Meralgia Paraesthetica

Definitie / Beschrijving

Meralgia Paraesthetica (MP), ook bekend als Bernhardt-Roth of LFCN (laterale femorale cutaneus nervus) neuralgie, komt van de griekse term meros algos wat dijbeenpijn betekent.
MP wordt veroorzaakt door beschadiging van de nervus cutaneus femoris lateralis (LFCN). De meest voorkomende oorzaak van beschadiging van deze zenuw is beknelling ter hoogte van het liesligament.

Clinisch relevante anatomie

De laterale cutaneus femoris (LFCN) van het bovenbeen is normaliter een tak van de posterieure disuniteit van de spinale zenuwen L2 en L3. Zij doorkruist het bekken in de richting van de voorste superieure iliacale wervelkolom (ASIS) en verlaat het onderbekken onder het liesligament (IL), anterieur aan de ASIS. Vervolgens splitst hij zich in een anterieure en posterieure divisie over de lengte van het bovenbeen; daar levert hij sensorische innervatie aan de huid van de anterolaterale en laterale aspecten van het bovenbeen.

Epidemiologie / Etiologie

Hoewel spontane MP in elke leeftijdsgroep kan voorkomen, wordt het het vaakst opgemerkt bij 30- tot 40-jarigen. De incidentie bij kinderen kan hoger zijn dan eerder werd erkend. Een derde van alle kinderen die voor osteoïd osteoom werden behandeld, ontwikkelde MP. Er is nog geen consensus of er een overheersing van geslacht of ras is. Maar in één studie die 150 gevallen van MP evalueerde, was er een hogere incidentie bij mannen.
Zoals eerder vermeld is een mononeuropathie van de LFCN meestal het gevolg van een beknelling van deze zenuw bij de passage door het liesligament. De beknelling kan een idiopathische of iatrogene oorzaak hebben.

• Idiopathische (of spontane) oorzaken

-Mechanische factoren: zwaarlijvigheid maar ook bij andere aandoeningen die het intra-abdominale volume vergroten, zoals strakke kleding, zwangerschap en ascites, waarbij de zenuw bij het verlaten van het bekken door de uitpuilende buik kan worden geknikt of bekneld kan komen te zitten.
-Metabole factoren: diabetes mellitus, alcoholisme en loodvergiftiging.

• -Iatrogene oorzaken

Iatrogene oorzaken kunnen het gevolg zijn van heupprothese- of wervelkolomchirurgie. Bij rugoperaties kan de heup voorin bekneld raken door de chirurgische apparatuur die tijdens de operatie wordt gebruikt wanneer de patiënt in buikligging ligt. Ook incidenten met apparatuur bij personen die directe laterale en posterieure lumbale wervelkolomchirurgie ondergingen, kunnen MP veroorzaken.

Karakteristieken / Klinische presentatie

Patiënten kunnen symptomen hebben als pijn, branderigheid, gevoelloosheid, spierpijn, kou, bliksempijn of gezoem aan het anterolaterale aspect van het bovenbeen. Zoals eerder vermeld, in “klinisch relevante anatomie”, daar levert het sensorische innervatie aan de huid van de anterolaterale en laterale aspecten van het dijbeen. De patiënt met MP zal zowel oppervlakkige als diepe weefsel symptomen ondervinden in dit deel van het dijbeen.

Een patiënt kan lichte pijn hebben die spontaan verdwijnt of kan ernstiger pijn hebben die de functie beperkt. Patiënten kunnen pijn melden bij lang staan of lopen. De pijn kan verminderen in zittende positie, omdat bij zitten de spanning in de LCTN of het liesligament afneemt. Deze vermindering van spanning kan resulteren in vermindering van de klachten. Elke patiënt zal zijn eigen specifieke klinische presentatie en verdeling van de symptomen hebben.
Zoals eerder vermeld in “klinisch relevante anatomie”, levert de LFCN sensorische innervatie aan de huid van de anterolaterale en laterale aspecten van het bovenbeen.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose omvat L3 lumbale radiculopathie of een femorale neuropathie, hoewel beide naast de sensorische symptomen ook motorisch verlies veroorzaken. Radiculopathie is een aandoening waarbij een beknelde zenuw in de wervelkolom pijn, gevoelloosheid, tintelingen of een zwakte langs het verloop van de zenuw veroorzaakt. Femorale neuropathie treedt op wanneer u uw been niet meer kunt bewegen of voelen door beschadigde zenuwen. De oorzaak kan een verwonding zijn, langdurige druk op de zenuw of schade door een ziekte.

