MICROSURGEON.ORG

Weefsel: Een huid-, vet- en fascieflap kan worden uitgedund zonder fascie. Of de huid en het vet kunnen worden verwijderd om er een dunne fasciale flap van te maken. Hij kan tot 8 x 25 centimeter worden gemaakt, of groter als het donorgebied wordt geënt. Innervatie: Ja – laterale femorale cutane zenuw van de dij. Bloedvoorziening: Aflopende tak van de laterale femorale circumflex slagader. Slagader: 1,5 tot 2,5 millimeter Ader(s): Iets groter dan de slagader wanneer genomen naar de oorsprong. Lengte van de ader: Tot 7 centimeter of langer, afhankelijk van hoe de flap is ontworpen en waar de perforator(en) de flap binnendringt (binnendringen).

Bij de juiste patiënt kunnen de huid en het onderhuidse vet van de anterolaterale dij vrij dun zijn, waardoor deze flap een potentieel grote donorplaats van soepel en soms gevoelig fasciocutaan weefsel is. De huidflap kan zo groot zijn als 8 bij 25 centimeter, waarbij primaire sluiting haalbaar is. Bredere flappen kunnen worden geoogst als de chirurg bereid is huidtransplantatie van het donorgebied uit te voeren. De flap heeft een pedikel van groot kaliber, maar de anatomie van het perforatorvat of de perforatorvaten kan variabel zijn. Onze ervaring is dat de meeste ALT-flappen dissectie van musculocutane perforator(en) vereisen en zelden uitsluitend worden gevoed door septocutane perforatoren. Perforator dissectie kan moeilijk en vervelend zijn voor de onervaren microchirurg.

Anatomie

Arteriële instroom naar de anterolaterale dijflap wordt geleverd door de descenderende tak van de laterale femorale circumflex slagader. Deze tak ontspringt uit de stam van de profunda femoralis. De circumflex lateralis verdeelt zowel opgaande als neergaande takken, waarvan de laatste de perforatoren naar de anterolaterale dijbeenlap bevoorraadt. Deze descenderende tak beweegt zich diep in de ruimte tussen de m. rectus femoris en de m. vastus lateralis (aan het oppervlak van de vastus intermedius) – vaak diep in het septale vlak, en komt soms in de substantie van de m. vastus lateralis terecht wanneer hij zich distaal verplaatst. Het septale vlak kan worden gebruikt om de bloedtoevoer van de slagader en de flap perforator te identificeren. In de meeste gevallen verdeelt de descenderende tak de musculocutane perforatoren naar de flap.

De ascenderende tak van de laterale femorale circumflex, voedt de TFL flap. Het kan ook een perforator leveren aan het bovenste deel van het anterolaterale dijbeen. Deze bovenste perforator is nuttig als reddingsboei wanneer de normale ALT-perforatoren ontoereikend zijn.

Vasculaire anatomie van het laterale dijbeen. De ALT-lap wordt gevoed door perforerende takken (PBS) van de descenderende tak (DB) van de laterale femorale circumflexvaten (LFC).
(PF) profunda femoral
(AB) ascending branch
(*) perforator via de TFL spier naar de huid.

De anterolaterale dijflap ligt op de as van het septum dat de vastus lateralis en de rectus femoris spieren scheidt.

De flap wordt afgetekend op de as van de anterieure superieure iliacale wervelkolom en de laterale patella. Perforatoren kunnen worden gemarkeerd met een potlood Doppler om de omtrek van de flap te helpen ontwerpen.

De pedikel kan zo lang zijn als 7 of 8 centimeter. Afhankelijk van het punt van ligatie, kan de grootte van de slagader variëren van 1 tot 3 millimeter, waarbij de belangrijkste drainerende ader iets groter is. Gewoonlijk gaan twee aders met de slagader mee en versmelten zij tot één bij het knooppunt van de profunda femoralisader. De flap kan worden geïnnerveerd door een belangrijke tak van de laterale cutane zenuw van de dij. Deze tak komt de flap binnen aan de bovenzijde en kan proximaal worden getraceerd om lengte te verschaffen.

Flap Dissectie

De as van het oppervlak van het septum tussen de rectus femoris en de vastus lateralis wordt gemarkeerd door een lijn die de anterieure superieure iliacale wervelkolom en de laterale patella verbindt. Deze lijn wordt in derden verdeeld ten behoeve van de omlijning van de flap.

De maximale breedte van de flap wordt beoordeeld met een pinch test. Donorplaatsen die niet primair kunnen worden gesloten, worden met huid getransplanteerd.

Op het kruispunt van het proximale en middelste derde deel bevindt zich vaak een perforator die de tensor fascia lata doorboort. Dit punt kan in de flap worden opgenomen om de TFL-perforator als “reddingsboot” te behouden in de zeldzame omstandigheid dat de distale perforatoren van slechte kwaliteit zijn of tijdens de dissectie gewond zijn geraakt. De kruising van de middelste en distale derde wordt gemarkeerd en wordt ook in de flap opgenomen. Het ontwerp van de flap kan worden aangepast afhankelijk van de bevindingen van een Doppler-onderzoek.

De anterieure flap wordt opgetild en perforatoren worden geïdentificeerd voor de flap en gespaard.

De anterieure flap wordt eerst opgetild, waarbij wordt gelet op eventuele vaten die de substantie van de rectus femoris perforeren. Vaten die het septum naderen of er dichtbij liggen worden gespaard totdat de posterieure flap is opgetild en de voedende vaten naar de flap met zekerheid zijn geïdentificeerd.

