Study Design:
Een synthese van observationele gegevens verzameld via Mobile Health Map en gepubliceerde literatuur met betrekking tot mobiele klinieken.
Methods:
Analyse van gegevens van het Mobile Health Map Project, een online platform dat gegevens verzamelt over mobiele gezondheidsklinieken in de Verenigde Staten, aangevuld met een uitgebreid literatuuronderzoek.
Resultaten:
Mobiele klinieken vertegenwoordigen een integraal onderdeel van het gezondheidszorgsysteem dat kwetsbare bevolkingsgroepen bedient en hoogwaardige zorg tegen lage kosten bevordert. Er zijn naar schatting 1500 mobiele klinieken die 5 miljoen bezoeken per jaar ontvangen in het hele land. Mobiele klinieken verbeteren de toegang voor kwetsbare bevolkingsgroepen, ondersteunen de preventie en het beheer van chronische ziekten, en drukken de kosten. Uitgebreide dekking en hervorming van de zorgverlening vergroten de mogelijkheden voor mobiele klinieken om samen te werken met ziekenhuizen, gezondheidssystemen en verzekeraars om de zorg te verbeteren en de kosten te verlagen.
Conclusies:
Mobiele klinieken hebben een cruciale rol te spelen in het verstrekken van hoogwaardige, goedkope zorg aan kwetsbare bevolkingsgroepen. De postreform omgeving, met toenemende verantwoordelijkheid voor populatie gezondheidsmanagement en uitgebreide toegang onder historisch onderbediende populaties, zou het vermogen van mobiele klinieken moeten versterken om samen te werken met ziekenhuizen, gezondheidssystemen en betalers om de zorg te verbeteren en de kosten te verlagen.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Mobiele klinieken vormen een integraal onderdeel van het gezondheidszorgsysteem, bedienen kwetsbare bevolkingsgroepen en bevorderen zorg van hoge kwaliteit tegen lage kosten.
- Er zijn naar schatting 1500 mobiele klinieken, die in het hele land 5 miljoen of meer jaarlijkse bezoeken ontvangen.
- Mobiele klinieken verbeteren de toegang voor kwetsbare bevolkingsgroepen, versterken de preventie en het beheer van chronische ziekten, en verlagen de kosten.
- Uitbreiding van de dekking en hervorming van de zorgverlening bieden mobiele klinieken meer mogelijkheden om samen te werken met ziekenhuizen, zorgstelsels en verzekeraars om de zorg te verbeteren en de kosten te verlagen.
De Affordable Care Act (ACA) heeft de verzekeringsdekking voor miljoenen uitgebreid, maar er zijn nog steeds andere barrières voor toegang. Mobiele klinieken zijn op maat gemaakte voertuigen die naar het hart van gemeenschappen reizen, zowel in de stad als op het platteland, en preventie- en gezondheidszorgdiensten verlenen waar mensen werken, wonen en spelen. Ze overwinnen barrières van tijd, geld en vertrouwen, en bieden op de gemeenschap afgestemde zorg aan kwetsbare bevolkingsgroepen.
Ondanks hun reikwijdte en belang bij het leveren van zorg aan het volledige spectrum van risicopopulaties, is de collectieve impact van mobiele klinieken nog nooit geëvalueerd. Mobiele klinieken hebben historisch gezien een gebrek aan middelen voor evaluatie, belangenbehartiging en verspreiding van best practices, wat hun zichtbaarheid in het zorglandschap heeft verminderd. Recente samenwerkingsverbanden en initiatieven voor het delen van gegevens binnen de mobiele kliniekgemeenschap bieden de eerste gelegenheid om gegevens te verzamelen en de mobiele klinieksector in de Verenigde Staten te karakteriseren.
Het Mobile Health Map-project werd gelanceerd om de eerste gelegenheid voor de mobiele kliniekgemeenschap mogelijk te maken om gegevens over zichzelf te verzamelen. Mobile Health Map is een online platform waar de gemeenschap van mobiele klinieken haar gegevens verzamelt met als doel het documenteren van de omvang, het geografische bereik en de waarde van de verleende diensten. In dit artikel gebruiken we de gegevens verzameld door dit project en het kleine aantal gepubliceerde onderzoeken om de eerste uitgebreide beschrijving te geven van de mobiele kliniek sector en zijn rol in de veranderende zorgverleningsomgeving. Meer specifiek geven we een beschrijving van de demografie van de mobiele kliniek sector en documenteren we de impact ervan op toegang, kwaliteit en kosten. In de discussie gebruiken we deze resultaten om de rol van mobiele klinieken in het tijdperk van leveringsvorm en uitgebreide toegang te verkennen.