Diagnostische procedures

De diagnose van MP is meestal klinisch, gebaseerd op de symptomen die bij de samenhangende anamnese en het lichamelijk onderzoek worden gevonden. Naast het onderzoek kan de diagnose worden gebaseerd op ander aanvullend onderzoek zoals een zenuwgeleidingstest van de LFCN.
Het is zeer belangrijk op te merken dat MP soms kan voorkomen in combinatie met bepaalde rode vlaggen. Deze rode vlaggen kunnen de aanwezigheid van een tumor of een hernia in het beschreven gebied zijn. MRI- of echografisch onderzoek wordt verricht bij verdenking op bekkentumoren, waaronder retroperitoneale tumoren. Daarom moeten deze tijdens het onderzoek worden herkend en op de juiste wijze worden behandeld.

Uitkomstmaten

Om de algehele gezondheid te kwantificeren
– SF-12
– Neuropathische pijnscoreOm het activiteitenniveau te kwantificeren
– UCLA-activiteitenschaal

Om de pijn te kwantificeren, stijfheid en fysieke functie
– WOMAC

Onderzoek

• Samenhangend voorgeschiedenisonderzoek

MP wordt gekenmerkt door de aanwezigheid en voorgeschiedenis van verschillende symptomen die worden genoemd in “Kenmerken & Klinische presentatie”.

• Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek is palpatie op het laterale deel van de liesband – op de plaats waar de zenuw de liesband kruist – meestal pijnlijk. Sommige patiënten presenteren zich ook met haaruitval in de gebieden van de LFCN omdat ze voortdurend over dit gebied wrijven.

• Aanvullend onderzoek

Om rode vlaggen uit te sluiten, wordt een radiografie van het bekken gebruikt om bottumoren uit te sluiten. Bloedonderzoek en schildklierfunctietesten worden gebruikt wanneer een metabole oorzaak wordt verwacht.

Medische behandeling

Het doel van de behandeling van MP is gericht op het verlichten van de compressie van de LFCN. De eerste stap zou een conservatieve behandeling zijn. Als dit niet helpt, is de volgende stap een medische behandeling. Een chirurgische behandeling is geïndiceerd wanneer al het bovenstaande de symptomen niet vermindert.

• Conservatief beheer

Met het conservatieve beheer worden de oorzakelijke factoren geïdentificeerd. We proberen deze factoren te beïnvloeden met een conservatieve aanpak. Deze conservatieve behandeling houdt o.a. in gewichtsverlies, voorlichting en advisering van de patiënt (stimuleren van het dragen van losse kleding en geen strakke riemen). Pijn kan verminderd worden door cold packs aan te brengen op de pijnlijke plaats. (Bewijsniveau 2c)

• Medische behandeling

Nerve block: een plaatselijke infiltratie van de LFCN. Deze injectie met corticosteroïden en een analgeticum, of vaker, corticosteroïden en een lokaal anestheticum zal bij de meeste MP-patiënten de pijn verminderen en de mobiliteit verbeteren. (niveau van bewijs 2c)
Anti-inflammatoire medicatie en pijnmedicatie om (ontstekings)pijn te verminderen. (niveau bewijs 2b)
Bij patiënten met MP die hardnekkig waren voor conservatieve behandeling en geen andere oorzaak hadden, overwogen we gepulste radiofrequentie (PRF) neuromodulatie van de LFCN. (niveau van bewijs 4) PRF is een behandelmethode die pijn vermindert door radiogolven
op te wekken die warmte produceren. Deze radiogolven worden via naalden in de huid, boven de wervelkolom, aangebracht. Het gebruik van beeldvormende scans kan helpen bij het bepalen waar de naalden moeten worden ingebracht.

• Chirurgie

Chirurgie mag alleen worden toegepast als alle niet-operatieve therapieën hebben gefaald. (niveau van bewijs 4) Conservatieve behandeling van MP is effectief bij meer dan 90% van de patiënten, maar patiënten met ernstige en aanhoudende pijn ondanks adequate conservatieve behandeling moeten een chirurgische behandeling overwegen. (niveau van bewijs 4)
Twee chirurgische technieken zijn ontwikkeld om MP te genezen. (niveau van bewijs 4)
– Decompressie (ook bekend als neurolyse): een procedure waarbij de zenuw wordt losgemaakt van het omringende weefsel.
– Neurectomie: een klein segment van de zenuw wordt weggesneden bij de doorgang door het liesligament. (niveau van bewijs 4)

