Monkeypox is een virale zoönose (een virus dat van dieren op de mens wordt overgedragen) met symptomen die lijken op die welke vroeger bij pokkenpatiënten werden waargenomen, hoewel zij klinisch minder ernstig is. Met de uitroeiing van de pokken in 1980 en de daaropvolgende stopzetting van de pokkenvaccinatie, is het naar voren gekomen als het belangrijkste orthopoxvirus. Monkeypox komt voor in Centraal- en West-Afrika, vaak in de nabijheid van tropische regenwouden.
Uitbraken
Humane monkeypox werd voor het eerst bij de mens vastgesteld in 1970 in de Democratische Republiek Congo (toen bekend als Zaïre) bij een 9-jarige jongen in een regio waar de pokken in 1968 waren uitgeroeid. Sindsdien zijn de meeste gevallen gemeld uit landelijke, regenwoudgebieden van het Congobekken, met name in de Democratische Republiek Congo, waar het als endemisch wordt beschouwd.
Sinds 1970 zijn menselijke gevallen van monkeypox gemeld uit 11 Afrikaanse landen – Benin, Kameroen, de Centraal-Afrikaanse Republiek, de Democratische Republiek Congo, Gabon, Ivoorkust, Liberia, Nigeria, de Republiek Congo, Sierra Leone en Zuid-Soedan. In 2017 beleefde Nigeria de grootste gedocumenteerde uitbraak, 40 jaar na het laatste bevestigde geval. De ware last van monkeypox is niet bekend. In 1996-97 werd bijvoorbeeld een grote uitbraak van monkeypox vermoed in de Democratische Republiek Congo, met echter een lager sterftecijfer en een hoger aanvalspercentage dan gebruikelijk. Sommige patiëntenmonsters testten positief op varicellavirus en sommige bevatten zowel varicella- als monkeypoxvirussen. Gelijktijdige uitbraken van waterpokken en monkeypox zouden in dit geval een verandering in de transmissie-dynamiek kunnen verklaren.
Het virus is een paar keer uit Afrika geëxporteerd. In het voorjaar van 2003 werden gevallen van monkeypox bevestigd in de Verenigde Staten van Amerika. De meeste patiënten zouden in nauw contact zijn geweest met als huisdier gehouden prairiehonden die waren besmet door Afrikaanse knaagdieren die vanuit Ghana in het land waren ingevoerd. Onlangs werden monkeypox overgebracht naar Israël in september 2018, naar het Verenigd Koninkrijk in september 2018 en december 2019 en naar Singapore in mei 2019 door reizigers uit Nigeria die na aankomst ziek werden met monkeypox. Een gezondheidswerker werd besmet en werd ziek.
Twee verschillende genetische clades van het virus zijn geïdentificeerd – de Congo Basin- en de West-Afrikaanse clades – waarbij de eerste virulenter en overdraagbaarder bleek te zijn. De geografische scheiding tussen de twee clades wordt geacht in Kameroen te liggen, aangezien dit het enige land is waar beide clades van het monkeypoxvirus zijn aangetroffen.
Transmissie
Infectie van indexgevallen is het gevolg van direct contact met het bloed, lichaamsvloeistoffen, of huid- of slijmvlieslaesies van besmette dieren. In Afrika zijn bewijzen gevonden van besmetting met het monkeypoxvirus bij een groot aantal dieren, waaronder koordeekhoorns, boomeekhoorns, Gambiaanse gestroopte ratten, slaapmuizen en verschillende apensoorten. Het natuurlijke reservoir van monkeypox is nog niet geïdentificeerd, maar knaagdieren zijn het meest waarschijnlijk. Het eten van onvoldoende verhit vlees en andere dierlijke producten van besmette dieren is een mogelijke risicofactor.