METHODEN
De analyse in de studie is gebaseerd op gegevens die op 11 maart 2013 zijn opgehaald uit het Mobile Health Map-project. Op deze datum waren 644 klinieken geregistreerd op Mobile Health Map. Het aantal mobiele klinieken dat gegevens verstrekte, alsook het soort gegevens dat werd verstrekt, was als volgt: 528 over het type dienst, 282 over het gemiddeld aantal bezoekers per jaar, 65 over de verzekeringsstatus van de bezoekers, 69 over het geslacht van de bezoekers, 38 over het ras van de bezoekers, 72 over de Hispanic-status van de bezoekers, 69 over de leeftijd van de bezoekers, en 104 over de status platteland/stad. De gegevens van het Mobile Health Map project werden aangevuld met een uitgebreide literatuurstudie over mobiele gezondheidsklinieken en hun impact op toegang, kwaliteit en kosten.
RESULTATENschaal en reikwijdte van de mobiele kliniek sector
schaal. Mobiele klinieken zijn actief in elke staat van het land, en in Washington, DC, en Puerto Rico (figuur). Epidemiologische modellering schat dat er 1500 tot 2000 mobiele klinieken in het hele land bestaan, gebaseerd op de 644 mobiele klinieken die momenteel geregistreerd staan op het Mobile Health Map project.1 Elke mobiele kliniek bedient een gemiddelde van 3100 bezoekers per jaar, in totaal ongeveer 5 tot 6 miljoen bezoeken per jaar voor de sector als geheel.
Doelgroepen. Mobiele klinieken dienen gemeenschappen die de slechtste toegang tot gezondheidsdiensten in de Verenigde Staten hebben. Tot de doelgroepen behoren mensen uit raciale en etnische minderheidsgroepen, daklozen, ontheemden, recente immigranten, migrerende werknemers, mensen zonder verzekering en kinderen. De klinieken bedienen meestal onverzekerden en mensen met een laag inkomen: 57% van de bezoeken wordt afgelegd door onverzekerden en 35% door mensen die sociaal verzekerd zijn. Mannen maken bijna evenveel gebruik van mobiele klinieken als vrouwen (46% van de bezoeken wordt afgelegd door mannen, 54% door vrouwen). Mensen met een raciale of etnische minderheidsachtergrond zijn een belangrijke bevolkingsgroep voor mobiele klinieken: 37% van de bezoeken wordt afgelegd door personen die zich als niet-blank identificeren, terwijl 43% wordt afgelegd door personen die zich als Hispanic of Latino identificeren. Mobiele klinieken bereiken mensen van alle leeftijden: 42% van de bezoeken wordt gebracht door personen jonger dan 18 jaar, 50% door personen tussen 18 en 65 jaar en 8% door personen ouder dan 65 jaar. Mobiele klinieken worden zowel op het platteland als in de stad bezocht: 14% van de klinieken komt in plattelandsgebieden, 41% in stedelijke gebieden en 44% in beide gebieden.
Verleende diensten. Mobiele klinieken bieden een breed scala van diensten aan die zijn afgestemd op de behoeften van de gemeenschap. Sommige fungeren als uitgebreide patiënt-centered medische huizen, terwijl anderen zich richten op specifieke ziekten, zoals pediatrische astma. Over het algemeen biedt 44% van de mobiele klinieken eerstelijnszorg, 42% preventiediensten en 31% tandheelkundige zorg. Velen bieden ook mammografie, geestelijke gezondheid, en een verscheidenheid aan gespecialiseerde diensten.