Neurectomie doet de positieve symptomen verdwijnen, maar laat een gevoelloos plekje achter in het anterolaterale bovenbeen, dat meestal in de loop van de tijd kleiner wordt en vaak wordt gereserveerd voor patiënten met MP van lange duur, vooral voor degenen bij wie vroegtijdige decompressie is mislukt. (niveau van bewijs 4)
Succesvolle pijnverlichting is significant hoger met neurectomie dan met neurolyse. (niveau van bewijs 4)

Physical Therapy Management

• Kinesio-Taping

Kleinschalige pilotstudies beweren dat Kinesio-Taping deel moet uitmaken van de therapie bij patiënten met MP. Kinesio-Taping zou de door een patiënt ervaren symptomen verminderen. De exacte fysiologische mechanismen zijn nog onbekend. Er wordt verondersteld dat deze methode de lymfatische en vasculaire doorstroming helpt verhogen, pijn vermindert, de normale spierfunctie verbetert, de proprioceptie verhoogt, en mogelijke articulaire malaligniteiten helpt corrigeren. Ondanks de veronderstelde voordelen is het huidige bewijsmateriaal voor MP ontoereikend. Toekomstige gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken zijn nodig. (niveau van bewijs 5)

• Acupunctuur

De voordelen van acupunctuur als interventie (bijv. needling en cupping) voor MP zijn aangetoond in klinische trials. De beschikbare literatuur suggereert dat acupunctuur effectief kan zijn bij de behandeling van MP. De exacte fysiologische mechanismen worden echter nog onderzocht. Verder onderzoek is nodig. (niveau van bewijs 5)

• Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie

Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS of TNS) is effectief bij de behandeling van pijnlijke perifere neuropathie zoals MP. (Bewijsniveau 1a) Er wordt gesuggereerd dat TENS centrale mechanismen activeert om analgesie te verschaffen. Laagfrequente TENS activeert μ-opioid receptoren in ruggenmerg en hersenstam terwijl hoogfrequente TENS zijn effect via δ-opioid receptoren bewerkstelligt. (niveau van bewijs 1a)

• Neurostimulatietechnieken

Neurostimulatietechnieken waaronder transcraniële magnetische stimulatie (TMS) en corticale elektrische stimulatie (CES), ruggenmergstimulatie (SCS) en diepe hersenstimulatie (DBS) zijn ook doeltreffend bevonden bij de behandeling van neuropathische pijn als MP. (niveau van bewijs 1a)

• Lichaamsbeweging

Uitoefening van slechts 30 minuten per dag op ten minste drie of vier dagen per week zal u helpen bij de behandeling van chronische pijn doordat het: (niveau van bewijs 5)

-Spierkracht
Uithoudingsvermogen
Stabiliteit in de gewrichten
Flexibiliteit in de spieren en gewrichten

Mogelijke voorbeelden van oefentraining zijn:
1. Aerobic Exercise (niveau van bewijs 5)
-Duur een stevige wandeling (buiten of binnen op een loopband)
Doe een low-impact aerobicsles
-Zwem of doe aerobic-oefeningen in het water
Stationaire fiets binnenshuis
2. Flexibiliteitsoefeningen (Stretching) (niveau van bewijs 5) Dit omvat oefenen tegen toenemende weerstand, gebruik van gewichten, en isometrische oefeningen. Zenuwstrekkingen kunnen de spanning in de zenuwen verminderen en ook helpen de pijn te verlichten die gepaard gaat met gespannen zenuwen. (Niveau van bewijs 5)

3. Krachttrainingsoefeningen (Niveau van bewijs 5)
Spiertrainingsprogramma’s (met behulp van een lineair drukweerstandsapparaat) kunnen de inspiratoire spierkracht verbeteren en de autonome functie moduleren bij patiënten met DAN (diabetische autonome neuropathie). (Level of evidence 1B)

4. Balansoefeningen (Level of evidence 5)
Programma’s die multisensorische balanstraining bevatten, hebben de potentie om adaptieve reacties in het neuromusculaire systeem te induceren die de houdingscontrole, het evenwicht en het functionele vermogen van vrouwen verbeteren. De training met behulp van BOSU kan de statische balans en het functionele vermogen bij vrouwen helpen verbeteren. (Level of Evidence 2B)

• Low level laser therapy (LLLT)

Volgens het beschikbare onderzoek heeft LLLT positieve effecten op de beheersing van analgesie bij neuropathische pijn, maar verdere studies met een hoge wetenschappelijke nauwkeurigheid zijn nodig om behandelingsprotocollen te definiëren die de werking van LLLT bij neuropathische pijn optimaliseren. (niveau van bewijs 4)

