De International Neuromodulation Society definieert therapeutische neuromodulatie als “de verandering van zenuwactiviteit door gerichte toediening van een stimulus, zoals elektrische stimulatie of chemische agentia, aan specifieke neurologische plaatsen in het lichaam.” (1) Bij geschikte patiënten kan deze groeiende klasse van therapieën, die sinds de jaren 1980 algemeen wordt toegepast, helpen de functie te herstellen of symptomen te verlichten die een neurologische basis hebben.
Hoe neuromodulatietherapie zijn effect uitoefent
Neuromodulatietoestellen stimuleren zenuwen – met farmaceutische middelen, elektrische signalen of andere vormen van energie – door abnormaal gedrag van neurale paden, veroorzaakt door het ziekteproces, te moduleren. Er treden ingrijpende effecten op, waaronder verlichting van pijn, herstel van functie of normale darm- en blaascontrole, beheersing van de ziekte van Parkinson en tremor en nog veel meer. (2)
De omkeerbare therapie levert stimulatie aan specifieke neurale circuits in de hersenen, de wervelkolom of de perifere zenuwen. Afhankelijk van het doel kan de therapie niet-invasief of minimaal invasief zijn.
Of de apparaten nu geïmplanteerd of uitwendig zijn, neuromodulatietherapieën kunnen helpen het neurale evenwicht te herstellen, vergelijkbaar met de manier waarop een pacemaker of defibrillator hartslagafwijkingen corrigeert.
Neuromodulatiebehandelingen
Neuromodulatiebenaderingen variëren van niet-invasieve technieken zoals transcraniële magnetische stimulatie tot geïmplanteerde apparaten, zoals een ruggenmergstimulatie of een diep hersenstimulatiesysteem.
De meest voorkomende neuromodulatiebehandeling is ruggenmergstimulatie voor chronische neuropathische pijn. (3-10) Naast chronische pijnbestrijding omvatten andere neuromodulatiebehandelingen die nu worden gebruikt of bestudeerd, diepe hersenstimulatie voor essentiële tremor, de ziekte van Parkinson, dystonie, epilepsie en aandoeningen zoals depressie, obsessieve compulsieve stoornis en het syndroom van Gilles de la Tourette; sacrale zenuwstimulatie voor bekkenaandoeningen en incontinentie; stimulatie van de maag en de dikke darm bij maag-darmstoornissen zoals dysmotiliteit of zwaarlijvigheid; stimulatie van de nervus vagus bij epilepsie, zwaarlijvigheid of depressie; stimulatie van de halsslagader bij hoge bloeddruk; en stimulatie van het ruggenmerg bij ischemische aandoeningen zoals angina pectoris en perifere vaatziekten. (2, 10-22)
Wanneer neuromodulatie wordt overwogen
Neuromodulatietherapie kan worden overwogen voor geselecteerde patiënten, door middel van een multidisciplinaire beoordeling, hetzij als aanvulling op andere zorg, of wanneer de symptomen niet adequaat reageren op meer conservatieve maatregelen, bijvoorbeeld wanneer bestaande geneesmiddelen ineffectief zijn of problematisch worden voor langdurig gebruik als gevolg van de ontwikkeling van tolerantie, verslaving, nadelige bijwerkingen of toxiciteit.
Implantaten voor neuromodulatie
Neuromodulatietherapie wordt nog steeds verder verfijnd en onderzoek naar de effecten en toepassingen ervan verduidelijkt. Aangenomen wordt dat elektrische neurostimulatie-implantaten natuurlijke biologische reacties activeren, zoals zenuwtransmissie en afgifte van lichaamseigen pijnstillende stoffen, in de neurale circuits die stimulatie ontvangen.
De kern van de werking van elektrische-stimulatie-implantaten wordt gevormd door dunne geïsoleerde draden, die onder de huid worden geplaatst en die worden getipt door elektrische contacten. De contacten, niet groter dan een rijstkorrel, worden geplaatst naast de zenuw of zenuwen die van invloed zijn op de te behandelen aandoening. Lichte elektrische stroomstootjes worden door de elektroden naar de zenuwen gestuurd.