Secundaire overdracht, of overdracht van mens op mens, is relatief beperkt. Besmetting kan het gevolg zijn van nauw contact met ademhalingssecreties, huidlaesies van een besmet persoon of recent besmette voorwerpen. Overdracht via druppeltjes respiratoire deeltjes vereist gewoonlijk langdurig face-to-face contact, waardoor gezondheidswerkers en gezinsleden van actieve gevallen een groter risico lopen. De langst gedocumenteerde keten van overdracht in een gemeenschap bestond uit zes opeenvolgende besmettingen van persoon tot persoon. Overdracht kan ook plaatsvinden via de placenta van moeder op foetus (congenitale monkeypox).
Tekenen en symptomen
De incubatietijd (het interval tussen de besmetting en het begin van de symptomen) van monkeypox is gewoonlijk 6 tot 13 dagen, maar kan variëren van 5 tot 21 dagen.
De infectie kan in twee perioden worden verdeeld:
- de invasieperiode (duurt tussen 0-5 dagen) wordt gekenmerkt door koorts, hevige hoofdpijn, lymfadenopathie (zwelling van de lymfeknopen), rugpijn, myalgie (spierpijn) en een intense asthenie (gebrek aan energie). Lymfadenopathie is een onderscheidend kenmerk van monkeypox in vergelijking met andere ziekten die aanvankelijk gelijkaardig kunnen lijken (waterpokken, mazelen, pokken).
- De huiduitslag begint gewoonlijk binnen 1-3 dagen na het verschijnen van koorts. De huiduitslag is meestal meer geconcentreerd in het gezicht en op de ledematen dan op de romp. De huiduitslag treft het gezicht (in 95% van de gevallen), de handpalmen en de voetzolen (in 75% van de gevallen). Ook de mondslijmvliezen (in 70% van de gevallen), genitaliën (30%), bindvlies (20%) en het hoornvlies zijn aangetast. De huiduitslag evolueert opeenvolgend van macules (laesies met een vlakke basis) naar papels (licht verheven stevige laesies), blaasjes (laesies gevuld met heldere vloeistof), pustels (laesies gevuld met gelige vloeistof), en korsten die opdrogen en afvallen. Het aantal laesies varieert van enkele tot enkele duizenden. In ernstige gevallen kunnen de laesies samenklonteren tot grote delen van de huid afslijten.
Monkeypox is meestal een op zichzelf staande ziekte met symptomen die 2 tot 4 weken duren. Ernstige gevallen komen vaker voor bij kinderen en houden verband met de mate van blootstelling aan het virus, de gezondheidstoestand van de patiënt en de aard van de complicaties. Complicaties van monkeypox kunnen secundaire infecties, bronchopneumonie, sepsis, encefalitis en infectie van het hoornvlies met gezichtsverlies tot gevolg hebben.
Mensen die in of in de buurt van bosgebieden wonen, kunnen indirect of op lage schaal worden blootgesteld aan besmette dieren, wat kan leiden tot subklinische (asymptomatische) infectie.
Het sterftecijfer van monkeypox varieert tussen 0 en 11 % in de algemene bevolking, en is hoger bij jonge kinderen. Bovendien kunnen personen jonger dan 40 of 50 jaar (afhankelijk van het land) vatbaarder zijn voor monkeypox als gevolg van het beëindigen van de routinematige pokkenvaccinatie wereldwijd na de uitroeiing van pokken.
