanneer rekening wordt gehouden met de kosten van chirurgie/medicatie, ergonomische interventies, dokters-/ziekenhuisbezoeken, revalidatie, werkverlet, tijdelijke hulp en herscholing.2
Diagnose/behandelingsstrategieën
De verschillende behandelingsmogelijkheden voor CTS zijn even divers en uiteenlopend als de personen bij wie de aandoening wordt gediagnosticeerd. Jammer genoeg is door een slecht begrip van de aandoening zelf (klinische presentatie), samen met gelijkaardige pathologieën die CTS imiteren, het diagnostisch label van CTS een beetje een “prullenbakdiagnose” geworden, waarbij verschillende medische problemen die de hand aantasten ten onrechte op één hoop worden gegooid met een CTS-diagnose. Dit heeft geleid tot ondoeltreffende behandeling en heeft de kosten van invaliditeit opgedreven. Carpaal tunnel syndroom wordt gekarakteriseerd door paresthesie/pijn in de palm van de hand en de vingers (vingers 1-3) in overeenstemming met de sensorische/motorische distributie van de nervus medianus. Een deel van het probleem is dat we geen gouden standaardtest hebben met een universeel aanvaarde betrouwbaarheid, validiteit en precisie over het gehele verloop van CTS – van de eerste symptomen tot het verdwijnen ervan.
Sommigen zullen aanvoeren dat het EMG de gouden standaardtest is om CTS te identificeren en dat elektro-diagnostisch onderzoek voorop moet staan in de differentiaaldiagnose. Anderen kunnen aanvoeren dat problemen geassocieerd met het gebruik van EMG als diagnostisch instrument voor CTS omvatten, maar niet beperkt zijn tot, fouten in signaal (technologisch) en/of data acquisitie, fouten in interpretatie, en het beperkte vermogen van EMG onderzoek om de aan- of afwezigheid van gerelateerde pathologie te detecteren in afwezigheid van signaal vervorming. Wij weten dat patiënten symptomen in de hand/pols kunnen ondervinden en toch geen signaalvervorming vertonen bij EMG-tests, hetgeen een vals-negatieve test voor onderzoeksdoeleinden oplevert. We weten nog niet zeker of anatomische vervormingen (afplatting of hypertrofie van de nervus medianus) optreden vóór de eigenlijke elektrische signaalvervormingen, en of anatomische onregelmatigheden correleren met elektromyografische bevindingen. Met andere woorden, leidt meer afplatting of compressie van de zenuw tot meer variatie in het elektrische signaal bij EMG-onderzoek?
Er zijn goede aanwijzingen dat er inderdaad morfologische veranderingen in de nervus medianus optreden, zoals vergroting (acute zwelling) en afplatting (chronische compressie), afhankelijk van de grootte en de duur van het beknellingsprobleem. In elk geval wordt de vaststelling of iemand al dan niet CTS heeft, het best gedaan op basis van een combinatie van bevindingen, waaronder de voorgeschiedenis van de patiënt, lichamelijk onderzoek, speciale tests (Hoffman-Tinel, Phalen, compressietest enz.), EMG-resultaten, en eventueel ook MRI/Ultrasound-resultaten. Interessant om op te merken is dat zowel MRI als diagnostische ultrasonografie hun eigen unieke signatuur of radiologische kenmerken hebben die kenmerkend zijn voor CTS – beide zijn gericht op anatomische verstoringen van de nervus medianus.
Behandelingsregimes voor CTS tot op heden kunnen in het algemeen worden verdeeld in conservatieve (niet invasieve) en invasieve technieken met zowel voor- als tegenstanders voor elke therapiebenadering. Wat al deze therapieën voor CTS gemeen hebben is dat van geen enkele is aangetoond dat deze consistent werkzaam is en/of universeel superieur is aan de andere. De conservatieve behandeling voor CTS heeft historisch getracht, onder andere, bepaalde doelstellingen te bereiken:
- vermindering van peeszwelling (steroïde injecties, iontoforese, fonoforese, rust, echografie, laser-acupunctuur, medicatie-NSAIDS)
- vermindering van pijn (acupunctuur, medicatie-analgetica, TENS/MENS-toepassing)
- ontlasten/verminderen peesactiviteit (nachtspalken, activiteitsaanpassingen bracing/steunen)
- conditioneren pezen (kracht/strekoefeningen, fysiotherapeutische protocollen)
- bot/zenuw herpositioneren/loslaten (manipulatie/aanpassingen, positionele loslatingen)
- decompressie (stretchen, bracing, chirurgie-carpal tunnel release)
Het is deze laatste categorie die zal dienen als een overgang naar een bespreking van het Eck-carpal tunnel syndroom systeem, waarbij een op maat gemaakte bracing wordt gebruikt voor een patiënt met bevestigd CTS (zie figuur 4). Het uitgangspunt voor het gebruik van dit type bracing zal in de volgende paragraaf worden beschreven.
