| Discussie |   |
|---|
CT is een beproefde maar zelden gebruikte techniek voor beeldvorming van multipel myeloom . De meeste rapporten hebben betrekking op het gebruik van axiale CT-beelden van omcirkelde gebieden van de wervelkolom. Sommige studies gebruikten ook multiplanaire reformaties van beperkte delen van de wervelkolom . Evaluatie van de gehele wervelkolom met CT bij patiënten met multipel myeloom is niet gerapporteerd, waarschijnlijk als gevolg van verscheidene beperkingen van de CT-techniek. Sequentiële CT scanning maakt geen gapless beoordeling van het onderzochte gebied mogelijk. Op basis van slip-ring technologie, werd continue data acquisitie technisch haalbaar in 1987. Sinds de invoering van helische CT in 1989 is volumescanning van delen van het lichaam mogelijk, maar vanwege de lange opnametijd en het beperkte vermogen van de röntgenbuis zijn voor de dekking van grote volumes langs de z-as scancollimaties van 5 mm of meer gebruikt.
Voor de detectie van kleine lytische botlaesies van minder dan 1 cm zijn smalle collimatieprotocollen bij een hoge buisstroom en buisspanning verplicht, omdat deze parameters bepalend zijn voor de intrinsieke resolutie en beeldruis. Onderzoeken van de gehele wervelkolom zijn alleen haalbaar met krachtige CT-röntgenbuizen, waarvoor een grote warmteopslagcapaciteit nodig is. Met de gelijktijdige acquisitie van meerdere doorsneden per rotatie kan de scantijd aanzienlijk worden verkort tot minder dan een minuut voor een volledige lichaamsscan. Snellere beeldvorming zonder noodzaak van een hoger buisvermogen is mogelijk met de gelijktijdige acquisitie van vier doorsneden per rotatie. Het algoritme voor beeldreconstructie gebruikt de volledige toegepaste dosis, wat de grootste flexibiliteit in de klinische praktijk mogelijk maakt. Deze feiten vormen de basis voor de protocollen voor nauwe-collimatie bij hoge buisstroom en buisspanning en de vermindering van de effectieve schijfdikte tot 3 mm in onze serie.
De medewerking van de patiënt is duidelijk verbeterd, vooral bij patiënten met gevorderde ziekte en ernstige rugpijn. De scantijd zelf is niet het grootste nadeel in onze instelling, omdat de gegevensverzameling wordt uitgevoerd zonder IV of oraal contrastmateriaal. In deze toepassing is het buisstroomtijdproduct de potentiële beperkende factor: door de enorme toename van het röntgenbuisvermogen kon het buisstroomtijdproduct bij alle patiënten binnen diagnostisch nauwkeurige marges (250 mAs) worden gehouden.
De toegenomen resolutie in de axiale richting (z-resolutie) vereist een geoptimaliseerde specifieke nabewerking van de CT-gegevensreeks. Reconstructie van hoge kwaliteit multiplanaire reformaties van de gehele wervelkolom kan worden geïntegreerd in de routine work flow door gebruik te maken van een efficiënte en snelle postprocessing unit die is geïntegreerd in het CT-pakket.
Omwille van sterk overlappende beeldreconstructie incrementen, al onze hoge kwaliteit datasets bestonden uit maximaal 800 axiale beelden. Voor de beeldinterpretatie werd het aantal beelden gereduceerd tot een beperkt en redelijk aantal, waarbij gebruik werd gemaakt van multiplanaire reformaties van de wervelkolom in sagittale en coronale oriëntaties. In vergelijking met MR-beeldvorming en radiografie maakt multiplanaire beeldreconstructie van MDCT-gegevenssets een aanpassing aan de individuele kenmerken van de patiënt (bv. scoliose) mogelijk. In geval van een abnormale bevinding kunnen de axiale bronopnamen van de regio aanvullende informatie verschaffen over de grootte van de tumor en de betrokkenheid van weke delen.