Organisatie en financiering. Mobiele klinieken hebben een gevarieerd spectrum van organisatorische en financiële regelingen. Ze kunnen bestaan als onafhankelijke entiteiten (45%) of worden geëxploiteerd door ziekenhuizen (25%), wijkgezondheidscentra (16%), of academische medische centra (15%). Ook de financieringsbronnen zijn gevarieerd. Mobiele klinieken worden voornamelijk gefinancierd door filantropie (38%), maar staats- en federale programma’s (17%), alsmede onafhankelijke bedrijven en particuliere verzekeraars (10%) zijn veel voorkomende bronnen van financiële steun.2
Impact van mobiele klinieken op toegang, kwaliteit en kosten
Tabel
Uitbreiding van toegang voor kwetsbare bevolkingsgroepen. Mobiele klinieken zijn bijzonder succesvol in het bereiken van kwetsbare bevolkingsgroepen met een slechtere gezondheid en een minder dan optimale toegang tot gezondheidszorg (). Door naar deze gemeenschappen te reizen en betaalbare of vaak gratis diensten aan te bieden, nemen mobiele klinieken logistieke beperkingen weg, zoals vervoersproblemen, problemen met het maken van afspraken, lange wachttijden, complexe administratieve processen en financiële barrières zoals vereisten van de ziektekostenverzekering en eigen bijdragen.3-6 Mobiele klinieken overwinnen ook subtielere barrièreproblemen bij het onderhouden van vertrouwensrelaties tussen zorgverleners en leden van de gemeenschap. Kwalitatief onderzoek heeft aangetoond dat het samengaan van professionele en persoonlijke discoursen van het personeel van de mobiele kliniek vertrouwensrelaties bevordert, waardoor ze betrokken kunnen blijven bij de cliënten en hen kunnen ondersteunen bij gedragsveranderingen en het navigeren door het gezondheidszorgsysteem.5,7-11 Bevordering van preventie. Er is veel nationale aandacht geweest voor de behoefte aan veiligheidsprogramma’s om gemeenschapsgerichte preventie, screening en beheer van chronische ziekten aan te bieden, vooral voor gemeenschappen met een laag inkomen, minderheden en plattelandsgemeenschappen. Verschillende studies hebben aangetoond dat mobiele klinieken succesvol zijn in het verbeteren van screening en het opsporen van hoge percentages chronische en infectieziekten bij achtergestelde bevolkingsgroepen.3,7,8,12-16 Verbeterde screening stelt mobiele klinieken in staat interventies in te zetten die de behandeling en prognose verbeteren. Studies toonden bijvoorbeeld aan dat onderbedeelde vrouwen die gebruik maakten van de busjes voor prenatale zorg eerder met zorg begonnen dan vrouwen die gebruik maakten van andere diensten.12,14
Verbetering van het beheer van chronische ziekten. Veel mobiele klinieken bieden doorlopende ondersteuning voor het beheer van chronische ziekten aan kwetsbare bevolkingsgroepen. Patiënten die zich bij de Family Van-kliniek in Boston meldden met hoge bloeddruk, ondervonden tijdens follow-upbezoeken verlagingen van hun systolische en diastolische bloeddruk van respectievelijk 10,7 en 6,2 mm Hg. Dit correleerde met een vermindering van 32% van het relatieve risico op een hartaanval en een vermindering van 45% van het relatieve risico op een beroerte.17 Evenzo werd een mobiele astma-zorgkliniek op school voor stedelijke kansarme kinderen geassocieerd met een verhoogd dagelijks gebruik van ontstekingsremmende medicatie, minder bezoeken aan de spoedeisende hulp, ziekenhuisopnames en schoolverzuim in vergelijking met vóór de inschrijving.18
Beheersing van de kosten. Mobiele klinieken kunnen aanzienlijke kostenbesparingen opleveren als gevolg van hun vermogen om op de gemeenschap afgestemde zorg te verlenen in gebieden met een hoog risico. De belangrijkste bron van besparingen is een vermindering van vermijdbare ziekenhuis- en ED-bezoeken. Een astma-georiënteerde mobiele kliniek leverde een besparing op van $3500 per kind door minder ED bezoeken en ziekenhuisopnames als gevolg van verbeterde astma controle.19 Een studie die gegevens van 10 grotere, meer uitgebreide mobiele klinieken samenvoegde schatte de kostenbesparing door vermijdbare ED bezoeken over een periode van 1 jaar op $6.8 miljoen.1 Aanzienlijke kostenbesparingen zijn ook mogelijk door verbeterd ziekte management en verhoogd gebruik van preventieve diensten. De verbeterde hypertensiecontrole in de mobiele Family Van-kliniek werd geassocieerd met een lagere geschatte return on investment van 1,3 in combinatie met vermeden ED-bezoeken.17 Wanneer het langetermijnvoordeel van preventie in overweging wordt genomen, is de return on investment aanzienlijker. Een studie van de Family Van in Boston gebruikte schattingen van de waarde van kwaliteitsvolle levensjaren die werden bespaard door preventieve diensten en de kosten van vermijdbare ED-bezoeken om een duizelingwekkend rendement te schatten van $ 30 voor elke $ 1 die in het programma werd geïnvesteerd.20
DISCUSSIE
Mobiele klinieken vertegenwoordigen een integraal onderdeel van het gezondheidszorgsysteem dat zorg levert aan bevolkingsgroepen die moeilijk te bereiken zijn door het traditionele systeem, waardoor de toegang wordt verbeterd en preventie en het beheer van chronische ziekten wordt ondersteund. Mobiele klinieken zijn in staat om gebruik te maken van hun vermogen om barrières voor toegang te overwinnen en vertrouwensrelaties op te bouwen om ongelijkheden te verminderen, de gezondheid te verbeteren en de kosten te verlagen.