De stroomstootjes worden gevoed door een batterijgenerator die ongeveer zo groot is als een stopwatch. Als een patiënt goed reageert op een proefbehandeling van enkele dagen, wordt ook zo’n pulsgenerator geïmplanteerd. Nadat het systeem is geïmplanteerd, zal een arts samen met de patiënt het stimulatiepatroon programmeren, dat in de loop van de tijd kan worden aangepast. Thuis gebruikt de patiënt een handbediende controller om het programma uit te schakelen of tussen programma’s te wisselen. Het herstel van de implantatieprocedure kan enkele weken in beslag nemen.
In het geval van farmacologische middelen die via geïmplanteerde pompen worden toegediend – zoals pijnstillende middelen of middelen tegen kramp – kunnen de medicijnen in kleinere doses worden toegediend omdat ze niet door de darmen hoeven te worden geabsorbeerd, zoals een geneesmiddel dat via de mond wordt ingenomen, en vervolgens door de lever moeten voordat ze naar het doelgebied circuleren. Kleinere doses – in het bereik van 1/300ste van een orale dosis – kunnen leiden tot minder bijwerkingen, meer comfort voor de patiënt en een betere kwaliteit van leven. Patiënten komen regelmatig terug om het medicijnreservoir te laten bijvullen. (23)
Patiënten zullen worden geïnstrueerd om te letten op mogelijke complicaties, zoals tekenen van infectie of een mechanisch probleem, en hun verzorgers moeten zeker de implantaatleverancier raadplegen als er in de loop der jaren vragen rijzen over deze of andere behandelingen. Patiënten met een implantaat mogen niet door de beveiligingspoortjes, en krijgen een kaart om aan het beveiligingspersoneel te laten zien.
De rol van neuromodulatie bij het beheersen van chronische aandoeningen
Hoewel neuromodulatietherapieën geen genezing zijn voor een onderliggende aandoening, bieden zij een extra middel om de symptomen van chronische aandoeningen te beheersen. Ondanks hun technologische complexiteit kunnen neuromodulatietherapieën, wanneer ze relatief vroeg in de behandeling worden geïntroduceerd, kosteneffectiever zijn bij het onder controle houden van bepaalde aandoeningen in de loop van de tijd dan medische managementbenaderingen. Voorbeelden hiervan zijn ruggenmergstimulatie voor de behandeling van neuropathische pijn en intrathecale baclofen voor de behandeling van ernstige spasticiteit. (2-4, 7, 10, 23)
Huidige en mogelijke toekomstige ontwikkeling van neuromodulatie
In het algemeen zijn neuromodulatietherapieën een integraal hulpmiddel voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg geworden sinds zij in de jaren zestig voor het eerst beschikbaar kwamen. Zoals met de meeste medische technologieën is ook met neuromodulatieapparatuur vooruitgang geboekt: ze is kleiner geworden, kan gemakkelijker worden geïmplanteerd en verwijderd, en is doelgerichter geworden. Deze vooruitgang, in combinatie met een toenemende kennis en vaardigheid van de behandelaar, kan bijdragen tot een kosteneffectief gebruik van de therapie bij chronische aandoeningen.
Een voortdurende toename van het wetenschappelijk inzicht in neurale circuits, samen met vooruitgang in biomedische engineering, zal waarschijnlijk bijdragen tot een voortdurende evolutie in neuromodulatie behandelingsopties en vooruitgang in het nut van deze behandeling voor patiënten en behandelaars.
De ontwikkeling van neuromodulatietherapieën is werkelijk multidisciplinair geweest, waarbij neurowetenschappers, ingenieurs en clinici nauw hebben samengewerkt om veel patiënten te helpen die te kampen hebben met vervelende en langdurige aandoeningen.
De conventionele geneeskunde kent vier manieren om ziekten of aandoeningen te behandelen .
Reviewed 24 jan. 2013
Simon Thomson, MBBS, FRCA, FIPP, FFPMRCA
President, International Neuromodulation Society, 2009-2015
Consultant anesthesie en pijnbestrijding, Basildon and Thurrock University NHS Trust, V.K.