Volgens het meer dan 20 jaar geleden door Durie en Salmon geïntroduceerde stadiëringssysteem heeft de ossale infiltratie bij multipel myeloom een aanzienlijke invloed op de therapie. Patiënten met multiple myeloom stadium I met slechts beperkte veranderingen in de bloedparameters en minder dan twee skeletlaesies op de radiografie worden klinisch gevolgd zonder therapie, terwijl patiënten met multiple myeloom stadium II of III chemotherapie nodig hebben. Daarom is het belangrijk om de botuitbreiding bij multipel myeloom bij de eerste stadiëring voldoende te beoordelen.
Radiografieën zijn onontbeerlijk voor het verstrekken van gedetailleerde informatie over corticaal en trabeculair bot. De vervanging van radiografie van de wervelkolom en het bekken door MR-beeldvorming leidt tot een onderwaardering van ongeveer 10% van de patiënten met stadium III multiple myeloom. De superioriteit van CT ten opzichte van radiografie voor het evalueren van de omvang van de tumor in omtrekgebieden van de wervelkolom bij patiënten met multipel myeloom is door verschillende studies aangetoond (Fig. 1A,1B,1C). In onze patiëntenpopulatie vonden wij meer botlaesies op MDCT dan op conventionele radiografie door uitsluitend multiplanaire reformaties te beoordelen (Fig. 2A,2B,2C). Vooral in het heiligbeen en het bekken toonde MDCT merkbaar meer beenderige laesies (Fig. 3A,3B). Onder het beperkte aantal patiënten in onze studie presenteerden vijf (27,8%) van de 18 zich met twee of meer lytische botlaesies op MDCT die niet voldoende werden herkend op MR-beeldvorming alleen (fig. 4A,4B,4C). Bij gebruik van conventionele radiografie werden drie patiënten (16,7%) met gevorderde lytische botlaesies niet adequaat herkend. Deze patiënten werden daarom te laag ingeschat met MR-beeldvorming en radiografie. Louter diffuse osteopenie was moeilijk te beoordelen op MDCT. Omdat die bevinding niet-specifiek is, lijkt een correlatie van MDCT of conventionele radiografie met MR-beeldvorming noodzakelijk voor verdere evaluatie van osteopenie (Fig. 5A,5B,5C,5D,5E). Niettemin kan tot 20% van de MR-beeldvormingsonderzoeken onopvallend zijn ondanks een belangrijke beenmerginfiltratie.
 Bekijk grotere versie (89K) |
Fig. 1A. -77-jarige man met multipel myeloom stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Laterale radiografie van lumbale wervelkolom toont multiple myeloom dat L2-L4 aantast.
|
 Bekijk grotere versie (106K) |
Fig. 1B. -77-jarige man met multipel myeloom stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Sagittale reformatie van multidetector CT-dataset toont diffuse osteopenie en focale laesies als tekenen van multiple myeloom infiltratie van gehele wervelkolom. De focale laesie nabij de eindplaat van L1 (pijlen) is niet zichtbaar op de conventionele röntgenfoto (A).
|
 Bekijk grotere versie (125K) |
Fig. 1C. -77-jarige man met multipel myeloom stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Sagittale T1-gewogen MR-afbeelding (TR/TE, 487/20) toont multiple myeloom infiltratie van gehele wervelkolom, inclusief laesie van L1 (pijlen).
|
 Bekijk grotere versie (91K) |
Fig. 2A. -68-jarige man met nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Laterale radiografie van de lumbale wervelkolom overeenkomend met multidetector CT (MDCT) en MR-beeld toont grote osteolytische laesie die de posterieure kam van L5 aantast (pijlen). Andere laesies groter dan 1 cm in diameter in de lumbale wervelkolom en in T3 en T9 zijn niet herkenbaar op conventionele röntgenfoto’s.