Diagnose
De klinische differentiële diagnose die moet worden overwogen omvat andere huiduitslagziekten, zoals waterpokken, mazelen, bacteriële huidinfecties, scabiës, syfilis en medicatie-geassocieerde allergieën. Lymfadenopathie tijdens de prodromale fase van de ziekte kan een klinisch kenmerk zijn om monkeypox te onderscheiden van waterpokken of pokken. Als monkeypox wordt vermoed, moeten de gezondheidswerkers een geschikt monster nemen en dat veilig naar een laboratorium met de nodige capaciteit vervoeren. De bevestiging van monkeypox hangt af van het type en de kwaliteit van het monster en het type laboratoriumtest. Daarom moeten de monsters worden verpakt en verzonden overeenkomstig de nationale en internationale voorschriften. Polymerase-kettingreactie (PCR) is de laboratoriumtest waaraan de voorkeur wordt gegeven, gezien de nauwkeurigheid en gevoeligheid ervan. Hiervoor zijn de optimale diagnostische monsters voor monkeypox afkomstig van huidlaesies – het dak of vocht van blaasjes en pustels, en droge korsten. Waar mogelijk is een biopsie een optie. De laesiemonsters moeten in een droge, steriele buis (geen virale transportmedia) worden bewaard en koud worden gehouden. PCR-bloedtesten zijn meestal niet doorslaggevend vanwege de korte duur van de viremie in verhouding tot het tijdstip van monsterafname na het begin van de symptomen en moeten niet routinematig bij patiënten worden afgenomen.
Aangezien orthopoxvirussen serologisch kruisreactief zijn, geven antigeen- en antilichaamdetectiemethoden geen monkeypox-specifieke bevestiging. Serologie en antigeendetectiemethoden worden daarom niet aanbevolen voor diagnose of gevalsonderzoek wanneer de middelen beperkt zijn. Bovendien kan recente vaccinatie met vacciniavaccin of vaccinatie op afstand (bv. iedereen die vóór de uitroeiing van pokken is gevaccineerd, of recenter gevaccineerd wegens een hoger risico, zoals personeel van orthopoxviruslaboratoria) tot vals-positieve resultaten leiden.
Om de testresultaten te kunnen interpreteren, is het van cruciaal belang dat informatie over de patiënt bij de monsters wordt verstrekt, waaronder: a) datum van het begin van de koorts, b) datum van het begin van de huiduitslag, c) datum van monsterafname, d) huidige status van het individu (stadium van de huiduitslag), en e) leeftijd.
Behandeling en vaccin
Er is momenteel geen specifieke behandeling aanbevolen voor monkeypox. Vaccinatie tegen pokken met vacciniavaccin is in verschillende observationele studies aangetoond voor ongeveer 85% effectief te zijn in het voorkomen van monkeypox. Voorafgaande vaccinatie tegen pokken bij kinderen kan dus leiden tot een milder ziekteverloop.
De oorspronkelijke pokkenvaccins (van de eerste generatie) zijn op dit moment echter niet meer verkrijgbaar voor het grote publiek. Een nieuwer vaccin op basis van vaccinia is in 2019 goedgekeurd voor de preventie van pokken en monkeypox en is ook nog niet op grote schaal beschikbaar in de publieke sector.
Natuurlijke gastheer van monkeypoxvirus
Verschillende diersoorten zijn geïdentificeerd als vatbaar voor monkeypoxvirusinfectie via laboratoriumexperimenten, uitbraken onder dieren in gevangenschap en veldonderzoek. Het gaat onder meer om roedeekhoorns, boomeekhoorns, Gambiaanse gestroopte ratten, relmuizen en primaten. Er blijven twijfels bestaan over de natuurlijke geschiedenis van het virus en er is verder onderzoek nodig om het (de) precieze reservoir(s) van het monkeypoxvirus te identificeren en na te gaan hoe het in de natuur in stand wordt gehouden.
Preventie
De belangrijkste preventiestrategie voor monkeypox is mensen bewust te maken van risicofactoren en hen voor te lichten over de maatregelen die zij kunnen nemen om de blootstelling aan het virus te beperken. Er zijn nu wetenschappelijke studies aan de gang om de haalbaarheid en de geschiktheid van het gebruik van vacciniavaccin voor de preventie en de bestrijding van monkeypox te beoordelen. Sommige landen hebben beleid voor het gebruik van vacciniavaccin ter preventie van infectie, bijvoorbeeld bij laboratoriumpersoneel en gezondheidswerkers die het risico van blootstelling lopen, of zijn daarmee bezig.
