Links ventrikel uitstroomtraject obstructie bij echocardiografie (differentieel)

Links ventrikel uitstroomtraject (LVOT) obstructie beschrijft een toestand waarbij de uitstroom van bloed uit de linker ventrikel naar de systemische circulatie wordt belemmerd wanneer het de anatomische LVOT naar de aortaboog doorkruist. Echocardiografie, in het bijzonder met behulp van spectrale Doppler, kan worden gebruikt om de etiologie en geassocieerde afwijkingen vast te stellen en het effect van de noodzakelijkerwijs verhoogde afterload op de linker hartkamer te beoordelen 2.

De differentiële diagnose kan worden beperkt op basis van de demografische gegevens van de patiënt en wordt gewoonlijk onderverdeeld op basis van de betrokken anatomische structuur, alsook de reactie van de geassocieerde gradiënt op het plaatselijke hemodynamische milieu.

Pathologie

Structurele en functionele asymmetrie van de LVOT vormt het structurele substraat voor LVOT-obstructie. De voorste flap van de mitralisklep en het interventriculaire septum begrenzen het anatomische uitstroomkanaal van de linkerventrikel, waardoor een slagvolume wordt uitgestoten met overwegend laminaire stroming. Indien het uitstroomkanaal vernauwd is ten opzichte van de stroom die het ontvangt, moet de snelheid van de vloeistof toenemen en moet de druk afnemen. Dit laatste kan resulteren in zuiging van het voorste blad van de mitralisklep in het uitstroomkanaal, waardoor de stroming wordt belemmerd, en het eerste kan resulteren in turbulente stroming, waardoor zowel de voorwaartse stroming afneemt als de hoeveelheid benodigde energie om de stroming in stand te houden toeneemt.3.

De structuur van het linker ventrikel uitstroomkanaal mag dus niet geïsoleerd worden beschouwd, waarbij de opname van de hemodynamische context van essentieel belang is bij het bepalen van zowel de oorzaak als de betekenis van LVOT obstructie. Voorbeelden van variabelen die de hemodynamica beïnvloeden, en daardoor van invloed kunnen zijn op de aanwezigheid of de mate van obstructie zijn:

• toediening van vloeistoffen
  • verhoogde preload
• toediening vanvasopressoren
  • verhoogde afterload
• Valsalva manoeuvre
  • verlaagde preload tijdens strain fase
• toediening van een infuus
  • verhoogde contractiliteit
• toediening van een amylnitraat
  • verlaagde nabelasting

Dynamische LVOT-obstructies zullen worden uitgelokt en/of verergerd door verlaagde voorbelasting, verlaagde afterload en verhoogde contractiliteit, en worden verbeterd door een verhoogde preload.

Radiografische kenmerken

Echocardiografie

Anatomische lokalisatie van de obstructie, bij afwezigheid van suggestieve B-mode kenmerken, kan worden gesuggereerd door aliased flow bij gebruik van color-flow Doppler, en nauwkeuriger gelokaliseerd door het bepalen van de stroomsnelheid per locatie met pulsed wave doppler.

De linker ventrikel outflow tract moet worden bekeken als onderdeel van een uitgebreide transthoracale echocardiografie protocol, met daaropvolgende transesofageale echocardiografie als de eerste is ontoereikend. Relevante transthoracale vensters die zijn verkregen en relevante kenmerken die zijn beoordeeld, omvatten;

• parasternaal venster
  • lange as (PLAX)-aanzicht
    • belangrijk voor de herkenning van asymmetrische septale hypertrofie (ASH) en systolische anterieure beweging (SAM) van het voorste blad van de mitralisklep
    • meting van de LVOT-diameter
      • normaal bereik ligt tussen 1.6 tot 2.4 cm
    • het gebruik van M-mode biedt een betere temporele resolutie dan B-mode, en kan worden gebruikt om het verband tussen de excursie van de mitralis- en aortaklepbladeren en de hartcyclus te verduidelijken
  • short-axis view
    • visualisatie van alle drie de aortaklepbladeren om fusie of aanwezigheid van een raphe uit te sluiten
  • apical window
    • vijf-kameraanzicht
      • maakt bijna parallelle doppler-ondervraging van de LVOT mogelijk
      • Doppler met continue golven maakt het mogelijk de pieksnelheid en de gemiddelde snelheid te meten
        • pieksnelheid wordt berekend met behulp van de Bernoulli vergelijking
        • gemiddelde snelheid kan worden verkregen met behulp van de snelheid-tijdintegraal (gemiddelde puntsnelheden gedurende de uitwerpingstijd), waarvoor de spectrale omhullende moet worden getraceerd
      • pulsed wave doppler maakt lokalisatie van snelheden mogelijk
        • het monstervolume moet net proximaal van de aortaklep worden geplaatst,

Een differentiële diagnose kan dan worden gesteld door de plaats van de obstructie en de betrokken structuren te noteren, evenals de fysiologische context waarin de obstructie optreedt;

• subvalvulaire obstructie
  • vaste obstructie
    • subaortische stenose
      • transesofageale echocardiografie is superieur voor de afbakening van een subaortisch membraan
      • alleen geclassificeerd als gespierd, vezelig, of gemengd
      • het best te zien in het apicale drie- of vijf-kamer-aanzicht, als ofwel een circumferentiële echogene ring of discrete protuberantie
      • continue-golf Doppler-envelop zal een vroege of mid-systolische piek laten zien die niet verandert met dynamische manoeuvres, in overeenstemming met vaste obstructieve fysiologie 5
  • dynamische obstructie
    • hypertrofische obstructieve cardiomyopathie
      • obstructie is in de anatomische linker ventrikel outflow
      • hypertrofie van het basale septum kan het kanaal structureel vernauwen
      • het voorste blad van de mitralisklep kan systolische anterieure beweging (SAM) vertonen
        • de mate van obstructie neemt toe gedurende systole, de doppleromhullende is dus laat-prekend
          • de brede basis van de omhullende maakt een onderscheid mogelijk met intracavitaire gradiënten, die smal en laat-prekend zijn
        • eccentrisch, posterieure mitralisklepregurgitatie jet gewone
      • hyperdynamische toestanden
        • acuut myocardinfarct 2
          • geassocieerd met asymmetrische septale hypertrofie en lage intraventriculaire volumes
          • hyperdynamische basale anteroseptale en inferolaterale myocardiale segmenten
          • geassocieerde regionale wandbewegingsafwijkingen in een typische vasculaire distributie
        • septische shock 3
        • catecholaminerge overmaat 1
        • hypovolemie
      • takotsubo cardiomyopathie
        • apicale dyskinesie met hyperdynamische basale segmenten
• valvulaire obstructie
  • aortaklepstenose
    • degeneratieve/calcificerende
      • leaflets diffuus verkalkt met betrokkenheid van aortawortel
    • bicuspide aortaklep
      • eccentric coaptation of valve leaflets
      • ellipsoidal aortic valve orifice
      • diastolic leaflet doming
      • associated aortic regurgitation jet directed posteriorly
    • reumatic
      • triangular aortic valve orifice
      • leaflet thaflet thickening, die bij voorkeur de cusp randen treft
      • beperkte excursie van de leaflet
      • mitralisklep vaak aangetast
  • supravalvulaire obstructie
    • supravalvulaire aortastenose
      • segmentale
        • typisch verschijnt als een echogene ring bij de sinotubulaire junctie die een “zandloper”-uiterlijk geeft aan de dalende aorta

      diffuse

      • vernauwing van de klimmende aorta vanaf de sinotubulaire junctie