|
 Bekijk grotere versie (98K) |
Fig. 2B. -68-jarige man met nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . MDCT-scan toont laesies met diameter groter dan 10 mm in L5 (pijlen) evenals in L1-L4, T3, en T9 (pijlpunten). Diffuse osteopenie of laesies met diameters tussen 5 mm en 1 cm zijn zichtbaar in alle afgebeelde wervels. Grondplaatafdruk is zichtbaar in L1.
|
 Bekijk grotere versie (81K) |
Fig. 2C. -68-jarige man met nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Sagittaal T2-gewogen MR-beeld (TR/TE, 2957/120; echotrainlengte, 13) toont tumorinfiltratie van alle afgebeelde wervels. Lesies groter dan 1 cm in de lumbale wervelkolom (pijlpunten), vooral in L5 (pijl), zijn duidelijk afgebeeld.
|
 Bekijk grotere versie (152K) |
Fig. 3A. -77-jarige man met een lange voorgeschiedenis van multipel myeloom. Op de röntgenfoto van het bekken is een grote osteolyse van het rechter darmbeen te zien (pijlen), inclusief de darmkam. Osteosynthese werd uitgevoerd aan de linkerkant na pathologische fractuur van de linker femurhals ten gevolge van multiple myeloominfiltratie.
|
 Bekijk grotere versie (120K) |
Fig. 3B. -77-jarige man met een lange voorgeschiedenis van multipel myeloom. Multiplanaire reformatie van multidetector CT-dataset toont vernietiging van rechter acetabulum (rechte pijlen) en kleinere metastatische laesie van linker acetabulum (asterisk). Osteolyse van het rechter darmbeen is zichtbaar (gebogen pijlen). Extra metastase van linker iliacaal bot (pijlpunten), niet gezien op conventionele röntgenfoto (A), is duidelijk.
|
 Bekijk grotere versie (79K) |
Fig. 4A. -68-jarige man met een voorgeschiedenis van multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon. Laterale radiografie van lumbale wervelkolom toont verschillende lytische botlaesies, een in L5 (pijl).
|
 Bekijk grotere versie (109K) |
Fig. 4B. -68-jarige man met een voorgeschiedenis van multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Dezelfde laesie in L5 is zichtbaar op multiplanaire reformatie berekend uit multidetector CT-dataset (pijl).
|
 Bekijk grotere versie (111K) |
Fig. 4C. -68-jarige man met een voorgeschiedenis van multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Sagittaal T1-gewogen MR-beeld (TR/TE, 48/20) toont homogeen signaal van L5 zonder focale laesie.
|
 Bekijk grotere versie (86K) |
Fig. 5A. -82-jarige vrouw met multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Laterale radiografie van thoracale wervelkolom toont diffuse osteopenie van alle wervels.
|
 Bekijk grotere versie (116K) |
Fig. 5B. -82-jarige vrouw met multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Röntgenfoto van lumbale wervelkolom vertoont dezelfde bevinding als A.
|
 Bekijk grotere versie (84K) |
Fig. 5C. -82-jarige vrouw met multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Sagittale multiplanaire reformatie van de lumbale en thoracale wervelkolom berekend uit multidetector CT-dataset toont ook diffuse osteopenie. Sommige laesies groter dan 5 mm maar kleiner dan 1 cm zijn ook zichtbaar.
|
 Bekijk grotere versie (65K) |
Fig. 5D. -82-jarige vrouw met multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Sagittaal T1-gewogen MR beeld (TR/TE, 487/20) toont diffuse tumor infiltratie van alle lumbale en thoracale wervels.
|
 Bekijk grotere versie (69K) |
Fig. 5E. -82-jarige vrouw met multipel myeloom, stadium III volgens de criteria van Durie en Salmon . Na toediening van gadopentetaat dimeglumine, sagittaal T1-gewogen MR beeld (487/20) van thoracale en lumbale wervels toont diffuse contrastversterking.