• Gewichtsverlies bij patiënten met overgewicht

Fysiotherapeuten streven naar succesvolle gewichtsbeheersing en een betere algemene gezondheid door het niveau van lichamelijke activiteit van patiënten op de juiste wijze te verhogen. De fysiotherapeuten voeren een beoordeling uit om het huidige activiteitenniveau van de patiënt vast te stellen en eventuele belemmeringen die de patiënt ondervindt om meer te gaan bewegen. De fysiotherapeuten bieden vervolgens een behandelplan aan gericht op het aanpakken van deze barrières en het bevorderen van de optimale activiteit voor de patiënt. (niveau van bewijs 5)

• Manuele therapie

Er zijn enkele casestudies over MP met behulp van manuele therapie. De in deze studies gebruikte technieken zijn: Active_Release_Techniques (ART), mobilisatie/manipulatie voor het bekken, myofasciale therapie voor de rectus femoris en illiopsoas, transversale frictiemassage van het liesligament, rekoefeningen voor de heup- en bekkenmusculatuur en bekkenstabilisatie/abdominale core-oefeningen. Volgens de beschikbare gegevens kunnen deze interventies doeltreffend en veilig zijn bij het verlichten van de symptomen van MP. Verder onderzoek van hoge kwaliteit is nodig om deze therapie-opties te beoordelen. Er is een studie van Terret die een geval aanhaalt waarbij chiropractische manuele behandeling van de heup en het bekken resulteerde in MP. (niveau van bewijs 4)

Key Research

Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB (2010) Effect van transcutane elektrische zenuwstimulatie op symptomatische diabetische perifere neuropathie: een metaanalyse van gerandomiseerde gecontroleerde trials. Diabetes Res Clin Pract 89: 10- 15

Clinical Bottom Line

MP is ook bekend onder de naam Bernhardt-Roth of LFCN neuralgie. Het wordt veroorzaakt door een beschadiging van de nervus cutaneus femoris lateralis. De diagnose wordt gesteld op grond van een samenhangende anamnese en lichamelijk onderzoek. MP wordt hoofdzakelijk behandeld door fysiotherapeuten met TENS. Alle andere behandelingstechnieken zoals KT, Acupunctuur, LLT en Manuele therapie hebben geen sterk wetenschappelijk bewijs en moeten verder onderzocht worden. Naast het gebruik van TENS kunnen fysiotherapeuten de oorzaken van MP ook behandelen door het activiteitenniveau van patiënten met obesitas te verhogen.

Referenties worden hier automatisch toegevoegd, zie handleiding referenties toevoegen.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. “Treatment for meralgia paraesthetica.” Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004159. doi: 10.1002/14651858.CD004159.pub2.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Anloague PA, Huijbregts P. Anatomische variaties van de lumbale plexus: een beschrijvende anatomische studie met voorgestelde klinische implicaties. J Man Manip Ther. 2009;17:107-114. doi: 10.1179/106698109791352201
3. Goldberg V, Jacobs B. Osteoid osteoma van de heup bij kinderen. Clin Orthop. 1975;106:41-7.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pijngeneeskunde. 2007; 8(8): 669-677. (niveau van bewijs 4)
5. 5.0 5.1 http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/ehost/pdfviewer/pdfvie wer?sid=9073c4b6-c3fd-4df5-877a- 2839b981c0d0%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4104
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Harney, Donal, en Jacob Patijn. “Meralgia paresthetica: diagnose en beheersstrategieën.” Pain Medicine 8.8 (2007): 669-677
7. 7.0 7.1 7.2 Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. MERALGIA PARESTHETICA: A REVIEWfckLROFTHELITERATURE.InternationalJournalofSportsPhysicalTherapy. 2013;8(6):883-893. (niveau van bewijs 4)
8. 8.0 8.1 Tharion, George, and Suranjan Bhattacharji. “Maligne secundaire afzetting in de bekkenkam gemaskeerd als meralgia paresthetica.” Archives of physical medicine and rehabilitation 78.9 (1997): 1010-1011
9. 9.0 9.1 9.2 Jason C. Eck, D. M. (n.d.). Radiculopathie. Op 11 05 2016 ontleend aan medicinenet.com: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm
10. 10.0 10.1 Delgado, A. (2015, oktober 2). Femorale Neuropathie. Retrieved 11 05, 2016, fromHealthline:http://www.healthline.com/health/femoral-nerve- disfunction#Overview1
11. 11.0 11.1 11.2 de Ruiter, Godard CW, and Alfred Kloet. “Comparison of effectiveness offckLR fckLRdifferent surgical treatments for meralgia paresthetica: Resultaten van een prospectieve observationele studie en protocol voor een gerandomiseerde gecontroleerde trial.” Klinische neurologie en neurochirurgie 134 (2015): 7-11.