Ondanks dit potentieel, hebben veel mobiele klinieken vaak moeite om financieel duurzame afspraken te maken met zorgverlenende organisaties en betalers. Recente hervormingen van het leveringssysteem en de dekking van de ziektekostenverzekering hebben het potentieel om de integratie van mobiele klinieken in bestaande zorgverleningsstructuren te verbeteren.
Sinds de invoering van de ACA in 2010 onderhandelen federale en particuliere betalers steeds vaker over at-risk accountable care-contracten met ziekenhuizen en gezondheidssystemen. De verwachting van deze overeenkomsten is dat ze niet alleen de gezondheid en ervaring van zorg voor individuen zullen verbeteren, maar ook dat ze de gezondheid van populaties zullen verbeteren en tegelijkertijd de snelheid van kostengroei zullen verminderen. Maar ziekenhuizen en gezondheidsstelsels hebben vaak geen toegang tot, of beschikken niet over de expertise in, de hefbomen die nodig zijn om de gezondheid op het niveau van de gemeenschap te controleren. In plaats van te worstelen om deze capaciteiten te ontwikkelen, kunnen zorgverstrekkende organisaties samenwerken met mobiele klinieken die ervaring hebben met het aanpakken van de gezondheidsbehoeften van gemeenschappen. Mobiele klinieken zijn bij uitstek geschikt om zorg van hoge kwaliteit te verlenen aan bevolkingsgroepen die onderbediend zijn, en zij kunnen dit doen met aanzienlijke kostenbesparingen. St. Joseph Health, een katholiek gezondheidssysteem zonder winstoogmerk met een waarde van 4,4 miljard dollar en 14 ziekenhuizen in Californië, Texas en New Mexico, is een uitstekend voorbeeld. St Joseph Health investeert jaarlijks 5 miljoen dollar in mobiele gezondheidsklinieken, waarvan 11% door vergoedingen wordt gecompenseerd. Deze mobiele klinieken bieden zorg via hun meer dan 32.000 patiëntontmoetingen per jaar, en bieden diensten zoals eerstelijnszorg en tand- en gezichtszorg aan mensen in nood.
Historisch gezien is een van de grootste uitdagingen voor mobiele klinieken het aantonen van rendement voor investeerders geweest. Leveringshervorming gericht op populatiegezondheidsmanagement heeft het potentieel om mobiele klinieken te helpen stabiele financieringsstromen veilig te stellen. Er zijn aanwijzingen dat mobiele klinieken kostenbesparingen en een aanzienlijk rendement op investeringen kunnen genereren. Traditioneel kwamen deze besparingen echter niet ten goede aan de zorgorganisatie. De uitbreiding van contracten die ziekenhuisvergoedingen koppelen aan prestaties op het gebied van kwaliteit en kosten zal de business case voor investeringen in mobiele klinieken versterken; besparingen die door mobiele klinieken worden gegenereerd zullen rechtstreeks aan het ziekenhuis ten goede komen.