|
Evaluatie van het risico op wervelfracturen is een andere moeilijkheid bij patiënten met multipel myeloom. Eerdere studies hebben geen correlatie aangetoond tussen focale beenmergletsels op MR-beelden en wervelcompressiefracturen. Omdat multiple myeloom niet alleen leidt tot focale beenmergletsels maar ook tot diffuse reductie van de trabeculaire structuur die zich op CT en conventionele radiografie presenteert als osteopenie, blijft het schatten van het risico op fracturen van deze wervels een uitdaging. Daarom hebben wij alleen focale wervelletsels beoordeeld op mogelijke instabiliteit. Op MDCT zagen we twee keer zoveel potentieel instabiele laesies als op conventionele radiografie en nog steeds meer laesies met een fractuurrisico dan op MR-beeldvorming.
Een groot voordeel van CT vergeleken met MR-beeldvorming voor de beoordeling van de stabiliteit van het bot is de duidelijke begrenzing van de corticale botstructuren. Niettemin hebben wij tijdens een follow-up van 1 jaar slechts twee nieuwe kleine infracties waargenomen. Beide werden correct voorspeld met MDCT, terwijl op MR-beeldvorming en conventionele radiografie slechts één van deze breuken kon worden voorspeld. In het bijzonder bevonden zich zeven wervels met een risico op breuken op MDCT en zes wervels met een risico op breuken op MR-beeldvorming zich in de thoracale wervelkolom; op conventionele radiografie werden slechts drie van deze letsels herkend. Deze vaststelling weerspiegelt de moeilijkheid van de beoordeling van thoracale wervelkolom radiografieën. Superimpositie door longstructuren en de schoudergordel is in dit opzicht een bekende handicap. Daarom is transversale beeldvorming nuttig voor de beoordeling van multipel myeloom, vooral in de thorax. Bovendien maakt CT een evaluatie van de ribbenkast en de schouder mogelijk, welke veel voorkomende regio’s voor multiple myeloom infiltratie zijn, in een enkel onderzoek.
Concluderend, MDCT maakt beeldvorming van de gehele wervelkolom mogelijk met behulp van dunne-collimatie protocollen. Multiplanaire reformaties van MDCT-datasets verminderen het aantal te beoordelen beelden en geven gedetailleerde informatie over osseuze betrokkenheid bij multipel myeloom. Vooral in anatomisch complexe gebieden zoals het bekken en de thoracale wervelkolom is MDCT superieur aan conventionele radiografie. De hoge dosis blootstelling maakt echter een strikt regime essentieel voor dit onderzoeksprotocol. Omdat multipel myeloom meestal oudere patiënten treft, zijn wij van mening dat dit protocol met hoge doses geschikt is voor de beoordeling van het beendergestel bij multipel myeloom. Dosisoverwegingen zijn in dit opzicht dan ook geen groot nadeel. Voor vervolgonderzoeken moeten protocollen met verlaagde doses worden overwogen.
Vergeleken met conventionele radiografie en MR-beeldvorming geeft MDCT meer gedetailleerde informatie over het risico van wervelfracturen. Evaluatie van osteopenie met CT en conventionele radiografie is niet-specifiek en kan leiden tot een verkeerde interpretatie van de beeldvormingsbevindingen indien MDCT of conventionele radiografie wordt gebruikt zonder correlatie met MR-beeldvorming. Voor de beoordeling van diffuse veranderingen in het beenmerg is MR-beeldvorming nog steeds de beeldvormingsmodaliteit bij uitstek. Omdat MR-beeldvorming van de wervelkolom normale bevindingen laat zien bij maximaal 20% van de patiënten met aangetoonde beenmerginfiltratie, moet MR-beeldvorming in combinatie met MDCT van de wervelkolom worden gebruikt voor de eerste staging van multipel myeloom.
Daarnaast is de gepresenteerde methode geschikt voor het beoordelen van ossale laesies in andere tumoren en kan worden gebruikt als aanvulling op de gecombineerde MDCT van de borstkas en het gehele abdomen in één enkel onderzoek.