De posterieure flap wordt opgetild en de perforatoren naar de flap worden omgeven. De dominante perforator(en) wordt (worden) gekozen.

De posterieure flap wordt opgetild in de richting van het septum, waarbij opnieuw wordt gecontroleerd op belangrijke perforerende vaten, ditmaal door de vastus lateralis. Hier kan de onderste perforator worden gezien die door de vastus loopt. Hij moet worden doorgesneden in de richting van de neergaande tak van de LCFA. Het septum wordt geïdentificeerd en eventuele septale perforatoren worden genoteerd. Als die er zijn, en ze zijn groot, kunnen ze worden gebruikt om de flap te perfuseren.

De perforatoren reizen meestal door de spier en moeten worden ontleed vrij. Een bipolaire cauterisatie kan worden gebruikt.

Als één of twee perforatoren van goede kwaliteit in het septum worden gevisualiseerd, kan de voorste elevatie worden voortgezet totdat het septum zowel mediaal als lateraal is geïsoleerd. Als de bloedtoevoer volledig septaal is, wordt de dalende tak van de laterale femorale circumflex slagader gevonden aan de basis van het septum tussen de rectus femoris en de vastus lateralis en proximaal getraceerd. Wanneer een flap doorbloed wordt vanuit een transmusculaire perforator, wordt deze perforator door de spier naar de descenderende tak getraceerd. De grootte van de perforator bepaalt of een extra bloedvat nodig is. Vaten kunnen tijdelijk worden afgeklemd met microvasculaire klemmen om de dominantie van de instroom te bepalen.

De pedikel kan worden getraceerd naar de oorsprong om lengte te winnen.

De hele flap kan dan worden geïsoleerd op de dominante perforator(en) en de dalende tak van de laterale circumflex femorale vaten.

Voor sluiting worden huid- en subcutane weefselflappen mediaal en lateraal opgetild op een niveau oppervlakkig aan de fascia. Deze flappen worden gesloten met onderbroken hechtdraad en de huid wordt vervolgens benaderd. Hoewel postoperatief lichte circumferentiële druk op de dij kan worden uitgeoefend, gebruiken wij een gesloten afzuigdrain.

Flapvariaties

Anterolaterale adipofasciale dijflap: de flap wordt geoogst zonder de huidpaddle. Een dunne vetlaag onder de fascie van Scarpa wordt behouden met de diepe fascie om een dunne vet- en fasciale flap te creëren.

Anterolaterale fasciale dijflap: de spierfascie en pedikel worden geoogst, en er wordt geen huid of vet verwijderd.

De flap kan worden geoogst met alleen fascia en een kleine hoeveelheid bovenliggend vet om een dunne fasciale flap te creëren.

Postoperatieve zorg

Seromen vormen zich zelden, maar kunnen postoperatief een hinder zijn. De patiënt mag ambuleren zodra klinisch geïndiceerd voor de flapreconstructie. De drain wordt meestal getrokken vóór ontslag.

Bibliografie

1. Begue T, Masquelet AC, Nordin JY: Anatomische basis van de anterolaterale dijflap. Surg Radiol Anat 12:311, 1990.
2. Cormack G: Anterolateral thigh flap: technische tip om elevatie te vergemakkelijken. Br J Plast Surg 45:74., 1992.
3. Demirkan F, Chen HC, Wei FC, Chen HH, Jung SG, Hau SP, Liao CT: The versatile anterolateral thigh flap: a musculocutaneous flap in disguise in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 53:30, 2000.
4. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T, Harii K: Anatomische variaties en technische problemen van de anterolaterale dijflap: een verslag van 74 gevallen. Plast Reconstr Surg 102:1517, 1998.
5. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T, Harii K: Anterolateral thigh flap donor-site complicaties en morbiditeit. Plast Reconstr Surg 106:584, 2000.
6. Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Soeda S: The anterolateral thigh flap; variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg 42:260, 1989.
7. Koshima I, Fukuda H, Soeda S: Vrije gecombineerde anterolaterale dijflap en gevasculariseerd iliacaal bottransplantaat met dubbele vasculaire pedikel. J Reconstr Microsurg 5:55, 1989.
8. Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama H: Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions: an introduction to the chimeric flap principle. Plast Reconstr Surg 92:411, 1993.
9. Koshima I: Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Head and Neck Defects following Cancer Ablation. Plast Reconstr Surg 105:2358, 2000.
10. Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, Huang MN, Liu YT, Chiang YC, Yeh MC, Wei FC: Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction: clinical experience and functional assessment of donor site. Plast Reconstr Surg 107:1766, 2001.
11. Luo S, Raffoul W, Luo J, Luo L, Gao J, Chen L, Egloff DV: Anterolaterale dijbeenlap: Een overzicht van 168 gevallen. Microchirurgie 19:232, 1999.
12. Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA: Anterolateral thigh free flap. Ann Plast Surg 34:585, 1995.
13. Song YG, Chen GZ, Song YL: The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 37:149, 1984.
14. Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi H, Matsuda K, Yano K, Hosokawa K: Een nieuwe manier om de anterolaterale dijflap te liften. Plast Reconstr Surg 108:1677, 2001.
15. Zhou G, Qiao Q, Chen GY, Ling YC, Swift R: Klinische ervaring en chirurgische anatomie van 32 vrije anterolaterale dijbeenlaptransplantaties. Br J Plast Surg 44:91, 1991.