Vermindering van het risico van zoönotische overdracht
De meeste infecties bij de mens zijn het gevolg van een primaire, dier-op-mens overdracht. Onbeschermd contact met wilde dieren, vooral met zieke of dode dieren, met inbegrip van hun vlees, bloed en andere delen, moet worden vermeden. Bovendien moet alle voedsel dat vlees of delen van dieren bevat, voor het eten grondig worden gekookt.
Vermindering van het risico van overdracht van mens op mens
Surveillance en snelle identificatie van nieuwe gevallen is van cruciaal belang voor het indammen van de uitbraak. Tijdens uitbraken van menselijke monkeypox is nauw contact met monkeypoxpatiënten de belangrijkste risicofactor voor besmetting met het monkeypoxvirus. Gezondheidswerkers en gezinsleden lopen een groter risico op infectie.
Gezondheidswerkers die patiënten verzorgen met vermoedelijke of bevestigde monkeypoxvirusinfectie, of die specimens van hen hanteren, moeten de standaardvoorzorgsmaatregelen voor infectiebeheersing toepassen. Indien mogelijk moeten personen die eerder tegen pokken zijn ingeënt, worden geselecteerd om de patiënt te verzorgen.
Monsters van mensen en dieren met vermoedelijke monkeypoxvirusinfectie moeten worden gehanteerd door opgeleid personeel dat in adequaat uitgeruste laboratoria werkt. Patiëntmonsters moeten veilig worden voorbereid voor vervoer met drievoudige verpakking in overeenstemming met de WHO-richtsnoeren voor het vervoer van besmettelijke stoffen (categorie A).
Voorkomen van uitbreiding van monkeypox door beperkingen op de handel in dieren
Sommige landen hebben regelgeving ingevoerd die de invoer van knaagdieren en niet-menselijke primaten beperkt.
Dieren in gevangenschap die mogelijk besmet zijn met monkeypox moeten worden geïsoleerd van andere dieren en onmiddellijk in quarantaine worden geplaatst. Alle dieren die mogelijk in contact zijn geweest met een besmet dier moeten in quarantaine worden geplaatst, worden behandeld met standaard voorzorgsmaatregelen en gedurende 30 dagen worden geobserveerd op symptomen van monkeypox.
Hoe monkeypox zich verhoudt tot pokken
De klinische presentatie van monkeypox lijkt op die van pokken, een verwante orthopoxvirusinfectie die wereldwijd is uitgeroeid. Pokken waren gemakkelijker overdraagbaar en vaker fataal, aangezien ongeveer 30% van de patiënten stierf. Het laatste geval van op natuurlijke wijze verworven pokken werd ontdekt in 1977, en in 1980 werd verklaard dat pokken wereldwijd waren uitgeroeid na een wereldwijde vaccinatiecampagne. Het is nu 40 jaar of langer geleden dat alle landen zijn gestopt met routinematige pokkenvaccinatie met vaccinia-vaccin. Aangezien vacciniavaccin ook bescherming bood tegen monkeypox in West- en Centraal-Afrika, zijn ongevaccineerde bevolkingsgroepen nu ook vatbaarder voor besmetting met het monkeypoxvirus.
Wanneer pokken niet meer in de natuur voorkomen, blijft de mondiale gezondheidssector waakzaam voor het geval dat de ziekte weer de kop opsteekt door natuurlijke mechanismen, laboratoriumongevallen of moedwillige verspreiding. Om wereldwijd voorbereid te zijn in het geval dat de pokken weer de kop opsteken, worden er nieuwere vaccins, diagnostica en antivirale middelen ontwikkeld. Een nieuw vaccinia-vaccin van de derde generatie is nu goedgekeurd voor de preventie van pokken en monkeypox. Er worden ook antivirale middelen ontwikkeld. Deze kunnen nu ook nuttig blijken voor de preventie en bestrijding van monkeypox.
WHO-respons
WHO steunt de lidstaten met activiteiten op het gebied van toezicht, paraatheid en reactie op uitbraken van monkeypox in getroffen landen.