Een nauw verwante recente ontwikkeling is de uitbreiding van de ziektekostenverzekeringsdekking. Mobiele klinieken bedienen voornamelijk de publiek verzekerden en de onverzekerden. Deze mix zal verschuiven als voorheen onverzekerde personen zich inschrijven in Medicaid-programma’s tijdens de uitvoering van de ACA-hervormingen van de dekking. Het is opmerkelijk dat de Family Van-kliniek in Massachusetts geen afname van bezoekers heeft gezien nadat de hervorming van de gezondheidszorg in 2006 van kracht werd – 92% van de mensen die de Van bezoeken hebben een ziektekostenverzekering.17 Zelfs met uitgebreide dekking zijn er nog steeds barrières voor eerstelijnszorgdiensten, zoals wachttijden, eigen bijdragen, de complexiteit van het navigeren door het systeem, en gevoelens van intimidatie.21-23
Een groeiende Medicaid-populatie moet partnerschappen met zorgverlenende organisaties vergemakkelijken en financieringsstromen versterken. Medicaid-programma’s van staten gaan over op contracteringsmechanismen die aanbieders financieel risico laten lopen voor het beheer van de volksgezondheid en kostenbeheersing. Deze hervormingen moeten partnerschappen bevorderen tussen mobiele klinieken en gezondheidscentra die grote Medicaid-populaties verzorgen in het kader van contracten voor verantwoorde zorg. Op dezelfde manier, als Medicaid programma’s op zoek zijn naar het verbeteren van de waarde temidden van steeds krappere staatsbegrotingen, zouden beleidsmakers moeten overwegen de financiering voor mobiele klinieken te verhogen. Zieke, achtergestelde patiënten met gecompliceerde sociale omstandigheden zijn goed voor een meerderheid van de Medicaid uitgaven. Het vermogen van mobiele klinieken om kwetsbare bevolkingsgroepen te bereiken en een beter ziektebeheer te bevorderen, suggereert dat zij effectief zullen zijn in het tegemoetkomen aan de behoeften van deze bevolkingsgroep.Affiliaties van de auteur: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
Source of Funding: De Mobile Health Map project is ondersteund door de Boeing Company, de President & Fellows van Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities, en het US Department of Health and Human Services ‘Office for Minority Health via de Hispanic Association of Colleges and Universities Award # 6PCMP111058-01-02.
Author Disclosures: Dr Vavasis meldt dat hij de voorzitter is van de Mobile Health Clinics Association, die financieel voordeel kan halen uit een toename van het aantal leden, een mogelijk resultaat van dit artikel. Mevrouw Hill meldt dat ze betaald werk doet voor het Family Van mobiele gezondheidsprogramma en dat ze subsidies aanvraagt en ontvangt om mobiele gezondheidsprogramma’s te ondersteunen. De andere auteurs (BWP, SHJ, JB, NEO) melden geen relatie of financieel belang met een entiteit die een belangenconflict zou kunnen opleveren met het onderwerp van dit artikel.
2. Fleurant M, Hill C, Bennett J, Simon SR, Oriol NE, Hicks L. The use of health information technology among mobile health clinics in the United States in 2010. Mobile Health Clinics Network Conferentie 2011. http://www.mobilehealthmap.org/roi.php. Accessed April 11, 2013.
3. Harris DE, Hamel L, Aboueissa AM, Johnson D. A cardiovascular disease risk factor screening program designed to reach rural residents of Maine, USA. Rural Remote Health. 2011;11(3):1-15.
5. Hill C, Zurakowski D, Bennet J, et al. Knowledgeable Neighbors: a mobile clinics model for disease prevention and screening in underserved communities. Am J Public Health. 2012;102(3):406-410.
6. US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality 2011. National healthcare disparities report. http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr11/. Gepubliceerd in april 2012. Geraadpleegd op 23 april 2013.
9. Carmack HJ. “What happens on the van, stays on the van”: de (her)structurering van privacy- en openbaarmakingsscenario’s in een mobiele gezondheidskliniek in Appalachië. Qual Health Res. 2010;20(10):1393-1405.
15. Nuttbrock L, McQuistion H, Rosenblum A, Magura S. Broadening perspectives on mobile medical outreach to homeless people. J Health Care Poor Underserved. 2003;14(1):5-16.
17. Song Z, Hill C, Bennet J, Vavasis A, Oriol NE. Mobiele klinieken in Massachusetts geassocieerd met kostenbesparingen door verlaging van de bloeddruk en het gebruik van de spoedeisende hulp. Health Aff (Millwood) 2013;32(1):36-44.
18. Liao O, Morphew T, Amaro S, Galant SP. The Breathmobile: a novel comprehensive school-based mobile asthma care clinic for urban underprivileged children. J Sch Health. 2006;76(6):313-319.
20. Oriol NE, Cote PJ, Vavasis AP, et al. Calculating the return on investment of mobile healthcare. BMC Medicine. 2009;7:27.
23. Clark CR, Soukup J, Govindarajulu U, Riden HE, Tovar DA, Johnson PA. Gebrek aan toegang door kosten blijft een probleem voor sommigen in Massachusetts ondanks de hervormingen van de gezondheidszorg in de staat. Health Aff (Millwood). 2011; 30:247-255.