Eck-bracing voor CTS
Repeterend gebruik van de handen zal, vaker wel dan niet, leiden tot hypertrofie van zowel de thenar als de hypothenar spiergroepen. Deze twee spiergroepen zijn anatomisch verbonden in de hand door hun gemeenschappelijke aponeurosis – het flexor retinaculum of carpale tunnel ligament (zie figuur 1). Wanneer hypertrofie door overbelasting wordt gestimuleerd, wordt aangenomen dat het aponeurotisch retinaculum nog strakker wordt getrokken, waardoor de pezen die door de carpale tunnel lopen meer worden samengedrukt. Verder wordt gedacht dat met thenar en hypothenar hypertrofie en de daaruit voortvloeiende toename van de spiertonus een toename van de myotatische reflex optreedt, die de druk in de carpale tunnel verder verhoogt door de spanning van het aponeurotisch weefsel te verhogen. De resulterende hoge druk in de carpale tunnelruimte leidt tot verdere irritatie van de nervus medianus en de pees, samen met vasculaire congestie en mogelijk ischemische veranderingen.
De Ecks orthese is ontworpen om de patiënt in een positie te brengen waarbij de aponeurotische pees wordt opgerekt (zie afbeelding 5). Dit heeft twee verschillende, maar elkaar aanvullende effecten. Het eerste is dat de orthese een langzame en aanhoudende rek op de strakke aponeurotische structuren uitoefent gedurende de hele nacht. Het tweede is dat het apparaat de myotatische reflex kan vermoeien, waardoor de strakheid van de aponeurosis verder afneemt en de structuren die spanning aan de carpale tunnel toevoegen verder verminderen. Het eindresultaat is een niet-chirurgisch decompressie-effect, dat volgens de ontwikkelaars van de Ecks-orthese beter is dan chirurgie of revalidatie. In een voorlopig onderzoek (ongepubliceerd) heeft het Ecks klinische team vastgesteld dat van 40 bevestigde gevallen van CTS, 38 van hen een volledige remissie hadden binnen een week na het eerste gebruik van de orthese. Het effect van de behandeling hield vele weken daarna aan, waarbij bij 25 (66%) patiënten de symptomen nooit meer terugkwamen, terwijl bij 13 (34%) patiënten de symptomen in enige mate terugkwamen en zij de orthese naar behoefte zijn blijven gebruiken.3
Conclusie
Carpal tunnel syndroom blijft een kwellend probleem in het beroepsleven in de industrie en ook in de algemene medische populatie. Er zijn aanzienlijke kosten verbonden aan, en een aanhoudende morbiditeit bij, chirurgische decompressiemethoden die vaak resulteren in suboptimale resultaten – inclusief littekenvorming na de operatie die soms leidt tot meer chirurgie voor litteken debridement.
De voordelen van een orthese voor de behandeling van CTS-aandoeningen zijn (1) geen verlies van werktijd of functieverlies (dagelijkse activiteiten) bij personen die de brace gebruiken, omdat deze alleen ’s nachts wordt gedragen; en (2) in tegenstelling tot decompressiechirurgie is er geen risico van chirurgische littekenvorming, omdat deze niet invasief is en geen revalidatie vereist. De eerste rapporten lijken veelbelovend met een goede verlichting van de symptomen die bij een aanzienlijk deel van de onderzoekspatiënten is vastgesteld. Een andere interessante eigenschap van dit specifieke apparaat is dat er een speciale chip in is ingebouwd waarmee het gebruik van de orthese door de patiënt kan worden gecontroleerd. Dit heeft betrekking op een belangrijk aspect van het gedrag van patiënten dat niet alleen gevolgen heeft voor de doeltreffendheid van de behandeling, maar dat ook nuttig kan zijn voor veel casemanagers die belast zijn met de arbeidsongevallenverzekering. Meer informatie over de Ecks-orthese is te vinden op de website www.EckCTS.com.
- 1. Kao, S. Carpal tunnel syndrome als beroepsziekte. Clinical Reviews. Nov-Dec 2003. 16(6): 533-542.
- 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Carpal Tunnel Syndrome Factsheet. Nationaal Instituut voor Neurologische Aandoeningen en Beroerte. 2008. Accessed 10/5/2008.
- 3. In communicatie met en toestemming voor gebruik van gegevens/foto’s gegeven door handchirurg en productstichter Dr Donald Eck, D.O. samen met Professional Products Inc (PPI) distributeurs van de Ecks orthesen.
Volgende lezing
Een niet-chirurgische behandeling voor Carpaal Tunnel Syndroom